Тақырып: Жүрек ырғағының. бұзылыстары Қ.А.Ясауи атындағы Халықаралық қазақ-түрік университеті Медицина факультеті Қабылдаған: Ермаханова Ж Орындаған: Ондосинов Е. Октяброва Дурдана Нұрғазы Айдана Тобы: ЖМ-114
Аритмия Бұл жүрек соғуының реттілігінің, жүректің жиырылу күшінің, жүрекше мен қарынша қозуы мен жиырылу үрдістерінің бұзылуы. Бұл жүрек соғуының реттілігінің, жүректің жиырылу күшінің, жүрекше мен қарынша қозуы мен жиырылу үрдістерінің бұзылуы.
Жүректің қалыпты ырғағығының бұзылуын жүрек аритмия лары деп айтады. Көптеген жүрек-қан тамырларының аурулары жүректің қалыпты ырғағының бұзылыстарымен қабаттасады. Әсіресе бұл бұзылыстар коронарлық қанайналым жеткіліксіздігінде, миокардтың инфарктында жиі кездеседі. Жүрек аритмия лары адамның кеннеттен өлуінің себептері болуы мүмкін. Жүректің автоматизмдік, қозғыштық, өткізгіштік және жиырылғыштық қасиеттері бар. Жүректің автоматизмдік, қозғыштық, өткізгіштік және жиырылғыштық қасиеттері бар. Жүрек аритмия лары жүректің автоматизмдік, қозғыштық және өткізгіштік қасиеттерінің бұзылыстарынан демиды.
Этиологиясы Этиологиясы Аритмияның дамуына әкеліп соғатын факторлар: Аритмияның дамуына әкеліп соғатын факторлар: стресс, симпатико-адреналовый жүйенің шок тенты с белсенуі (қан құрамында норадреналин деңгейі жоғарлап, аритмогенді әсер тудыруы); стресс, симпатико-адреналовый жүйенің шок тенты с белсенуі (қан құрамында норадреналин деңгейі жоғарлап, аритмогенді әсер тудыруы); ЖИА (инфарктқа ұшыраған миокардта қозу үрдістерінің бұзылыстары); ЖИА (инфарктқа ұшыраған миокардта қозу үрдістерінің бұзылыстары); токсикалық факторлар (алкоголь, кокаин) немесе кейбір дәрілік заттардың жағымсыз әсерлері (дигоксин); токсикалық факторлар (алкоголь, кокаин) немесе кейбір дәрілік заттардың жағымсыз әсерлері (дигоксин); туа біткен даму аномалия лары (қосымша өткізгіш жолдар); туа біткен даму аномалия лары (қосымша өткізгіш жолдар); қан құрамындағы электролитттер тепе-теңдігінің бұзылыстары (гипокалиемия); қан құрамындағы электролитттер тепе-теңдігінің бұзылыстары (гипокалиемия); қабыну аурулары (миокардит, перикардит) және жүрек ісіктері; қабыну аурулары (миокардит, перикардит) және жүрек ісіктері;
Патогенезі Жүйкелік гуморальдық реттеу мен зат алмасу бұзылысы нәтижесінде кардиомиоциттерде электролиттердің алмасуы бұзылады. Кардиомиоциттерде май қышқылдарының асқын тотығуы, фосфолипазаның артық әсерленуі үлкен бүліністерге әкеледі. Сарколемма, митохондрий мембрана бұзылыстарынан демиды. Нәтижесінде диастолалық деполяризация өзгеріп, тездетіліп, әрекеттік потенциалдың азаюы болады. Содан жүрек аритмиясы демиды. Жүйкелік гуморальдық реттеу мен зат алмасу бұзылысы нәтижесінде кардиомиоциттерде электролиттердің алмасуы бұзылады. Кардиомиоциттерде май қышқылдарының асқын тотығуы, фосфолипазаның артық әсерленуі үлкен бүліністерге әкеледі. Сарколемма, митохондрий мембрана бұзылыстарынан демиды. Нәтижесінде диастолалық деполяризация өзгеріп, тездетіліп, әрекеттік потенциалдың азаюы болады. Содан жүрек аритмиясы демиды.
Аритмияның негізгі даму механизмі: жүрек ырғағын жүргізуші жасушалар автоматизмінің өзгерісі диастола кезінде (4-ші фаза) потенциал өзгерістері салдарынан жүрек ырғағын жүргізуші жасушалар автоматизмінің өзгерісі диастола кезінде (4-ші фаза) потенциал өзгерістері салдарынан қозу толқынының қайту механизмі бойынша өткізгіштіктің өзгерістері (rе-еntrу). Бұл механизм жүрекшелер дірілі, экстрасистолия, пароксизмальды тахикардия негізінде жатыр; қозу толқынының қайту механизмі бойынша өткізгіштіктің өзгерістері (rе-еntrу). Бұл механизм жүрекшелер дірілі, экстрасистолия, пароксизмальды тахикардия негізінде жатыр; триггерлі ырғақтың дамуы (мембраналық потенциалдағы осциляциялармен туындатылған); триггерлі ырғақтың дамуы (мембраналық потенциалдағы осциляциялармен туындатылған); Өткізгіштіктің толық немесе жартылай блокадасы. Өткізгіштіктің толық немесе жартылай блокадасы.
Жүрек аритмия ларының дамуында жүрек жасушаларында электролиттердің алмасуы бұзылыстарына әкелетін нервтік- гуморалдық реттеудің және зат алмасудың өзгерістері маңызды. Эмоциялық стресстік жағдайларда аритмиялар дамитыны белгілі. Жүрек аритмия ларының дамуында жүрек жасушаларында электролиттердің алмасуы бұзылыстарына әкелетін нервтік- гуморалдық реттеудің және зат алмасудың өзгерістері маңызды. Эмоциялық стресстік жағдайларда аритмиялар дамитыны белгілі.
Кардиомиоциттердің мембраналарында май қышқылдарының асқын тотығуы, фосфолипаза ферменттерінің артық әсерленуі олардың бүліністеріне әкеліп, жүрек жасушаларында иондық алмасуды бұзады, катехоламиндерге олардың қозымдылығын жоғарылатады, зат алмасу процестерін өзгертеді. Осыдан жасуша ішінен К + -ион дары көптеп сыртына шығады, аденилатциклаза ферменті белсенденіп, жасуша ішінде цАМФ көбейеді, Na +, Са 2 ион дары өзекшелермен жүрек жасушаларының ішіне түседі. Жасушаның сыртына К + - ион дарының шығуы май қышқылдарының гидроасқын тотықтырады. Кардиомиоциттердің мембраналарында май қышқылдарының асқын тотығуы, фосфолипаза ферменттерінің артық әсерленуі олардың бүліністеріне әкеліп, жүрек жасушаларында иондық алмасуды бұзады, катехоламиндерге олардың қозымдылығын жоғарылатады, зат алмасу процестерін өзгертеді. Осыдан жасуша ішінен К + -ион дары көптеп сыртына шығады, аденилатциклаза ферменті белсенденіп, жасуша ішінде цАМФ көбейеді, Na +, Са 2 ион дары өзекшелермен жүрек жасушаларының ішіне түседі. Жасушаның сыртына К + - ион дарының шығуы май қышқылдарының гидроасқын тотықтырады.
Аритмияның жіктелуі. Аритмияның барлығы номотопты және эктопиялық болып екіге бөлінеді. Номотопты аритмия лорда жүрек ырғағы мен темпінің бұзылыстары синоатриалды түйіннің өзінен басталса, эктопиялық аритмия лорда синоатриалды түйіннен тыс, яғни атриовентрикулярный немесе қарыншада туындайды. Аритмияның барлығы номотопты және эктопиялық болып екіге бөлінеді. Номотопты аритмия лорда жүрек ырғағы мен темпінің бұзылыстары синоатриалды түйіннің өзінен басталса, эктопиялық аритмия лорда синоатриалды түйіннен тыс, яғни атриовентрикулярный немесе қарыншада туындайды.
Аритмиялар құрылымы
Номотопты аритмиялар: синуситы тахикардия, синуситы брадикардия, синуситы аритмия, синуситы түйіннің әлсіздік синдромы (СТӘС). Номотопты аритмиялар: синуситы тахикардия, синуситы брадикардия, синуситы аритмия, синуситы түйіннің әлсіздік синдромы (СТӘС). Эктопиялық аритмиялар: Эктопиялық аритмиялар: Баяу: Баяу: баяу жүрекшелік ырғақ немесе атриовентрикулярный түйін ырғағы; баяу жүрекшелік ырғақ немесе атриовентрикулярный түйін ырғағы; баяу идиовентрикулярный ырғақ немесе жекеленген сырғанақты жиырылулар; баяу идиовентрикулярный ырғақ немесе жекеленген сырғанақты жиырылулар; Белсенді: Белсенді: Жылдам эктопиялық ырғақ: жүрекшелік, атриовентрикулярный түйіннің, идиовентрикулярный; Жылдам эктопиялық ырғақ: жүрекшелік, атриовентрикулярный түйіннің, идиовентрикулярный; экстрасистолия (қарыншаүстілік және қарыншалық) және парасистолия; экстрасистолия (қарыншаүстілік және қарыншалық) және парасистолия; қарынша үстілік тахиаритмия: жүрекшелік пароксизмалды тахикардия, атриовентрикулярный пароксизмалды тахикардия, жүрекшелердің жыбыры (фибрилляциясы) және дірілі; қарынша үстілік тахиаритмия: жүрекшелік пароксизмалды тахикардия, атриовентрикулярный пароксизмалды тахикардия, жүрекшелердің жыбыры (фибрилляциясы) және дірілі; қарыншалық тахиаритмиялар: қарыншалық пароксизмалды тахикардия, қарыншалардың жыбыры (фибрилляциясы) және дірілі; қарыншалық тахиаритмиялар: қарыншалық пароксизмалды тахикардия, қарыншалардың жыбыры (фибрилляциясы) және дірілі;
Синустық аритмия Синустық аритмия синуситық-жүрекшелік торопа пайда болатын серпіндердің жиілігі өзгеріп тұруынан жүрек жиырылуының біресе жиілеуі, біресе сиреуі болады. Ол тыныс алумен байланысты өзгереді. Сондықтан, бұл аритмияны тыныстық аритмия деп атайды. Өйткені демді ішке тартқанда жүрек соғуы жиілейді, ал демді сыртқа шығарғанда ол сирейді. Синустық аритмия синуситық-жүрекшелік торопа пайда болатын серпіндердің жиілігі өзгеріп тұруынан жүрек жиырылуының біресе жиілеуі, біресе сиреуі болады. Ол тыныс алумен байланысты өзгереді. Сондықтан, бұл аритмияны тыныстық аритмия деп атайды. Өйткені демді ішке тартқанда жүрек соғуы жиілейді, ал демді сыртқа шығарғанда ол сирейді.
Мұндай аритмия жиі жас балаларда және жасөспірімдерде байқалады. Синустық аритмияның дамуы кезбе нервтің тонусының өзгеріп тұруынан (демді ішке тартқанда төмендеп, сыртқа шығарғанда көтерілуінен)байланысты. Ересек адамдарда мидың сыртқы қыртысының қызметімен кезбе нервтің тонусының өзгерістері теңгеріліп тұрады. Сондықтан бұл аритмия ппересек адамдарда байқалмайды. Ал мидың сыртқы қыртысының қызметі бұзылғанда, наркоз, шок кездерінде синуситық аритмия айқын демиды және ол науқастың жағдайының ауырлауының нышаны болып есептеледі. Мұндай аритмия жиі жас балаларда және жасөспірімдерде байқалады. Синустық аритмияның дамуы кезбе нервтің тонусының өзгеріп тұруынан (демді ішке тартқанда төмендеп, сыртқа шығарғанда көтерілуінен)байланысты. Ересек адамдарда мидың сыртқы қыртысының қызметімен кезбе нервтің тонусының өзгерістері теңгеріліп тұрады. Сондықтан бұл аритмия ппересек адамдарда байқалмайды. Ал мидың сыртқы қыртысының қызметі бұзылғанда, наркоз, шок кездерінде синуситық аритмия айқын демиды және ол науқастың жағдайының ауырлауының нышаны болып есептеледі.
Синустық тахикардия СА түйінінің автоматизмдік қасиетінің жоғарылауынан болады, жүректің соғуы минуты на 100-ден аркады, ырғағы дұрыс. СА түйінінің автоматизмдік қасиетінің жоғарылауынан болады, жүректің соғуы минуты на 100-ден аркады, ырғағы дұрыс.
Синустық брадикардия СА түйінінің автоматизмдік қасиетінің төмендеуінен болады. Жүрек ырғағы минуты на 60-тан кем. СА түйінінің автоматизмдік қасиетінің төмендеуінен болады. Жүрек ырғағы минуты на 60-тан кем.
Синус түйінінің тоқтауы Синус түйінінің импульс түзуге шамасының келмей қалуы. Импульстің болмауынан жүрек соғуы кеннет тоқтайды. Синус түйінінің импульс түзуге шамасының келмей қалуы. Импульстің болмауынан жүрек соғуы кеннет тоқтайды.
Гетеротоптық аритмиялар – синуситық жүрекшелік түйіннің автоматизмдік қасиеті әлсірегенде жүректің өткізгіш жүйесінің төменгі бөліктерінде өз бетінше серпін өндіру қабілеті пайда болады. Қарыншаішілік ырғақ – серпін қарыншааралық перденің жоғарғы бөлігінде, Гис шоғында, оның аяқшаларында пайда болады және ЖЖЖ мин реттен аспайды Атриовентрикулярлық ырғақ – жүрекшелер мен қарыншалар аралық түйінде пайда болатын серпіндердің әсерлерінен демиды. ЖЖЖ мин рет. (биологиялық, химиялық заттардың әсері, гипоксия, некроз) Жүрекшелік сирек ырғақ (невроз, жүрек қақпақша ларының кемістіктері, миокардиопатиялар)
Аритмияның симптомокомплексі ЖСЖ, жүректің жиырылу күшіне, ырғақ бұзылысының ұзақтығына байланысты. Мысалы, ЖСЖ минуты на 40- тан төмен болса АҚ төмендеп, өмірге маңызды мүшелердің қанмен қамтамасыз етілуі нашарлайды: Бастың айналуы, есінен тану, жедел жүрек жеткіліксіздігі, диурездің тоқтауы. Тахиаритмия кезінде ЖСЖ минуты на жылдамдайды (жыбыр аритмиясы және жүрекшелердің дірілі). Егер бұл жағдай ұзаққа созылса (апталар, айлар) созылмалы жүрек жеткіліксіздігі дамуы мүмкін. Жыбыр аритмиясының нормосистолиялық түрі (ЖСЖ минуты на) симптомсыз жүруі мүмкін. ЖСЖ, жүректің жиырылу күшіне, ырғақ бұзылысының ұзақтығына байланысты. Мысалы, ЖСЖ минуты на 40- тан төмен болса АҚ төмендеп, өмірге маңызды мүшелердің қанмен қамтамасыз етілуі нашарлайды: Бастың айналуы, есінен тану, жедел жүрек жеткіліксіздігі, диурездің тоқтауы. Тахиаритмия кезінде ЖСЖ минуты на жылдамдайды (жыбыр аритмиясы және жүрекшелердің дірілі). Егер бұл жағдай ұзаққа созылса (апталар, айлар) созылмалы жүрек жеткіліксіздігі дамуы мүмкін. Жыбыр аритмиясының нормосистолиялық түрі (ЖСЖ минуты на) симптомсыз жүруі мүмкін.
Пароксизмальды қарыншаүстілік тахикардия кеннеттен басталатын жүрек ырғағының бұзылысымен сипатталады, ырғақ дұрыс болуы да не дұрыс болмауы да мүмкін. Мұндай эпизодтар кей жағдайда белгісіз ішкі себептерден өздігінен жоғалса, кей жағдайда емді қажет етеді. Пароксизмальды қарыншаүстілік тахикардия кеннеттен басталатын жүрек ырғағының бұзылысымен сипатталады, ырғақ дұрыс болуы да не дұрыс болмауы да мүмкін. Мұндай эпизодтар кей жағдайда белгісіз ішкі себептерден өздігінен жоғалса, кей жағдайда емді қажет етеді. Экстрасистолия (жүрекшелерде, атриовентрикулярный түйінде, қарыншаларда пайда болған жекеленген немесе қосарланған жиырылулар). Жүрек ырғағының кең тараған бұзылыстарына жатады. Көп жағдайда симптомсыз жүреді. Қарыншалық экстрасистолия ең қауіпті деген ырғақтың бұзылысы – жүрекшелер тахикардиясының дамуына әкеліп соқтырады. Қарыншалық тахикардия қарынша, Пуркинье талшықтары, Гис шоғыры аяқшаларында бастама алатын жиі кездесетін жүрек ырғағының бұзылысы. Қарыншалық тахикардия ауыр қан айналым жеткіліксіздігіне әкеліп соғады. Экстрасистолия (жүрекшелерде, атриовентрикулярный түйінде, қарыншаларда пайда болған жекеленген немесе қосарланған жиырылулар). Жүрек ырғағының кең тараған бұзылыстарына жатады. Көп жағдайда симптомсыз жүреді. Қарыншалық экстрасистолия ең қауіпті деген ырғақтың бұзылысы – жүрекшелер тахикардиясының дамуына әкеліп соқтырады. Қарыншалық тахикардия қарынша, Пуркинье талшықтары, Гис шоғыры аяқшаларында бастама алатын жиі кездесетін жүрек ырғағының бұзылысы. Қарыншалық тахикардия ауыр қан айналым жеткіліксіздігіне әкеліп соғады.
Триггерлік белсенділіктің артуы–жүрек ет жасушаларын- да серпін туындауын оталдыратын не соған бастама беретін күштің артып кетуі. Ол серпін туындататын қосымша ошақтарды эктопиялық ошақтар деп атаймыз. Оларда өз бетінше диастолалық деполяризация дамуы не серпін туындауының артуы шекті қозу потенциалының – 60 мВ-тан азаюынан және жасуша мембраналарында иондық каналдардың қызметтері өзгерістерінен болады. Экстрасистола – эктопиялық ошақта пайда болған серпіндердің әсерлерінен тұтас жүректің не оның жеке бөліктерінің кезектен тыс, мезгілсіз жиырылуы. Экстрасистола – эктопиялық ошақта пайда болған серпіндердің әсерлерінен тұтас жүректің не оның жеке бөліктерінің кезектен тыс, мезгілсіз жиырылуы.
Диагностика әдістері. Аритмиянытексеру әдістерінің ең негізгісі - электрокардиография. Диагностикалық түсініксіз жағдайларда : Аритмиянытексеру әдістерінің ең негізгісі - электрокардиография. Диагностикалық түсініксіз жағдайларда : Холтер бойынша ЭКГмониторлау; Холтер бойынша ЭКГмониторлау; инвазивті электрофизиологиялық зерттеулер (өңеш ішілік және жүрек ішілік). инвазивті электрофизиологиялық зерттеулер (өңеш ішілік және жүрек ішілік).
Толық атриовентрикулярныйқ бөгет – серпін қарыншаға мүлдем өтпейді (Морганьи-Эдемс-Стокс синдромы)
Вольф-Паркинсон-Уайт синдромы (WPW) Жүректің туа біткен аномалиясы. Қарыншалардың уақыттан тыс қозуы, ол қосымша Кент шоғырының болуымен түсіндіріледі. Импульстың осы шоғыр арқылы тез өтуі нәтижесінде P-R (P-Q) интервалы қысқарып, Δ толқын пайда болып, аритмия демиды. Жүректің туа біткен аномалиясы. Қарыншалардың уақыттан тыс қозуы, ол қосымша Кент шоғырының болуымен түсіндіріледі. Импульстың осы шоғыр арқылы тез өтуі нәтижесінде P-R (P-Q) интервалы қысқарып, Δ толқын пайда болып, аритмия демиды.
Синоаурикулярлық және атриовентикулярлық блокаданың емі: 1. Негізгі ауруды емдеу (ревматизмді, миокардитті, ЖИА т.б.) 1. Негізгі ауруды емдеу (ревматизмді, миокардитті, ЖИА т.б.) 2. блокадаға әкелетін дәрмектерді (хинидинді в- адреноблокаторларды, калий дәрмектерін күрт тоқтату) 2. блокадаға әкелетін дәрмектерді (хинидинді в- адреноблокаторларды, калий дәрмектерін күрт тоқтату) 3. блокаданың клиникалық бұзылыстарға әкелмейтін жеңіл түрінде арнайы антиаритмиялық емнің қажеті жоқ. 3. блокаданың клиникалық бұзылыстарға әкелмейтін жеңіл түрінде арнайы антиаритмиялық емнің қажеті жоқ. 4. импульстің өтуін жеңілдететін жүрек соғуын жиілендіретін дәрмектерді қолдану 4. импульстің өтуін жеңілдететін жүрек соғуын жиілендіретін дәрмектерді қолдану 5. калийді шығару осы мақсатта диуретиктерді қолдану 5. калийді шығару осы мақсатта диуретиктерді қолдану 6. гемодинамика бұзылыстарында ауыр брадикардияда, синкопэ жағдайларында науқасты уақытша немесе тұрақты электрокардиостимуляцияға көшіру 6. гемодинамика бұзылыстарында ауыр брадикардияда, синкопэ жағдайларында науқасты уақытша немесе тұрақты электрокардиостимуляцияға көшіру
Жүрекшелерден шыққан жиі және жүйесіз импульстер әсерінен пайда болатын қарыншалардың ретсіз ырғағы. Жүрекшелерден шыққан жиі және жүйесіз импульстер әсерінен пайда болатын қарыншалардың ретсіз ырғағы. Жиілігі жағынан ол аритмиялардың ішіндегі экстрасистолиядан кейін екінші орын алады. Жиілігі жағынан ол аритмиялардың ішіндегі экстрасистолиядан кейін екінші орын алады. Жыбыр аритмиясы
Жүрек жыпылығы – жүрек ет талшықтары бірікпей, олардың жекелеген топтарының жиырылуларын айтады (мин рет) Жүрек жыпылығы – жүрек ет талшықтары бірікпей, олардың жекелеген топтарының жиырылуларын айтады (мин рет)
Жүрек аритмия ларын емдеу негіздері: Жүрек аритмия ларын емдеу негіздері: Жасуша мембраналары арқылы натрий, калийдің артық енуін тежеу (новокаинамид, хинидин) Жасуша мембраналары арқылы натрий, калийдің артық енуін тежеу (новокаинамид, хинидин) Бета адренореццептор тежегіштері (обзидан) Бета адренореццептор тежегіштері (обзидан) Антиоксиданттар, фосфорилаза белсенділігін төмендететін дәрі-дәрмектер Антиоксиданттар, фосфорилаза белсенділігін төмендететін дәрі-дәрмектер Жүрек жыпылығын емдеу үшін жүрек арқылы қуатты электр ағымын өткізу негізінде дефибрилляция әдісі қолданылады. Жүрек жыпылығын емдеу үшін жүрек арқылы қуатты электр ағымын өткізу негізінде дефибрилляция әдісі қолданылады. Кардиостимулятор қою Кардиостимулятор қою Қорытынды
Патофизиология - Ә.Нұрмұхамбетұлы Алматы,2011 Патофизиология - Ә.Нұрмұхамбетұлы Алматы,2011 Medkarta.com Medkarta.com Сумин С.А. Неотложные состояния. Медицинское информационное агентство, с. Сумин С.А. Неотложные состояния. Медицинское информационное агентство, с. Внутренние болезни: в 2 т./под ред. А. И. Мартынова. М.: ГЭОТАР Медиа, Т. 1. с.249 Внутренние болезни: в 2 т./под ред. А. И. Мартынова. М.: ГЭОТАР Медиа, Т. 1. с.249 Gollob MH, et al, 2001, N. Engl. J. Med. 344: Gollob MH, et al, 2001, N. Engl. J. Med. 344: kardiologii/aritmii-serdtsa/6299-uskorennye-ektopicheskie- ritmy kardiologii/aritmii-serdtsa/6299-uskorennye-ektopicheskie- ritmy Патофизиология - Ә.Нұрмұхамбетұлы Алматы,2011 Патофизиология - Ә.Нұрмұхамбетұлы Алматы,2011 Medkarta.com Medkarta.com Сумин С.А. Неотложные состояния. Медицинское информационное агентство, с. Сумин С.А. Неотложные состояния. Медицинское информационное агентство, с. Внутренние болезни: в 2 т./под ред. А. И. Мартынова. М.: ГЭОТАР Медиа, Т. 1. с.249 Внутренние болезни: в 2 т./под ред. А. И. Мартынова. М.: ГЭОТАР Медиа, Т. 1. с.249 Gollob MH, et al, 2001, N. Engl. J. Med. 344: Gollob MH, et al, 2001, N. Engl. J. Med. 344: kardiologii/aritmii-serdtsa/6299-uskorennye-ektopicheskie- ritmy kardiologii/aritmii-serdtsa/6299-uskorennye-ektopicheskie- ritmy