Асистент кафедры дерматовенерологии НМАПО им.П.Л. Шупика, к.м.н. Гречанская л.В. Атопический дерматит Принципы диагностики и лечения

Генетически обусловленное, хроническое, рецидивирующее заболевание кожи, в основе которого лежит IgE-зависимое воспаление кожи и её гиперактивность, нарушающие естественные реакции на внешние и внутренние раздражители АД характеризуется ранним началом заболевания и быстрым развитием хронических форм У больных АД значительно снижается социальная адаптация и качество жизни пациента и всей семьи Атопический дерматит

3 Распространенность атопического дерматита От атопического дерматита страдает пятая часть населения земного шара Атопический дерматит встречается чаще у детей (3.1– 15.6%), 2 чем у взрослых (2– 10%) 3

В течение многих лет атопический дерматит рассматривался как аллергодерматоз, развивающийся в результате генетически детерминированного дисбаланса иммунной системы, а нарушение эпидермального барьера и склонность к суперинфекциям считали вторичным явлением. Однако результаты фундаментальных исследований и накопленные данные клинических наблюдений подчеркивают ключевую роль в развитии АтД нарушения барьерной функции эпидермиса, способствующего проникновению в кожу аллергенов, потере кожей воды и вторичному инфицированию.

Seite: 5 Сухость кожи – условие развития атопического дерматита t.i. Проникновение аллергена Потери воды Elias P.M., 2005; Magert H.-J. et al., 2005; Hachem J.P. et al., 2005; Pastore S., 2006 Сухость (ксероз) в клинически выраженной форме встречается практически у всех детей с атопическим дерматитом Выраженность сухости не зависит от тяжести дерматита и сезона Сухость способствует проникновению через кожу аллергенов и раздражающих веществ обострение АД

У людей с таким диагнозом развивается гиперактивность кожи - то есть, она «отвечает криком» в той ситуации, когда кожа здорового человека должна была бы «ответить шепотом». При атопическом дерматите нарушается естественная природная защита кожи: она становится крайне уязвимой. Очень часто на микротрещинах вместо естественной микрофлоры, которая является частью липидной мантии, поселяются нежелательные «гости» - микроорганизмы из группы кокков, в частности, золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus).

Возникает своего рода замкнутый круг: воспаление кожи, которое вызвано аллергическими и генетическими механизмами, открывает ворота для инфекции. А она, в свою очередь, опять- таки поддерживает воспаление. При этом и в первом и во втором звене этой цепочки кожа теряет большое количество влаги, что не позволяет ей восстановиться самостоятельно.

Аллергены Научно доказанные аллергены: Пищевые: молоко, яйцо, соя, орехи, пшеница, ракообразные, рыба - Аэроаллергены: пыльца, споры плесневых грибов, пылевые клещи, перхоть животных, тараканы - Микроорганизмы: стафилококки, стрептококки, питироспорум, трихофитон, кандида Факторы, усугубляющие действие аллергенов Стресс, бытовые условия, вторичные инфекции и др.

Механизмы развития воспаления одинаковы для любой степени тяжести заболевания единые подходы к лечению Воспаление при атопическом дерматите 1. Высвобождение медиаторов воспаления 2. Миграция клеток иммунитета в зону воспаления 3. Размножение клеток иммунитета в зоне воспаления Аллерген Только глюкокортикоидные препараты снимают обострения АД, воздействуя на все этапы воспаления

Для постановки диагноза АД необходимо сочетание не менее трех «больших» и трех «малых» критериев

Локализация поражений Seite: 11

Возрастные стадии атопического дерматита Младенческая (с 2 мес до 2 лет) Детская (с 2 лет и до пубертатного периода) Взрослая (с момента пубертатного периода) Seite: 12

Младенческая фаза Дети 3-6 месяцев лет = экссудативно-катаральный диатез = детская экзема Острая экзематозная форма Гиперемия, отёчность, папулы щёк и лба (кроме носогубного треугольника), сгибательные поверхности голеней плеч, предплечий, ягодиц с экссудацией, корками, геморрагиями Развивается, как правило, НЕ ранее 3 месячного возраста из- за формирования иммунной системы Seite: 13

Детская фаза 2-3 года – лет - хроническое волнообразное течение Сгибательные поверхности суставов: инфильтрация, инфильтративные папулы, сухость, трещины, зуд Преобладание аэроаллергенов Seite: 14

«3 КИТА», на которых держится лечение атопического дерматита 1. Применение противовоспалительных препаратов 2. Увлажнение кожи и восстановление защитного барьера 3. Устранение факторов, вызывающих обострение (аллергенов), в т.ч. грибков и бактерий Seite: 15

Подход к терапии атопического дерматита - Ограничение контакта с факторами, вызывающими обострение - Гидратация кожи, восстановление кожного барьера – водно-липидной мантии - Профилактика повторного обострения Seite: 16 Обострение Активная местная противовоспалительная терапия Ремиссия

Базисная терапия: Смягчающие и увлажняющие средства Устранение контакта со специфическими и неспецифическими триггерами Обучающие программы для пациентов Местное лечение: Топические кортикостероиды Топические ингибиторы кальциневрина Топические антибактериальные средства Компрессы и обертывания Системное лечение Дополнительное и альтернативное лечение

Школа атопического дерматита

ТГКСпредставники (INN)iller&Munro) та основні представники (INN) Клас ТГКСМеждународные непатентированые названия (INN) Очень сильные (ІV) Клобетазолу пропионат Сильные(ІІI) Метилпреднизолона ацепонат Предникарбат Гидрокортизону-17 бутират Флютиказону пропионат Мометазону фуроат Бетаметазону валерат Бетаметазона дипропионат Умеренно сильные(ІІ) Флуоцинолону ацетонид Триамцинолону ацетонид Алклометазона дипропионат Слабые(І) Дексаметазон Преднизолон Гидрокортизон Гидрокортизону ацетат Адаптовано: Европейское руководство по лечению дерматологических заболеваний. Под редакцией А.Д.Кацамбаса, Т.М.Лотти, пер. с англ.; 2-е издание 2009., С. 641 ТГКС: Європейськая классификация (Miller&Munro) Основные представители (INN)

Возможные последствия лечения фторированными КС Атрофия кожи и подкожной клетчатки Появление телеангиэктазии Застойная гиперемия Стероидное акне Стрии и гипертрихоз Активация условно-патогенной флоры с развитием кандидозов, стрептодермии Тахифилаксия - снижение эффективности КС при повторном применении Системное действие (угнетения функции коры надпочечников и синдром Кушинга), нарушение секреции гормона роста и задержка роста у детей Seite: 23 Противопоказания к широкому применению некоторых КС-мазей в детском возрасте Возникновение «стероидофобии» как у врача, так и у пациентов и их родителей

Результаты исследования биодоступности (количество лекарственного вещества в крови) ТГКС Adopted from: Paul A. Lehman and Thomas J. Franz Pre-Clinical Dermatology Research, PRACS Institute, Ltd., Fargo, ND Flux ; In-Vitro Bioavailability of Topical Glucocorticoid Products; Stand report ng

Распространенные ошибки в лечении атопического дерматита Пренебрежение базовой терапией (средства лечебного ухода за кожей); Нерациональное применение глюкокортикостероидов; Запрет на водные процедуры; Акцент на методах с недоказанной эффективностью; Нерациональный выбор лекарственных форм топических препаратов (мазь, крем, лосьон и т.д.); Отсутствие просветительской работы с пациентами/их родителями 25

Положения по применению стероидной терапии в педиатрической практике Максимально допустимая поверхность для лечения стероидами – не более 20% поверхности тела Максимальная длительность применения у детей – 14 дней с возвратом к индифферентной терапии 26

1. Выраженным противовоспалительным действием 2. Быстрым началом действия 3. Отсутствием побочных эффектов 4. Разрешен к применению в детской практике В мировом сообществе молекулой, признанной к применению в педиатрической практике и к применению на интертригинозных зонах, является беклометазона дипропионат.

Уникальное решение для терапии дерматозов на лице взрослого и ребенка, а также на других участках нежной кожи без следов и бережно ! Афлодерм - 0,05% беклометазона дипропионат, уникальный не фторированный наружный кортикостероид последнего поколения, не имеющий аналогов на фармацевтическом рынке Украины Мазь Крем 20 г и 40 г

Наличие одного атома хлора (в положении С7, в отличие от всех других наружных кортикостероидов). Который обеспечивает высокую липофильность молекулы и хорошее проникновение препарата в очаг воспаления Алклометазона дипропионат

Высоколипофильное вещество легко и быстро проникает через роговой слой кожи в дерму Подвергается гидролитическим превращениям Действует в эпидермисе и верхнем слое дермы – там, где локализуется воспаление! – и не поступает в системный кровоток Образуюющиеся метаболиты беклометазона обладают значительно более высоким сродством к стероидным рецепторам кожи, чем исходное вещество Пропиленгликоль, гексиленгликоль, белый пчелиный воск, белый мягкий парафин – препятствуют трансэпидермальной потере воды Афлодерм

КРЕМ МАЗЬ Обладает превосходной клинической эффективностью в терапии воспалительных заболеваний кожи, особенно в случае тонкого рогового слоя (лицо, опрелости, кожа детей и пожилых людей) (Riley MR, 2000; Micromedex, 2005; USP DI, 1996; McEvoy GK, 2002; Lee SS, 1981 ).

1. Более 20 лет в практике врачей всего мира (США, Япония, Европа и др.) 2. Рекомендован в мире и в России для детской практики и для интертригинозных зон кожи

Н.Г. Короткий. Результаты клинических испытаний. До лечения После 14 дней Ребенок 3 лет с АД Аппликация Афлодерма дважды в день (2 недели)

Госпиталь Мазарюк, Чешская республика, H. Duchkova,M. Haskova, n=47) Афлодерм ® крем 2 раза в день Степень гидратации измерялась - 1 раз в неделю

Атопический дерматит Атопический дерматит Аллергический контактный дерматит Аллергический контактный дерматит Пеленочный дерматит Пеленочный дерматит Солнечные ожоги Солнечные ожоги Легкие термические ожоги Легкие термические ожоги Аллергические реакции Аллергические реакции на укусы насекомых на укусы насекомых

Дозы и способ применения

Правильный уход за кожей и рациональная терапия Существенно уменьшает число обострений болезни Улучшает течение болезни предупреждает хронизацию предотвращает развитие осложнений Возвращает ребёнку и родителям сон и аппетит Возвращает нормальный образ жизни Позволяет ребёнку полно- ценно играть с друзьями

Благодарю за внимание!