АКУШЕРСКИЕ АСПЕКТЫ ТРОМБОЦИТОПЕНИИ.

Сочетание аутоиммунной тромбоцитопении и беременности приводит к увеличению числа акушерских осложнений. Почти у 1/3 больных беременность заканчивается самопроизвольным выкидышем. Роды у каждой четвертой больной осложняются слабостью родовых сил, асфиксией плода. Наиболее грозными осложнениями являются :

Преждевременная отслойка нормально отслойка нормально расположенной плаценты

Кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах наблюдается у 20% женщин.

Планирование беременности Планирование беременности – одно из важнейших условий ее благополучного течения. Беременные женщины с ИТП должны наблюдаться у акушеров- гинекологов и гематологов. Планирование беременности возможно только в состоянии клинической компенсации больных, т.е. при отсутствии геморрагического синдрома и количестве тромбоцитов выше критического уровня (30,0 х 109 /л).

Состояние клинической компенсации должно достигаться на предыдущих этапах лечения, либо на поддерживающем лечении малыми дозами ГКС, например, преднизолон в дозе 15 мг с постепенной отменой. Женщинам с тяжелой, резистентной формой ИТП необходимо пройти адекватный курс терапии до беременности и планировать ее наступление на период ремиссии или клинико- гематологической компенсации основного заболевания. При тяжелых и рефрактерных формах ИТП беременность сопряжена с повышенным риском для матери и ребенка, о чем следует предупреждать пациентов.

ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ У ЖЕНЩИН С ИТП И ДРУГИМИ ТРОМБОЦИТОПЕНИЯМИ

Все женщины с ИТП и другими тромбоцитопениями должны находиться под совместным наблюдением у гинеколога и гематолога, а перед родами – еще акушера и анестезиолога. В процессе наблюдения на первый план выходит акушерским статус, затем состояние пациентки (геморрагический синдром, количество тромбоцитов) и коморбидность. При подозрении на гестационный генез тромбоцитопении мониторинг показателей крови следует осуществлять с периодичностью наблюдения у гинеколога (в среднем 1 раз в месяц). При наличии ИТП или серьезном подозрении на это заболевание сроки уменьшаются до 2 нед.

Беременность противопоказана: при острой форме, протекающей со значительными кровотечениями из носа и десен, при кровоизлиянии в мозг, при хронической форме с частыми рецидивами. Наступление беременности лучше не допускать, чем прерывать ее, т.к. при уже наступившей беременности искусственное прерывание может оказаться более опасным, чем ее продолжение.

ЛЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ С ИТП

1 и 2 триместры беременности Препаратами первой линии у женщин с впервые диагностированной ИТП является ВВИГ и ГКС. Терапия ГКС проводится в малых дозах мг преднизолона в сутки внутрь и направлена на купирование геморрагического синдрома и минимальное повышение тромбоцитов до безопасного уровня 30,0 х 109 /л и выше. Назначение ГКС нежелательно до срока 16 недель. ВВИГ вводится в однократной дозе мг/кг массы тела. Суммарная доза определяется непосредственным эффектом, от 2-3 до максимальных 5.

При отсутствии эффекта на максимальной курсовой дозе ВВИГ, составляющей 2 г/кг веса тела, можно проводить спленэктомию трансторакальным доступом.

2 триместр беременности В качестве экстренной помощи при неэффективности ГКС терапии и ВВИГ еще возможно проведение спленэктомии по индивидуальным показаниям хирургами, владеющими операцией через трансторакальный доступ. Рекомендуется проведение лечения ВВИГ в дозе 2 г/кг за 2-5 введений.Возможно проведение очень короткого (7-10 дневного) курса лечения преднизолоном внутрь (60 мг – 50 мг- 40 мг- 30 мг- 25 мг – 20 мг – 15 мг – 10 мг – 5 мг – отмена), быстро купирующего геморрагический синдром и улучшающим состояние пациентки.

3 триместр беременности При отсутствии эффекта от ГКС женщинам назначается только ВВИГ (дозы те же, как и во 2 триместре) или комбинация ВВИГ + ГКС. Высокие дозы ГКС нежелательны из-за риска развития тяжелого гестоза. Спленэктомия в этот период в качестве стандартного метода неприменима, однако в качестве «терапии отчаяния» допустимо хирургическое родоразрешение с безотлагательным на том же операционном столе спленэктомией. Использование ритуксимаба, циклоспорина, имурана нецелесообразно из-за отсроченности эффекта и отсутствия положительных рекомендаций экспертов, т.к. не исключается тератогенное действие препаратов. Использование других препаратов, применяющихся при лечении ИТП у беременных не разрешается.

ВЫБОР ПУТИ РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

Путь родоразрешения определяется только акушерскими, а не гематологическими показаниями. Для нормального родоразрешения без кровопотери необходимы тромбоциты хотя бы на уровне 50,0 х 109 /л. ИТП при беременности не является противопоказанием для проведения кесарева сечения.

КОРМЛЕНИЕ РЕБЕНКА

Кормление ребенка грудью допустимо после лечения матери ВВИГ, парентеральном введении ГКС до родов и в процессе родовой деятельности, а также пероральном применении остаточных малых доз ГКС (например, преднизолона мг в сутки).

СОСТОЯНИЕ НОВОРОЖДЕННОГО

Тромбоцитопения < 50,0 х 109 /л регистрируется у 10% новорожденных от матерей с ИТП, а < 20,0 х 109 /л - у 5% (50). Частота внутричерепных кровоизлияний составляет 0-1,5%. Связи между количеством тромбоцитов матери в родах и у новорожденного не отмечается. Необходимость в проведении лечебных мероприятий новорожденному должна оцениваться по уровню тромбоцитов в пуповинной крови. Всем новорожденным с тромбоцитопенией < ,0 х 109 /л в периферической крови даже без геморрагического синдрома целесообразно проводить терапию внутривенным иммуноглобулином

Средний возраст - 28,9 лет

Масса тела новорожденных Средняя масса тела = 3432,07 г Максимальная масса = 5140 г Минимальная масса = 560 г