АО «М ЕДИЦИНСКИЙ У НИВЕРСИТЕТ А СТАНА » К АФЕДРА ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ 1 Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) Выполнили: Касымова А. Пиримжарова А. Проверила: Камешова Б.Ж. Астана, 2017 г.

Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) – постинфекционное осложнение тонзиллита и/или фарингита вызываемое бета-гемолитическим стрептококком, проявляющееся в виде системного заболевания соединительной ткани с преимущественным поражением сердечно- сосудистой системы (кардит), суставов (мигрирующий полиартрит), головного мозга (хорея), кожи (кольцевая эритема, ревматоидные узелки). Хроническая ревматическая болезнь сердца – заболевание, характеризующееся поражением клапанов сердца в виде краевого фиброза створок клапанов сердца или порока клапана сердца (недостаточность и стеноз), сформировавшееся после ОРЛ.

Э ТИОЛОГИЯ. Бета – гемолитический стрептококк группы А - поражает носоглотку и ведет в последующем к развитию заболевания: - Ангина, хронический тонзиллит, хронический фарингит - Скарлатина - Генетическая предрасположенность к заболеванию ревматизмом

П РЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ ФАКТОРЫ : неудовлетворительные социально – бытовые условия; несбалансированное питание (дефицит белка, витаминов, микроэлементов в питании, низкокалорийное питание); возраст 7 – 15 лет; женский пол; переохлаждение, переутомление, физическое перенапряжение; стрессы; частые простудные заболевания; пищевая и лекарственная аллергия

В начальных стадиях развития заболевания большая роль принадлежит выраженному кардиотоксическому действию продуктов жизнедеятельности стрептококка на клеточные мембраны, сосудистую проницаемость, что приводит к развитию воспаления. В последующем развивается аутоиммунный процесс (аутоагрессия) из-за общности антигенов стрептококка и миокарда. Появляются анти стрептококковые антитела, перекрестно реагирующие с антигенами сердца. Формируется иммунопатологический процесс, обуславливающий специфическую воспалительную реакцию сердечно – сосудистой системы. Патологические изменения протекают в четыре фазы: 1 фаза – мукоидное набухание; 2 фаза – фибриноидное набухание (фибриноидный некроз); 3 фаза – гранулематоз (появление гранулем Ашофф – Талалаева); 4 фаза – склероз. Весь период развития воспалительного процесса в соединительной ткани занимает до 6 месяцев.

М ОРФОЛОГИЯ Воспалительный процесс при ревматизме характеризуется поражением и дезорганизацией основного вещества соединительной ткани и сосудов микроциркуляторного русла. В большинстве случаев, особенно у впервые заболевших, воспалительная реакция носит неспецифический альтеративно-экссудативный характер и приводит к обратимым изменениям соединительной ткани в форме мукоидного набухания. При более глубоком поражении соединительной ткани воспаление проходит стадии:фибриноидный некроз пролиферативное воспаление гранулемы Ашоффа Талалаева склерозирование Пролиферативный характер воспаления наблюдается главным образом в оболочках сердца в результате чего развиваются порок сердца и миокардиосклероз.

К ЛАССИФИКАЦИЯ. Клинические формы : А. острая ревматическая лихорадка Б.повторная ревматическая лихорадка Клинические проявления А. Основные: кардит, артрит, хорея, кольцевидная эритема, ревматические узелки. Б. Дополнительные: лихорадка, артралгия, абдоминальный синдром, серозиты. Исходы А. Выздоровление. Б. Хроническая ревматическая болезнь сердца без порока сердца; с пороком сердца. Недостаточность кровообращения А. По классификации Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко (стадии 0, I, IIА, IIБ, III). Б. По классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации NYHA (функциональные классы 0, I, II, III, IV).

К ЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. С ИМПТОМЫ ПОЯВЛЯЮТСЯ ЧЕРЕЗ 1 – 2 НЕДЕЛИ ПОСЛЕ ПЕРЕНЕСЕННОЙ ОСТРОЙ СТРЕПТОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ ( АНГИНЫ, ОБОСТРЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ТОНЗИЛЛИТА, НАЗОФАРИНГИТА И ДРУГОЙ РЕСПИРАТОРНОЙ ИНФЕКЦИИ ).

Наличие двух больших критериев или одного большого и двух малых в сочетании с данными, документированной подтверждающими предшествующую инфекцию стрептококками группы А, свидетельствует о высокой вероятности ОРЛ Клиника Полиартрит Кардит Ревматические узелки Кольцевидная эритема Малая хорея

Ревмокардит возникают в течение 23 недель после развития артрита клиника зависит от степени поражения различных оболочек сердца наиболее часто встречается сочетание эндо- и миокардита при первой атаке воспалительные изменения со стороны сердца наблюдаются не более чем у половины больных, причем в 2/3 случаев степень их выраженности бывает умеренной в возрасте старше 18 лет частота ревмокардита неуклонно снижается

Эндокардит. Характеризуется воспалительным поражением главным образом митрального и аортального клапанов (ревматический вальвулит).Поражении митрального клапана: над верхушкой сердца выслушивается выраженный, продолжительный, дующий систолический шум митральной регургитации занимает не менее 2/3 систолы, примыкает к I тону, убывающей формы.проводится в подмышечную ямку и существенно не изменяется при дыхании, перемене положения тела, а после физической нагрузки он даже усиливается стойкий в течение суток Поражение аортального клапана:над аортой выявляется тихий, дующий протодиастолический шум аортальной регургитации может быть непостоянным и лучше выслушивается в третьем межреберье у левого края грудины (точка Боткина Эрба), после глубокого выдоха и при наклоне больного вперед. Чаще всего формируется митральный стеноз или комбинированный митральный порок, реже изолированная митральная недостаточность и пороки аортального клапана.

Миокардит. Очаговый диффузный Клиника: колющие, ноющие или ангинозные боли в области сердца, иррадиирующие в левую руку;перебои в работе сердца, одышка и сердцебиения при физической нагрузке; Объективное обследовании: лабильность пульса и тахикардия, которая непропорциональна лихорадке, сохраняется во время сна и при улучшении общего состояния больного;у некоторых больных может иметь место брадикардия; Перкуссия: в случае выраженного миокардита может определяться расширение границ сердца. Аускультация:над верхушкой сердца выслушиваются ослабление I тона,негромкий и негрубый систолический шум, который занимает половину две трети систолы и иногда примыкает к I тону, отличается от систолического шума при эндокардите изменчивостью от цикла к циклу своей продолжительности; ЭКГ: блокады (АВ блокада I, реже II или III степени, синоатриальная, ножек пучка Гиса);миграция водителя ритма, эктопические предсердные или узловые ритмы;экстрасистолия и нарушения фазы реполяризации в виде уплощения или инверсии зубца Т в сочетании с депрессией сегмента SТ;удлинение интервала PR.

Перикардит. Возникает лишь у отдельных больных ОРЛ, чаще всего у детей и главным образом при повторных атаках ревматизма.сухой (фибринозный) выпотной (серозный) перикардит. Кольцевидная эритема. Нестойкая эритематозная сыпь на бледной коже в виде множественных бледно- розовых замкнутых или полузамкнутых, различного размера колец, каждое из которых достигает нескольких сантиметров в диаметре. Отмечается эфемерность эритемы и тонкость ее рисунка: кольца просвечивают через кожу, ободок их узкий, местами исчезающий, с четко очерченным наружным и более бледным расплывчатым внутренним краями. Элементы не выступают над поверхностью кожи и не сопровождаются зудом. Эритема возникает быстро и носит транзиторный, мигрирующий характер. Расположение: на коже боковых отделов грудной клетки, живота, шеи, внутренней поверхности проксимальных участков конечностей. Бесследно исчезают, не оставляя пигментации. В основе кольцевидной эритемы лежит кожный васкулит либо вазомоторная реакция.

Ревматические узелки. Находятся неглубоко под кожей: округлые, плотные, малоподвижные образования размерами от нескольких миллиметров до 1 см, безболезненные или слегка чувствительные при пальпации. Кожа над ними не изменена, легко смещается. Располагаются группами (по 24 в каждой) на разгибательной поверхности пораженных суставов. Мелкие узелки исчезают через несколько дней, тогда как крупные могут сохраняться до 2 месяцев, однако каких-либо остаточных рубцовых изменений после себя не оставляют.Гистологически сходны с гранулемой Ашоффа-Талалаева.

Малая хорея. -гиперкинезы мышц -нарушение координации движения (ухудшается почерк, больные испытывают затруднения при застегивании пуговиц, завязывании шнурков, удерживании чашки при питье, вилки, ложки, нарушение походки) -слабость и гипотония мышц (псевдопараличи) -рассеянность и эмоциональная лабильность ребенка

Обязательные лабораторно – инструментальные исследования. Лабораторные исследования: Клинический анализ крови: лейкоцитоз, увеличение СОЭ; Биохимический анализ крови: диспротеинемия, увеличение глобулинов крови, повышение содержания сиаловых кислот, трансаминазы, фибриногена, серомукоида, С- реактивного белка, повышение титра антител: антистрептолизина, антистрептогиалуронидазы, антистрептокиназы. Анализ крови бактериологический с целью исключения инфекционного эндокардита.

Инструментальные исследования : ЭКГ: удлинение интервала P-Q, P-R, синусовая аритмия, нарушение внутрижелудочковой проводимости. ФКГ: изменение тонов сердца, появление шумов; Рентгенография грудной клетки: признаки гипертрофии левого желудочка; УЗИ сердца: изменение строения и структуры миокарда, клапанов.

Л ЕЧЕНИЕ Немедикаментозное лечение: постельный режим на 2-3 недели. Медикаментозное лечение: Физиотерапевтическое лечение при ОРЛ противопоказано. Антибактериальная терапия 1. Амоксициллин/клавулановая кислота 625 мг, табл 2. Цефуроксим 250 мг, табл 3. Цификсим 400 мг капсулы 4. Линкомицин 250 мг, табл 5. Азитромицин 500 мг, табл Нестероидные противовоспалительные средства (диклофенак 2,5% 3 мл, диклофенак 50 мг в табл., нимесил 100 мг, пор.) Глюкокортикоиды 1. Преднизолон, 5 мг, таб 2. Преднизолон, 30 мг, амп 3. Метилпреднизолон 4 мг, табл.

ЭТИОТРОПНАЯ (АНТИСТРЕПТОКОККОВАЯ) ТЕРАПИЯ Бензилпенициллинприменяют в течение 10 дней у взрослых и подростков по 500 тыс -1 млн ЕД 4 раза в сутки в/м, у детей по 100 тыс тыс ЕД 4 раза в сутки в/м в течение 10 дней. В дальнейшем переходят на применение пенициллинов пролонгированного действия в режиме вторичной профилактики. При непереносимости пенициллинов применяют макролиды или линкозамиды (см. Профилактика). ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ Глюкокортикоидыприменяют при ОРЛ, протекающей с выраженным кардитом и/или полисерозитами. Преднизолон назначают взрослым и подросткам в дозе 20 мг/сут, детям 0,70,8 мг/кг в 1 прим утром после еды до достижения терапевтического эффекта (в среднем в течение 2 нед). Затем дозу постепенно снижают (на 2,5 мг каждые 5-7 дней) вплоть до полной отмены. Общая длительность курса составляет 1,5-2 мес. НПВП (обычно диклофенак, ацеклофенак) назначают при слабо выраженном вальвулите, ревматическом артрите без вальвулита, минимальной активности процесса.