Южно-Казахстанский Государственный Фармацевтическая Академия Мейірбике ісі кафедрасы анестезиология ж ә не реаниматология курсы Подготовил: Патен С.С Интерн-хирург 604 группы Проверила: Жамбаева Н.Д

Предоперационный период время от поступления больного в лечебное учреждение до начала операции. Продолжительность его бывает различной и зависит от характера заболевания, тяжести состояния больного, срочности операции. Задачи: Установить диагноз; Определить показания, срочность выполнения и характер операции; Подготовить больного к операции; Цель: Свести к минимуму риск предстоящей операции и возможность развития послеоперационных осложнений. Cвести до минимума риск предстоящей операции и возможность развития послеоперационных осложнений.

Подготовка больного к операции. Определить показания и срочность операции, выяснить противопоказания Провести дополнительные клинические, лабораторные и диагностические исследования с целью выяснения состояния жизненно важных органов и систем Определить степень анестезиолого-операционного риска Провести психологическую подготовку больного к операции Осуществить подготовку органов, коррекцию нарушений систем гомеостаза Провести профилактику эндогенной инфекции

Выбрать метод обезболивания, провести премедикацию Осуществить предварительную подготовку операционного поля Транспортировать больного в операционную Уложить больного на операционный стол

Определение срочности операции. Витальными. Абсолютными. Относительными. Определяются показаниями, которые могут быть:

Жизненные (витальные) показания к операции возникают при таких заболеваниях, при которых малейшая отсрочка операции угрожает жизни больного. Такие операции выполняют в экстренном порядке. Продолжающееся кровотечение при разрыве внутреннего органа (печени, селезёнки, почки, маточной трубы при развитии в ней беременности), ранении крупных сосудов, язве желудка и двенадцатиперстной кишки. Острые заболевания органов брюшной полости воспалительного характера - острый аппендицит, ущемлённая грыжа, острая кишечная непроходимость, тромбоэмболия. Эти заболевания чреваты развитием гнойного перитонита или гангрены органа при тромбоэмболии, представляющих опасность для жизни больного.

Гнойно-воспалительные заболевания - абсцесс, флегмона, гнойный мастит, острый остеомиелит и др. В этих случаях отсрочка операции может привести к развитию у больных общей гнойной инфекции - сепсиса.

Абсолютные показания к операции возникают при таких заболеваниях, при которых невыполнение операции, длительная отсрочка могут привести к состоянию, угрожающему жизни больного. Эти операции выполняют в срочном порядке, через несколько дней или недель после поступления больного в хирургическое отделение. Злокачественные новообразования Стеноз привратника Механическая желтуха хронический абсцесс лёгкого и др

Относительные показания к операции могут быть при заболеваниях, не представляющих угрозы для жизни больного (грыже, варикозном расширении поверхностных вен нижних конечностей, доброкачественных опухолях). Эти операции выполняются в плановом порядке.

Противопоказания. Сердечная, дыхательная и сосудистая недостаточность (шок); Инфаркт миокарда; Инсульт; Печёночно-почечная недостаточность; Тромбоэмболическая болезнь; Тяжёлые нарушения обмена веществ (декомпенсация сахарного диабета, прекоматозное состояние, кома); Тяжёлая анемия; Выраженная кахексия;

Оценка операционно- анестезиологического риска. Обычно применяют балльную оценку операционно-анестезиологического риска, которая проводится с учётом трёх факторов: общего состояния больного объёма и характера операции вида анестезии

Необходимые обследования. Клинический анализ крови Биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, трансаминазы, креатинин, сахар) Время свёртывания крови Группа крови и резус-фактор Общий анализ мочи Флюорография грудной клетки Заключение стоматолога о санации ротовой полости ЭКГ Осмотр терапевта Для женщин – осмотр гинеколога

Подготовка к операции. Подготовка к операции начинается до поступления больного в хирургическое отделение. Психологическая подготовка Предоперационная подготовка Специальная предоперационная подготовка

Психологическая подготовка. Направлена на успокоение больного, вселение в него уверенности в благоприятном исходе операции. Больному разъясняют неизбежность операции и необходимость её экстренного выполнения, делая это в мягкой форме, спокойным голосом, чтобы внушить больному доверие к врачу. Особенно важно убедить больного, если он отказывается от операции, недооценивая тяжесть своего состояния.

Предоперационная подготовка. Предоперационная подготовка должна быть краткосрочной,быстро эффективной и в экстренных ситуациях в первую очередь направленной на уменьшение степени гиповолемии и дегидратации тканей. Даже при безукоризненно выполненной операции, если не учтены нарушения функций органов и систем организма, не проведена их коррекция до, во время и после вмешательства, успех в лечении сомнителен и исход операции может быть неблагоприятным.

При гиповолемии, нарушениях водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния. Немедленная инфузионная терапия. Переливание: Декстрана [ср. мол. масса ]; Альбумина; Протеина; Раствора гидрокарбоната натрия при ацидозе; Для уменьшения метаболического ацидоза вводят концентрированный раствор декстрозы с инсулином. Одновременно применяют сердечно-сосудистые средства.

При острой кровопотере и остановленном кровотечении. Переливания крови; Декстрана [ср. мол. масса ]; Альбумина; Плазмы; При продолжающемся кровотечении начинают трансфузию в несколько вен и больного сразу же доставляют в операционную, где выполняют операцию с целью остановки кровотечения под прикрытием трансфузионной терапии.

Поступление больного в состоянии шока. Противошоковая терапия; Направленная на ликвидацию шокогенного фактора. Восстановление ОЦК и тонуса сосудов; С помощью трансфузионной терапии и сосудосуживающих средств.

Комплексная подготовка органов и систем гомеостаза. Улучшение сосудистой деятельности, коррекция нарушений микроциркуляции с помощью сердечно-сосудистых средств, препаратов, улучшающих микроциркуляцию (декстран [ср. мол. масса ]); Борьба с дыхательной недостаточностью (оксигенотерапия, нормализация кровообращения, в крайних случаях - управляемая вентиляция лёгких); Дезинтоксикационную терапия; Коррекцию нарушений в системе гемостаза;

Специальная предоперационная подготовка Проводится в соответствии с заболеванием и определяется локализацией процесса и состоянием больного. Операция на толстой кишке. Бесшлаковая диета; Приём слабительных; Очистительные клизмы; Антибиотики широкого спектра действия; Гнойные заболевания легких. Ингаляции антибиотиков, антисептиков для борьбы с микрофлорой; Протеолитические ферменты, муколитические средства для разжижения и лучшего удаления гнойной мокроты;

Варианты подготовки органов и систем больного к операции. Промывание желудка; Катетеризация мочевого пузыря; Постановка очистительной клизмы; Сифонная клизма;

Промывание желудка. Необходимы: Желудочный зонд; Воронка; Таз; Резиновый фартук; Перчатки; Кружка; Кувшин с кипячёной водой;

Катетеризация мочевого пузыря. Перед операцией производится с целью его опорожнения, при задержке мочи - для исследования мочевого пузыря, если есть подозрение на травму почки или мочевых путей. Необходимы: Стерильный резиновый катетер; Два стерильных пинцета; Стерильное вазелиновое масло; Ватные шарики; Раствор нитрофурана 1:5000 или 2% раствор борной кислоты;

Постановка очистительной клизмы. Необходимы: Кружка Эсмарха с резиновой трубкой, краном или зажимом и стеклянным или пластмассовым наконечником; Перед экстренными операциями ставить очистительную клизму не нужно!

Сифонная клизма. Применяют в случаях, когда очистить кишечник от каловых масс обычной клизмой не удаётся (кишечная непроходимость, каловый завал). Для сифона используют резиновую трубку или зонд, которые надевают на большую стеклянную воронку.

Особенности подготовки операционного поля при наличии раны. Повязку снимают, рану накрывают стерильной салфеткой, а кожу вокруг протирают диэтиловым эфиром и сбривают волосы сухим способом. Протирание кожи, сбривание волос - должны проводиться в направлении от раны, чтобы уменьшить степень её загрязнения. После сбривания волос салфетку снимают, кожу вокруг раны смазывают 5% спиртовым раствором йода и рану накрывают стерильной салфеткой. В операционной рану вновь обрабатывают спиртовым раствором йода и изолируют стерильным операционным бельём.

Доставка больного в операционную. Больного доставляют в операционную на каталке. В экстренных случаях продолжают вливание тех или иных лекарственных растворов, одновременно с помощью интубационной трубки (если была интубация трахеи) проводят ИВЛ.

Профилактика послеоперационных инфекционных осложнений. Профилактика послеоперационных воспалительных осложнений заключается в санации очагов инфекции, щадящей технике оперативного вмешательства, создании адекватной концентрации антибактериальных препаратов в крови и лимфе, а также воздействии на воспалительный процесс в зоне оперативного вмешательства с целью предупреждения перехода асептического воспаления в септическое.

Особенности подготовки больного к экстренной операции. При подготовке к экстренной операции обычно ограничиваются только бритьём волосяного покрова в зоне операции. При необходимости (обильное загрязнение, наличие сгустков крови) можно выполнить частичную санитарную обработку.

Виды операций. «Чистые»; «Условно чистые»; «Загрязнённые» (контаминированные) операции; «Грязные» операции; Виды различаются по степени риска возникновения послеоперационных воспалительных осложнений.

«Чистые» операции. Риск: < 5 % Признаки воспаления отсутствуют. Нетравматические плановые операции, которые не затрагивают ротоглотку, дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт или мочеполовую систему, а также ортопедические и такие операции, как мастэктомия, струмэктомия, грыжесечение, флебэктомия, протезирование суставов, артропластика.

«Условно чистые» операции. Риск: ~10% Включают в себя «чистые» операции с риском инфекционных осложнений, а также плановые операции на: -ротоглотке -пищеварительном тракте -женских половых органах -урологические и пульмонологические -повторное вмешательство через «чистую» рану в течение 7 дней -экстренные и неотложные операции -операции при закрытых травмах

«Загрязнённые» (контаминированные) операции. Риск: 20% Операционные раны имеют признаки негнойного воспаления. Вмешательства на мочеполовой системе или жёлчных путях при наличии инфицированной мочи или жёлчи соответственно; Наличие гранулирующих ран перед наложением вторичных швов; Операции при открытых травматических повреждениях, проникающих ранениях, обработанных в течение суток;

«Грязные» операции. Риск: 30-40% Оперативные вмешательства на заведомо инфицированных органах и тканях при наличии сопутствующей или предшествующей инфекции, при перфорации желудка, кишечника, операции в области ротоглотки, при гнойных заболеваниях желчевыводящих или дыхательных путей, вмешательства при проникающих ранениях и травматических ранах в случае отсроченной и поздней хирургической обработки.

На догоспитальном этапе: основная задача – диагносцирование перфорации_экстренная госпитализация.

Анестезиологическое пособие Операция выполняется только под общим обезболиванием (под эндотрахеальным наркозом) !!! В исключительных случаях – возможно выполнение операции под местной анестезией !!!

Дифференциальная хирургическая тактика Консервативная терапия по M. Taylor: 1. положение Фовлера 2. постоянная аспирация желудочного содержимого 3. дезинтоксикационная терапия 4. антибактериальная терапия 5. холод на живот. Оперативное лечение: 1. паллиативные операции 2. радикальные операции

Факторы риска развития инфекции после хирургического вмешательства связаны с состоянием самого пациента. Меры воздействия на очаг оперативного вмешательства, направленные на предупреждение инфекционных осложнений. Неспецифические Специфические

Неcпецифические меры. нормализация гомеостаза и обмена веществ; восполнение кровопотери; противошоковые мероприятия; нормализация белкового, электролитного баланса; совершенствование техники операции, бережное обращение с тканями; тщательный гемостаз, сокращение времени операции;

Специфические меры. Применение средств и методов воздействия на микробную флору, и прежде всего - назначение антибиотиков.

Формы воздействия на возбудителя. санация очагов инфекции; применение антибактериальных средств на путях передачи инфекции (внутривенное, внутримышечное, эндолимфатическое введение антибиотиков); поддержание минимальной подавляющей концентрации (МПК) антибактериальных препаратов в зоне операции - месте повреждения тканей (антисептический шовный материал, иммобилизованные антибактериальные препараты на имплантатах, подведение антисептиков через микроирригаторы). Иммунокоррекция и иммуностимуляция.

Послеоперационный период-1 ые сутки 1. Режим постельный 2. Положение Фовлера 3. Диета-голод 4. Промедол 2%-1 мл п/к 4 р/сут 5. Анальгин 50%-2 мл, Димедрол 1%-2 мл в/м 3 р/сут 6. Клексан 40 мг п/к 7. Цефотаксим 1 г в/м 2 р/сут 8. Метрогил 100 мл в/в кап 3 р/сут 9. Рингер 800 мл+Аскорбиновая к-та 5% 50 мл – в/в 10. Реополиглюкин 500 мл в/в 11. Аминосол 500 мл в/в 12. Глюкоза 5% 400 мл+инсулин 4 ЕД+новокаин 0,25% 100 мл в/в 13. Глюкоза 5%+KCl 10% 30 мл в/в 14. NaCl 0,9% 400 мл+контрикал 30 тысЕД в/в 15. NaCl 0,9% 10 мл+квамател 40ЕД в/в 2 р/сут

ОАК назначается через сутки после операции и перед выпиской из стационара Швы снимаются на 10 сутки, за день до выписки больных на лечение в поликлинике После эндовидеохирургических операци выписка может осуществляться начиная с 3-4 суток.

Эффективность антибиотиков хирург должен определять на основании предполагаемого риска послеоперационной инфекции. Выбор препарата для профилактической антибиотикотерапии зависит от вида вероятных возбудителей, наиболее часто являющихся причиной тех или иных послеоперационных бактериальных осложнений.

Таким образом, профилактика послеоперационных осложнений необходима на всех этапах эндо- и экзогенного инфицирования (воздействие на очаги инфекции, пути передачи, операционную технику, ткани в зоне оперативного вмешательства), следует также строго соблюдать правила асептики и антисептики.

Благодарю за внимание.