ГЛПС « Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом»

ГЛПС – острое зоонозное инфекционное заболевание вирусной этиологии, сопровождающаяся выраженным синдромом интоксикации, геморрагическими проявлениями, поражением почек с развитием почечного синдрома, с длительной утратой трудоспособности. В соответствии с эпидемиологическими особенностями выделяют 3 группы геморрагических лихорадок: 1. Клещевые геморрагические лихорадки- Крымская- Конго, Омская, Кьясанурская лесная болезнь. 2. Комариные – желтая лихорадка, лихорадка Денге, лихорадка долины Рифт, лихорадка чикунгунья. 3. Геморрагические лихорадки, передающиеся при контакте с зараженными животными – ГЛПС, лихорадки Ласса, Эбола, Марбург, Аргентинская, Боливий-ская, Венесуэльская.

Возбудителем является вирус семейства буньявирусов, рода ханта вирусов. Известны 4 ханта вируса: Hanlaan, Seoul, Puumala, Dobrava/Belgrade), но на европейской части России, к западу от Урала, заболевание обычно вызывает вирус Puumala. Основным переносчиком заболевания является рыжая полевка, лесная и домовая мышь. Вирус, проникая в организм человека, поражает клетки эндотелия сосудов (оболочки, выстилающей сосуд изнутри). Поражение сосудов сопровождается расстройствами микроциркуляторного русла, как следствие, развиваются кровотечения в кожу, слизистые оболочки и жизненно важные органы. Формируется полиорганная недостаточность (нарушение деятельности и основных функций различных органов) и инфекционно-токсический шок (тяжелое состояние, обусловленное воздействием токсинов, вырабатываемых возбудителем, на организм человека). Наибольшим изменениям подвергаются почки: oнарушаются процессы фильтрации и реабсорбции (образование окончательной мочи в результате обратного всасывания воды, электролитов и других компонентов из первичной мочи обратно в кровь); oпроисходит сдвиг кислотно-щелочного и водно-электролитного балансов.

Причины Основным источником заражения являются мелкие грызуны (например, мыши, полевки), которые выделяют возбудителя с фекалиями и мочой. Заражение возможно следующими путями: при вдыхании с воздухом вирусов из высохших испражнений грызунов; при контакте с грызунами или объектами (например, сено, солома), инфицированными грызунами, через поврежденные участки кожи; при употреблении в пищу зараженных грызунами продуктов (при попадании на них мочи, фекалий), не прошедших термическую обработку. Чаще заболевают мужчины и работники сельского хозяйства Всплеск заболеваемости приходится на май декабрь.

В настоящее время пристальное внимание обращено на группу вирусных геморрагических лихорадок, включающую 16 возбудителей, относящихся к семействам филе-, арена-, флавий-, бегунья- и тогавирусов, большая часть из которых являются эндемичными для тропических регионов. В последние десятилетия в странах Африки, Южной Америки и Юго-Восточной Азии отмечены вирусные геморрагические лихорадки, высокая контагиозность и летальность которых, позволяет отнести их в группу опасных и особо опасных инфекций. В России описаны Крымская-Конго геморрагическая лихорадка, Омская геморрагическая лихорадка и ГЛПС; актуальность ГЛПС для Российской Федерации сохраняется и эпидемиологическое неблагополучие Челябинской области по данному заболеванию. Целесообразным представляется деление геморрагических лихорадок на контагиозные вирусные геморрагические лихорадки (КВГЛ): Марбург, Эбола, Ласcа, Аргентинская, Боливийская, Крым- Конго и неконтагиозные вирусные геморраги-ческие лихорадки: ГЛПС, лихорадка долины Рифт, геморрагическая лихорадка Денге.

Этиология. Возбудитель – РНК-геномный вирус рода Hantavirus семейства Bunyaviridae. вирус ГЛПС был выделен в 1976 году корейским ученым H. W. Lee от полевых мышей (Apodemus agrarius) в местности реки Hantaan. В настоящее время известно 5 вирусов рода Hantavirus (Puumala, Dobrava, Hantaan, Seoul и Saaremaa), выделенных на различных территориях Европы, Азии, Китая, Индии от различных грызунов и вызывающих ГЛПС с различной степенью тяжести течения. Так, в очагах с преобладанием более патогенных вирусов Hantaan (Дальний Восток) и Dobrava (Европейская часть РФ), заболевание протекает с выраженной интоксикацией и геморрагическими проявлениями, выраженным почечным синдромом, чаще регистрируются тяжелые формы, с летальностью от 5 до 15 %. При преобладании вирусов Puumala, Seoul и Saaremaa (Европейская территория) течение в большинстве случаев легкое, летальность не превышает 1%. С 1993 года на территории Южной и Северной Америк регистрируется другая форма ханта вирусной инфекции – ханта вирусный кардиопульмональный синдром (ХКПС), обусловленный вирусами рода Hantavirus (Sin Nombre, Andes и др.). На территории Европы, Азии, в т.ч. России, случаев ХКПС не зарегистрировано.

Эпидемиология. ГЛПС - типичный природно-очаговый зооноз. Очаги ГЛПС выявлены в Японии, Северной и Южной Корее, Китае, Болгарии, Румынии, Югославии, Финляндии, Швеции, Дании, России. Источником инфекции для человека являются мышевидные грызуны (Apodemus agrarius, Apodemus flavicollis, Rattus norvegicus, Clethrionomys glareolus и др.). На большей части европейской территории России основным источником- резервуаром инфекции является рыжая полевка, в очагах Дальнего Востока - полевая и восточно-азиатская мышь. Инфекция у грызунов протекает бессимптомно и длительно (до 1 года) - в течение этого времени выделяется вирус, главным образом с мочой. Человек может заразиться воздушно-пылевым, алиментарным и контактно- бытовым путями, не исключается и трансмиссивный путь, реализуемый через укус эктопаразитов грызунов, в частности гамазовых клещей. Больные не являются источником инфекции для здоровых людей. Повторные случаи заболеваний ГЛПС не наблюдаются. Заболеваемость имеет преимущественно спорадический характер, но возможны эпидемические вспышки в небольших городах, пригородах, селах. Максимум заболеваемости приходится на весенние и осенне-зимние месяцы.

Основные звенья патогенеза ГЛПС: 1. Внедрение вируса и размножение его в клетках ретикулогистиоцитарной системы (освобождение его нуклеиновой кислоты от белковой оболочки, перестраивание метаболизма клетки, синтез энзимов, нуклеиновых и белковых компонентов вируса), формирование зрелых частиц и выход их из клеток, что соответствует инкубационному периоду, который может затягиваться до 50 дней. 2. Деструкция эндотелиальных клеток кровеносных сосудов. 3. Вирусемия и диссеминация возбудителя в различные органы и системы организма (активация системы комплемента, выброс лимфоцитами, циркулирующими макрофагами провоспалительных цитокинов – ИЛ-1, ИЛ-6, - ФНО, образование специфических иммунных комплексов). 4. Поражение сосудистой стенки - наблюдается расширение капилляров, повышение их проницаемости, выход плазмы во внесосудистый сектор, межтканевые пространства, отек межуточной ткани, развитие воспалительного процесса по типу серозно-геморрагического, сгущение крови, снижение уровня плазмы ( гипопротеинемия ), уменьшению объема циркулирующей крови, гипоксия, уменьшение венозного возврата крови, компенсаторный спазм капилляров ( вазопатия, коагулопатия ) – геморрагический синдром. 5. Нарушение микроциркуляции, приводящей к развитию полиорганной недостаточности, развитию ИТШ и ДВС синдрома с кровоизлияниями в слизистые оболочки ЖКТ, в гипоталамический отдел головного мозга, надпочечники, миокард.

(2)Основные звенья патогенеза ГЛПС: 6. Нарушается почечный кровоток и гипоксия приводит к развитию острой почечной недостаточности. Нарушается целостность эндотелия, резко сокращается клубочковая фильтрация (наступающий нефрозонекроз может быть необратимым). Нарушение выделительной функции почек приводит к повышению в крови мочевины и креатинина, нарушается выделительная функция (в крови повышается содержание остаточного азота, мочевины, креатинина). С нарастанием уремии угнетается гемопоэз и усиливается гемолиз, происходит нарушение процесса свертывания крови с токсическим поражением стенок капилляров, угнетается иммунная система. 7. Нарушается КОС и электролитный баланс – развитие метаболического ацидоза, гиперкалиемия. 8. Накопление азотистых шлаков в конечном итоге может привести к поражению ЦНС и развитию ИТЭ (уремической коме ). 9. Повышение в крови мочевины, снижение объема выделяемой почками воды способствует гипергидратации организма с угрозой отека легких.

Патологоанатомическая картина: 1)Тяжелые деструктивные и некробиотические очаговые изменения мелких кровеносных сосудов. 2) Диффузные кровотечения, развивающиеся за счет повышения проницаемости кровеносных сосудов. 3) Некротические процессы в различных органах. 4) Отек рыхлой клетчатки в местах ее наибольшего скопления. Морфологические изменения почек. Почки увеличены в объеме, капсула их напряжена, кровоизлияния в околопочечную клетчатку и ткань почек с развитием отека окружающей клетчатки и поражением нервных окончаний. 1).Двусторонний острый интерстициальный серозно- геморрагический нефрит, 2). Острый сегментарный гидронефроз деструктивно-обтурационного генеза.

В большинстве случаев инкубационный период занимает от 1 до 14 дней, после чего могут появиться выраженные симптомы и признаки этого заболевания. В редких случаях он может занимать до 1-1,5 м. Симптомы во многом зависят от типа вируса и особенностей иммунитета больного. При легком течении симптомы выражаются крайне слабо, причем человек может пережить ГЛПС, даже не догадываясь об опасности этого заболевания. При более тяжелых формах болезни симптомы нарастают достаточно быстро. К основным признакам развития заболевания относятся: снижение работоспособности и вялость; повышенная утомляемость; боли в горле; сильные головные боли; ломота в суставах; общая слабость; тошнота; рвота; резкое повышение температуры тела до 40 °C; светобоязнь; проблемы со зрением; усиление боли при движении глазами; появление белого налета на языке; боли в пояснице; сыпь на груди или шее; признаки энцефалопатии.

Клиническая картина. Инкубационный период – 2-3 недели, до дней. Заболеванию характерно циклическое течение. Продромальный период. Продолжительность 2-3 дня, в ряде случаев может отсутствовать и заболевание начинается остро. В продромальном периоде отмечается слабость, чаще субфебрильная температура, головная боль, снижение аппетита, небольшие боли в горле. Слизистая оболочка ротоглотки гиперемирована за счёт расширения сосудов. Начальный (лихорадочный) период продолжается, как правило, 1-3 дня, до 5-8 дней. Для него характерно острое начало с подъемом температуры до 38, Лихорадка является одним из постоянных симптомов начального периода ГЛПС. Температура держится на высоком уровне с незначительными суточными колебаниями в течение 2-5 дней, после чего снижается до нормы или субнормальных цифр. Характер падения температуры при ГЛПС бывает литическим (на протяжении 2-3 дней) или по типу лестницеобразного снижения. Закономерности или особенности диагностической в ходе температурной кривой при ГЛПС не отмечено. Температурная кривая при ГЛПС не имеет значения для прогноза болезни. Состояние больных после падения температуры не только не улучшается, но, наоборот, ухудшается за счет нарастающей патологии со стороны ЦНС, могут наблюдаться повторные лихорадочные волны.

Начальный период характеризуется рядом неспецифических общеинфекционных симптомов : ознобы, боли в мышцах, резкая общая слабость, анорексия, головная боль. Головная боль является одной из основных жалоб начального периода, появляющаяся с первого дня заболевания и стихает по мере снижения температуры. Головные боли усиливаются при движении, кашле и чаще локализуются в лобно-височной области. У некоторых больных с первых дней болезни отмечаются небольшие катаральные явления (заложенность носа, боль в горле, сухой кашель). Эти экссудативные симптомы со стороны носоглотки являются следствием поражения сосудистой стенки. Тошноту и рвоту также следует отнести к ранним симптомам. Важное диагностическое значение в начальном периоде ГЛПС имеют жалобы, связанные с расстройством зрения. Больные жалуются на болезненность в глазных яблоках при движении их, светобоязнь, расплывчатое изображение предметов, «туман перед глазами», мелькание мушек, снижение остроты зрения (изменение в зрительном нерве: отек расширение и переполнение кровью капилляров, усиленный венозный застой вплоть до ангиоматоза). При осмотре больного с первых дней болезни удается выявить ряд характерных признаков: гиперемию лица, шеи, плечевого пояса, отечность век, одутловатость лица. Слизистая конъюнктивы гиперемирована, склеры инъецированы. В отдельных случаях – небольшие кровоизлияния на конъюнктиве и слизистых оболочках.

Симптомы геморрагической лихорадки с почечным синдромом Для начального периода характерны : высокая температура тела (выше 38,0- 40,0 °C) в течение 3-10 суток; тошнота; сухость во рту; боли в животе; головные боли; боли в суставах и мышцах; запоры (возможна диарея (понос) до 3-5 раз в сутки); снижение остроты зрения (« мушки перед глазами»); боли в глазных яблоках (проходят через 1-5 дней); покраснение лица, шеи, груди; покраснение белков глаз (склер), мягкого неба; на 3-5 день появляется сыпь в виде точечных кровоизлияний в области ключиц, подмышек, груди.

Характеристика ГЛПС по степени тяжести: 1. легкая степень: температура до 38 в течение 3-4 дней, умеренная головная боль, кратковременное нарушение зрения, единичные геморрагии, тромбоци- топения не ниже 150 на 109/л, снижение диуреза до 700 мл, протеинурия до 1 г/л, мочевина до 10 мкмоль/л, креатинин до 0,2 ммоль/л; 2. среднетяжелая степень: температура более 40 в течение 5-6 дней, выраженная головная боль, рвота нечастая, возможны признаки ИТШ 1 ст., геморрагии множественные на коже и слизистых, тромбоцитопения в пределах на 109/л, могут быть необильные кровотечения, олигоурия до 4-5 дней, протеинурия 1-3 г/л, мочевина ммоль/л, креатинин 0,22-0,88 ммоль/л; 3. тяжелая степень: температура более 40 в течение 7 дней и более, интенсивная головная боль, частая рвота, ИТШ 2-3 ст., множественные кровоизлияния и кровотечения, тромбоцитопения менее 100 на 109/л, олигоурия свыше 6 дней, про- тениурия более 3 г/л, мочевина более 20 ммоль/л, креатинин свыше 0,88 ммоль/л. Основанием для постановки диагноза «ГЛПС» является цикличность течения заболевания: закономерная смена инфекционно-токсических проявлений начального периода с признаками нарастающей почечной недостаточности, гемморрагических проявлений в олигоанурическом периоде с последующим развитием полиурии.

С 3-6 по 8-14 день отмечается: нормализация температуры тела, но нарастают симптомы интоксикации (усиливается головная боль, слабость, появляется рвота, отсутствует аппетит); характерным является поражение почек, проявляющееся болями в пояснице и уменьшением количества выделяемой мочи за сутки (до полного отсутствия мочеиспускания); развивается геморрагический синдром (в виде носовых кровоизлияний, кровоизлияний в белки глаз, желудочно-кишечных и маточных кровотечений); кровоизлияния в жизненно важные органы (надпочечники, головной мозг, гипофиз), которые могут стать причиной летального исхода; отмечаются бледность и одутловатость (отечность) лица, век; при прощупывании живота в области печени и постукивании в области почек возникает болезненность. На 9-13 день развития болезни отмечается: увеличение объемов мочевыделения (до 5 литров в сутки); прекращение рвоты; восстановление сна и аппетита; сохранение слабости, сухости во рту, усиление жажды.

Для олигурического периода болезни характерны боли в области поясницы, которые могут появляться у больных с конца лихорадочного периода (2-3 день). Боли являются клинико-диагностической особенностью данного заболевания. Боли обычно бывают ноющего характера; чаще беспокоят больного по ночам и заставляют его принимать вынужденное положение. Больного могут беспокоить боли в животе, чаще всего в подвздошных областях, эпигастральной области, вокруг пупка и в подреберьях. Боли в животе с большим постоянством появляются, начиная с 5-6 дня болезни, по мере нарастания поражения почек. Боли в области поясницы и в животе в подавляющем большинстве случаев держатся до дня болезни. ГЛПС характеризуется генерализованным поражением мелких кровеносных сосудов артерий, капилляров, венул, что приводит к вовлечению в патологический процесс многих органов и тканей, создает полиморфизм клинической симптоматики (органных поражений). Со стороны сердечно-сосудистой системы при ГЛПС в олигурическом периоде некоторые больные жалуются на ноющие или колющего характера боли в области сердца, сердцебиение и одышку. У подавляющего большинства больных отчетливые изменения определяются со стороны пульса. В период со 2-4-го по 8-11 день у больных отмечалась брадикардия. Появление тахикардии на высоте болезни (вторая половина олигурического периода) является неблагоприятным прогностическим признаком – поражение миокарда, развитие осложнений. На 4-7-й день у большей части больных развивается гипотония. В тяжелых случаях может резко падать АД (максимальное до , минимальное 60-70). В случаях, когда ГЛПС развивается на фоне гипертонической болезни, АД может не понижаться, а повышаться. Артериальная гипертен-зия чаще наблюдается у больных с высоким уровнем азотемии. На ЭКГ отмечаются смещение сегмента ST сглаженность зубца Т, говорящие в пользу по- ражения миокарда (гипоксия). Зазубренные отрицательные или двухфазные зубцы Р – говорящие о поражении мышцы правого предсердия.

В олигурическом периоде при ГЛПС сохраняются тошнота, частая рвота. В тяжелых случаях рвота может повторяться до раз в сутки, присоединяется икота. Даже глоток воды вызывает в таких случаях мучительные приступы рвоты, это в свою очередь приводит к обезвоживанию организма. Рвотные массы не обильные, окрашены желчью, могут содержать примесь крови. Чем тяжелее течение болезни, степень интоксикации, тем тяжелее упорная рвота и икота. Язык сухой, обложен серым или коричневым налетом. Может наблюдаться отечность слизистых рта, разрыхленность и кровоточивость десен. Слизистая глотки гиперемирована. Живот умеренно вздут, отмечается болезненность при пальпации в эпигастрии, в около пупочной области иногда разлитого характера. Эти болезненные ощущения в животе связаны как с кровоизлияниями в стенки желудочно-кишечного тракта и брюшину, так и с раздражением нервных окончаний брюшной полости, вызванным кровоизлияниями в брыжейку и забрюшинную клетчатку. В зависимости от локализации кровоизлияний и степени раздражения брюшины у больного могут быть симптомы, симулирующие картину «острого живота» и это приводит к неоправданному оперативному вмешательству. У больных может наблюдаться задержка стула, в тяжелых случаях стул может быть жидким до 3-5 раз в сутки с примесью крови. Реакция на скрытую кровь в кале, как правило, положительная.

Печень в олигурическом периоде при ГЛПС увеличивается к 4-5 дню, край печени может быть болезненным, плотным. В редких случаях может развиться желтуха, как следствие токсической дистрофии печени. Отмечается повышение билирубина, АЛТ и АСТ. Селезенка не увеличена. Со стороны нервной системы характерны резкая головная боль, бессонница. Больные иногда не спят по несколько суток, не испытывая при этом потребности во сне. У части больных наблюдаются психомоторное возбуждение, иногда делириозное состояние. При тяжелом течении ГЛПС могут наблюдаться изменения, напоминающие синдром серозного менингита или энцефалита. При этом ликвор остается нормальным. Степень выраженности нерв-но-психических нарушений при ГЛПС тесно связана с расстройством кровообращения в тех или других отделах центральной или периферической нервной системы. Патология со стороны почек является ведущей в течении болезни, боли в области поясницы и положительный симптом Пастернацкого относятся к постоянным признакам заболевания. Спонтанные боли в пояснице появляются с первых дней заболевания и достигают наибольшей выраженности к 5-6-му дню. Степень болевого синдрома отражает тяжесть патологических изменений в почках. При проверке симптома Пастернацкого нужно соблюдать большую осторожность, так как даже небольшое поколачивание в области поясницы вызывает резкие боли и может обусловить болевой шок и разрыв почки. Проверяют его путем легкого надавливания пальцем в области костовертебральных точек. Возникновение симптома Пастернацкого связано с увеличением в объеме почек и напряжением их капсулы, кровоизлияниями в околопочечную клетчатку и ткань почки с развитием отека окружающей клетчатки и поражением нервных окончаний.

Одним из важнейших исследований по стадии и степени почечной недостаточности, является изучение суточного диуреза. Начиная со 2-4-го дня болезни, появляется олигурия (от 300 до 900 мл мочи в сутки). В отдельных случаях полная анурия. В разгаре заболевания отмечаются нарушения клубочковой фильтрации, канальцевой секреции и функции осмотического концентрирования. Эти изменения свидетельствуют о развитии при ГЛПС острой почечной недостаточности. Олигурия наблюдается до 9-13 дня болезни. Состояние олигурии усугубляется упорными рвотами, потерей жидкости (характерной для лихорадочных заболеваний). У больных со среднетяжелым и тяжелым течением резко падает относительная плотность мочи. Гипоизостенурия, которая чаще развивается между 5 и 10 днями болезни. Удельный вес мо-чи равен Параллельно с олигурией появляется массивная протеинурия, которая возни-кает внезапно и достигает показателя 20-50%. Одновременно с протеинурией в олигурическом пе-риоде заболевания выявляется гематурия. Наиболее типична микрогематурия. При микрогемату-рии в осадке мочи нередко обнаруживаются гиалиновые зернистые цилиндры вакуолизирован- ный почечный эпителий (клетки Дунаевского), а несколько позднее можно обнаружить в осадке мочи – фибриновые цилиндры. В олигурическом периоде отмечается повышение уровня остаточного азота, мочевины и креатинина крови, которое достигает максимума к 7-12 дню болезни. Выявляются нарушения электролитного состава плазмы крови – снижение Na, хлора и кальция, при развитии почечной недостаточности может развиться гиперкалиемия. Снижается уровень щелочного резерва крови с развитием метаболического ацидоза.

Клинические синдромы тяжелого течения ГЛПС: 1. Интоксикационный синдром 2. Геморрагический синдром 3. Гемодинамический синдром 4. Почечный синдром 5. Абдоминальный синдром 6. Общемозговой синдром 7. Признаки энцефалопатии с явлениями отека и набухания головного мозга Исходы Летальность при ГЛПС может достигать 5-15%. Для ГЛПС не свойственно подострое и хроническое течение, но у лиц, перенесших тяжелую форму и среднетяжелое течение, часто наблюдаются остаточные проявления – резидуальный синдром, который можно объединить в три клинические группы: постинфекционная астения; неврологические и эндокринные расстройства; почечные проявления.

Осложнения при ГЛПС: 1. ИТШ развивается обычно в ранние сроки заболевания (4- 6-ой дни болезни у 16 % с тяжелыми формами ГЛПС. Клиника проявляется признаками выраженной гемодинамической недостаточности. Больные отмечают резкую слабость, головокружение. Наблюдается резкое падение артериального давления ниже 90/60 мм.рт.ст., тахикардия более 100 ударов в минуту. 2. ОПН рассматривается как проявление ГЛПС при тяжелом и среднетяжелом течении болезни. Как осложнение ОПН у больных ГЛПС расценивается в случае развития уремической стадии (комы), на фоне резкого ухудшения самочувствия наступает заторможенность, вялость, нарушение сознания (сопор), беспокоит постоянная тошнота, упорная рвота, мучительная икота, наблюдаются фибриллярные подергивания мышц, психическое беспокойство, судороги, гипер-рефлексия. В крови высокое содержание креатинина, мочевины и калия. 3.ДВС-синдром проявляется в последовательных стадиях от гиперкоагуляции до гипокоагуляции. Возникают полостные кровотечения и кровоизлияния в жизненно важные органы (гипофиз, надпочечники, мозг). 4. Спонтанный разрыв почек. Массивные кровоизлияния в паренхиму в сочетании с интерстициальным отеком создают гидродинамическое давление, превышающее сопротивление патологически измененных тканей организма. 5. Отек легких 6. Эклампсия 7. Энцефалиты (Китай, 1988 г) 8. Неспецифические бактериальные осложнения (пневмония)

План обследования больных ГЛПС 1. ОАК развернутый (красная кровь, тромбоциты, гематокрит) 2.ОАМ, суточный диурез 3. Группа крови, резус-фактор 4. БАК (общий белок, креатинин, мочевина, электролиты крови, билирубин, глюкоза, трансаминазы) 5. КЩС крови 6. Коагулограмма 7. Кровь на титры антител к вирусу ГЛПС (метод МФА, направляется в об-ластную СЭС). Первая сыворотка при поступлении, вторая через 7-10 дней. Диагно-стическим является нарастание титра в 4 и более раз. Достоверным подтверждени-ем является раннее выявление у больных в структуре появившихся антител имму-ноглобулинов класса М. 8. ФГС (при кровавой рвоте, мелене для определения источника и наличия активного кровотечения в пищеводе, желудке, двенадцатиперстной кишке) 9. УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства. 10. Рентгенография грудной клетки (одышка, ослабленное везикулярное ды-хание, влажный хрипы в нижних отделах легких) 11. Консультация невропатолога (по клиническим показаниям) 12. Консультация нефролога (при нарастании ОПН) 13. Консультация уролога при подозрении на разрыв почки

Анализ эпидемиологического анамнеза (устанавливается факт пребывание в очаге инфекции, характер деятельности больного и т.д.). Анализ анамнеза заболевания и жалоб (когда появились повышение температуры тела, головная боль, слабость, повышенная кровоточивость, задержка мочеиспускания и т.д.). Общий осмотр (устанавливается характер, локализация и выраженность геморрагической сыпи, кровоизлияний в слизистые, кожу, склеру глаз и т.д.). Выявление возбудителя в крови методом ПЦР (полимеразно-цепной реакции). Определение антител к возбудителю в крови методом иммуноферментного анализа. Двухкратный забор крови на определение антител к возбудителю с разницей в 5-7 часов. При увеличении содержания антител во второй пробе в 4 раза и более (по сравнению с первой) подтверждается поставленный диагноз. Основной функцией почек является выведение продуктов обмена и поддержание водно- электролитного равновесия в организме человека. На нарушение работы почек указывают изменения в составе мочи и крови по повышенному или пониженному содержанию некоторых веществ. В крови определяются: анемия снижение уровня гемоглобина и количества эритроцитов – красных клеток крови (так как почки вырабатывают гормон, стимулирующий выработку эритроцитов (красные клетки крови); повышенное содержание продуктов распада белка – креатинина, мочевины (в норме должны выделяться почками); повышенная концентрация жиров в сыворотке крови; резкое снижение альбумина в сыворотке крови (сопровождается появлением отеков). Анализ мочи показывает: появление белка в моче; повышение уровня мочевины и креатинина; изменение электролитного состава мочи (калия, натрия, кальция, хлоридов); снижение скорости клубочковой фильтрации (то есть выделительной способности почек) определяется путем проведения пробы Реберга-Тареева. В некоторых случаях (для определения тяжести поражения почек) назначаются: УЗИ (ультразвуковое исследование) почек; рентгенография почек, в том числе с введением специальных рентгенконтрастных веществ в кровь.

Осложнения и последствия Развитие инфекционно-токсического шока (тяжелого состояния, вызванного воздействием токсинов, вырабатываемых возбудителем, на организм), который может привести к состоянию комы. Синдром внутрисосудистого свертывания крови (сложный патологический синдром, в составе которого лежит массивное свертывание крови, ведущее к нарушению микроциркуляции в жизненно важных органах (легких, почках, печени, надпочечниках и др.) с развитием нарушения их функции). Отек легких и головного мозга. Кровоизлияния в надпочечники, миокард, головной мозг (одна из основных причин смерти). Сердечно-сосудистая недостаточность. Разрыв капсулы почки. При присоединении вторичной бактериальной инфекции возможно развитие тяжелых воспалений легких, отитов, гнойного воспаления брюшной полости (перитонит), сепсиса (системного воспалительного процесса при попадании в кровь инфекционных агентов (бактерий, одноклеточных, вирусов или их токсинов), который сопровождается образованием вторичных инфекционных очагов во внутренних органах и, как следствие, нарушением их нормальной работы). Судорожная потеря сознания (обморок, сопровождающийся судорогами). Развитие острой почечной недостаточности. Развитие уремической комы (тяжелое состояние, развивающееся в результате нарушения функции почек, накопления в организме токсических продуктов обмена веществ (мочевины, мочевой кислоты, креатинина) и нарушения кислотно-щелочного равновесия, в результате чего развивается недостаточность органов вплоть до наступления комы). Риск летального исхода.

Дифференциальный диагноз проводится с учетом клинической картины болезни, ее развитие в динамике симптомов, а также особенностей краевой патологии. Диф диагноз проводится с гриппом, лептоспирозом, брюшным тифом, клещевым энцефалитом, пиелонефритом, острым гломерулонефритом, заболеваниями с синдромом «острого живота» (острый аппендицит, панкреатит, кишечная непроходимость, гинекологическая патология). В начальном периоде болезни необходимо дифференцировать с гриппом : Для гриппа характерно: сезонность (чаще в осенне-зимний период), массовые заболевания, отсутствие многократной рвоты, болей в эпигастральной и поясничной области, характерных для ГЛПС. При гриппе – диурез нормальный, в моче отсутствуют протеинурия, изогипостенурия, в крови – лейкопения без резкого сдвига нейтрофилев влево. Лептоспирозу характерно острое начало, повторные ознобы, высокая температура, боли в области поясницы и животе, гиперемия лица, инъекция сосудов склер. В отличие от ГЛПС – лептоспироз характеризуется строгой сезонностью распространения (летом), болезнь чаще сопровождается двух волновой температурной кривой, у части больных на 2-5 день заболевания можно видеть мелко- и крупно пятнистую сыпь на теле, которая исчезает на 2-3-й день, иктеричность склер, увеличение печени и селезенки. При лептоспирозе характерны боли в нижних конечностях (икроножные мышцы). Почечный синдром при лептоспирозе проявляется незначительной протеинурией, мочевой осадок менее богат патологическими элементами, нет изогипостенурии. После снижения температуры, при лептоспирозе всегда наступает выздоровление и почечный синдром быстро купируется. Для серологической диагностики используется РАЛ. Для брюшного тифа характерно как постепенное начало заболевания, так и острое, бледность и одутловатость лица, длительная лихорадка, адинамия, заторможенность, метеоризм, положительный симптом Падалка, розеолезная сыпь, увеличение печени и селезенки. Для клещевого энцефалита характерна сезонность (апрель-июль), связанная с укусами клещей. Наличие следов укусов клещей в виде инфильтратов, покрытых коричневыми корочками. Менингеальные симптомы возникают рано и могут сохраняться до 2-3 недель, при люмбальной пункции – повышенное давление спинномозговой жидкости, лимфоцитарный плеоцитоз, повышение сахара и хлоридов. РСК, РИГА, ИФА в парных сыворотках с интервалом 2-3 недели. Острый пиелонефрит характеризуется разнообразием температурной реакции, выраженно-стью отеков (более характерных для острого гломерулонефрит), повышением АД, тахикардия, дизурические явления, отсутствует экзантема и энантема. В моче: бактериурия и лейкоцитурия (более лейкоцитов в поле зрения) незначительная протеинурия, отсутствие изогипостенурии.

Лечение геморрагической лихорадки с почечным синдромом Больные геморрагической лихорадкой подлежат обязательной госпитализации. Терапия сводится к симптоматическому лечению: постельный режим; прием полужидкой легкоусвояемой пищи; дробное питание без ограничения приема поваренной соли. Исключить спиртное, продукты, содержащие уксус, ограничить потребление копченостей и консервов; витаминотерапия (в особенности, прием витаминов группы В и С); дозированный объем выпиваемой жидкости в зависимости от объема диуреза (объема выделяемой мочи); при сильной интоксикации, рвоте и поносе внутривенно назначают раствор глюкозы, солевых растворов; возможно назначение переливания компонентов крови (свежезамороженная плазма крови, альбумин и т.д.); при тяжелом поражении почек проводятся процедуры гемодиализа (« искусственная почка») в 5% случаев.

важным моментом является детоксикационная терапия, предполагающая введение раствора глюкозы и коллоидных составов. Кроме того, при тяжелом течении болезни может потребоваться применение глюкокортикостероидов, в том числе Преднизона. В ряде случаев больным, у которых была подтвержденная геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, медикаментозное лечение может быть дополнено препаратами гепарина и ингибиторами протеаз. Помимо всего прочего, могут быть назначены лекарства, способствующие снижению уровня мочевины в крови. В случае если у больного развивается олигоанурия, эффективным методом терапии является ультрафильтрация плазмы крови и гемодиализ. Если у пациента появляется осложнение, назначается терапия для контроля и купирования. На протяжении всего периода больной должен придерживаться рациона диетического стола 4, но без ограничений в потреблении белка и соли. Однако нужно снизить продукты, содержащие большое количество калия, так как у большинства пациентов при ГЛПС наблюдается гиперкалиемия. Как правило, улучшение состояния больного наблюдается уже на 5-7 день, но при этом лечение продолжает проводиться в условиях стационара на протяжении 14 дней. После выписки человек еще остается нетрудоспособным на протяжении 1-4 недель.

Лечение. Больные ГЛПС не являются источником заражения для окружающих и могут лечиться в стационаре разного профиля. Больные обязательно, независимо от тяжести заболевания госпитали- зируются. Транспортировка производится с максимальной предосторожностью. Комплексное лечение больных ГЛПС должно быть основано на тщательном анализе состо-яния больного, степени лихорадочной реакции, фазы развития заболевания интенсивности гемор-рагии, степени нарушения функции сердечно-сосудистой системы и почек (АД, пульса, электро- кардиограммы и данных диуреза). Режим на высоте клинических проявлений – строгий постель-ный. Диета – без ограничения количества белков и поваренной соли с достаточным количеством витаминов, особенно С и группы В. При возникновении значительной азотемии следует ограни-чить количество вводимого белка до г в сутки и потребления калия. План лечения больного ГЛПС: 1. Обязательна госпитализация. 2. Режим - постельный. 3. Диета - без ограничения белков. 4. Витамины - группы С, В, Р. 5. Этиотропная терапия: рибаверин (эффективно назначение в начальном периоде болезни), мг в сутки- 5 дней. 6. Дезинтоксикационная терапия (5% раствора глюкозы, изотонического раствора натрия хлорида по 500 мл соответственно, с добавлением мл гемодеза и 10 мл 5% раствора аскор-биновой кислоты. Десенсибилизирующая терапия – тавегил, пипольфен, димедрол. 7. При инфекционно-токсическом шоке – глюкокортикостероиды (преднизолон паренте-рально от мг до мг, введение антикоалулянтов (гепарин, фраксипарин). 8. В стадии гипокоагуляции – свежезамороженная плазма, тромбоцитарная масса, контри-кал, викасол, аминокапроновая кислота, этамзилат натрия и др. 9. Стабилизация гемодинамики и восстановление функции почек – допамин, бета- адреноблокаторы, сердечные гликозиды, трентал (пентоксифилин) др. В олигурический период – диуретики (фуросемид до 10 мл и более в сутки), эуфиллин, при необходимости (декомпенсиро- ванный метаболический ацидоз) – внутривенно, капельно – 4% раствор бикарбоната натрия.

в) Улучшение микроциркуляции и почечного кровотока: - эуфиллин 2,4 % р-р -10,0 в/в - пентоксифиллин мг в сутки в/в - дипиридамол 600 мг в сутки в/в с последующим переходом на пероральный прием г) Антиферментная терапия направлена на ингибирование протеолиза- контрикал, гордокс ( ЕД в сутки в\в) д) Блокаторы H2-гистаминовых рецепторов- циметидин по 200 мг в сутки в/в с последующим переходом на таблетированные формы по 200 мг при тяжелом тече-нии и назначении ГКС. е) коррекция содержания белка (10 % р-р альбумина, СЗП). Потребность белка в заменительных трансфузиях плазмы ограничивается несколькими днями периода олигоурии. Переходящие условия для заместительной терапии плазменными белками возникают в случае гипергидратации и легочно-сердечной недостаточно- сти. Кол-во вводимого белка рассчитывается исходя из его дефицита и должного ОЦП (5% от массы тела) с поправкой на анемию, продолжающие потери, катабо- лизм.

Этиотропная терапия 1. Донорский специфический иммуноглобулин против ГЛПС (титр 1: 1024, 1: 2048) – в/м ежедневно от 3 до 6 мл в течение 2-3 дней, на курс 12 мл. 2. ЧЛИ в свечах по МЕ 3-4 раза в день в течение 4-5 дней 3. рибаверин 2000 мг в сутки в течение 5 дней. Отечественный аналог ри- баверина - рибамидил в таблетках по 0,2 г 4-5 раз в сутки в течение 5 дней 4. рекомбинантный ИФН- 2 альфа ( виферон) в свечах до 6-го дня (стадия вирусемии) болезни по МЕ – 2 раза в сутки с интервалом в 12 часов, затем на 7,9,11,13,15 дни от начала интерферонотерапии 5. иодантипирин (индуктор синтеза ИФН, группа НПВП, производных пира- золона) по 0,2 г -3 раза в день в течение первых 4-х дней, затем по 0,1 г -3 раза в день в течение следующих 5 дней. Курсовая доза 4,5 г ( 45 таблеток). 6. анандин (низкомолекулярный индуктор цитокинов) по 2,0 в/м -1 раз в сутки в течение первых 5 дней при легком и среднетяжелом течении. Курсовая до-за-10 мл.

4. Патогенетическая терапия проводится с учетом тяжести течения болезни и ведущих клинических синдромов. При тяжелом течении ГЛПС (желательно лечение в реанимационном отделении) а) дезинтоксикация осуществляется путем в/в введения полиионных растворов, плазмозаменителей и глюкозы (5%, 10% р-ры). При нарастании сосудистой недостаточности показаны вливания реополиглюкина ( мл). В период олигоуроии инфузии изотонического раствора натрия хлорида отменяют. Объем вводимой жидкости зависит от диуреза – на 500 мл превышает кол-во суточной мочи б) Регуляция клеточной проницаемости: ГКС (преднизолон, метипред) с 5-6 дня болезни внутривенно струйно по показаниям. 1-й день мг, 2-й день мг, 3- й день мг без последующего пролонгирования. При сохранении гипотонии требуется продление гормонотерапии, пролонгированная инфузия допамина (исключить кровотечение и недостаточность надпочечников). Показания к гормонотер- пии: угроза развития выраженной почечной недостаточности (анурия, многократная рвота), олигоурия в течение 2-х недель, развитие менингоэнцефалита. При развитии ИТШ, острой сосудистой недостаточности суточную дозу преднизолона увеличивают до мг/кг. аскорбиновая кислота 5% в/в 3-5 мл 5-10 дней (применять с большой осторжностью, так как повреждает эндотелий)

ж) Коррекция вводно-электролитного равновесия и КЩС за счет соответству- ющих антагонистов - оценить степень дегидратации - диагностировать изо-, гипо и гипертоническую ситуацию - определить КЩС Для коррекции дефицита оснований – 4 % р-р гидрокарбоната натрия до 200 мл в/в; При гипонатриемии- 0,9 %,10 % р-р хлорида натрия. Дефицит хлористого натрия определяется как остаток от общего дефицита в пересчете на внеклеточное пространство (15 % от должной массы тела). При этом вносится поправка на возможные потери в ближайшие часы, если у больного продолжается рвота или диарея. При гиперкалийемии- глюконат кальция 10% -10,0 в/в Калиевый дисбаланс условно разделяют на 3 категории: - лабораторно значимые отклонения: К + 6,5 мэкв/л - клинически значимые отклонения: К + 7,5 мэкв/л Коррекция обязательна и включает гемодиализ. - фатальные: К + 8 мэкв/л Не смотря на олигоурию, в случае клинически значимой и фатальной гипокалийемии проводится заместительная инфузия препаратами калия из расчета фактического дефицита и объема внеклеточной жидкости(4 % р-р калия хлорида вводить медленно одновременно с гипертоничеким р-ром глюкозы)

Формирование диуреза. Фуросемид мг в/в болюсом. Назначают при олигоурии без признаков дегидратации и относительно небольшой азоте-мии.Объем инфузий в период олигоурии определяется общими потерями (сут. ди-урез, рвотные массы, диарея) мл. 5. Антибиотики (немотивированная лихорадка, период шоковой гипотензии и олигоурии, период полиурии) - полусинтетические пенициллины - цефалоспорины 6. Гемодиализ (самый эффективный метод дезинтоксикационной терапии ОПН) - показания * клинические: - олигоурия более 3-х дней - общее тяжелое состояние больных - отсутствие эффекта от проводимой терапии * лабораторные: - гиперкалийемия более 6 ммоль/л - мочевина болене ммоль/л - креатинин более мкмоль/л - метаболический ацидоз Гемодиализ противопоказан при ИТШ и кровотечениях. 7. Симптоматическая терапия включает при болевом синдроме назначение анальгетиков ( максиган, анальгин, баралгин), при рвоте – церукал 2 мл в/м, в/в 2-3 раза в сутки, при бессоннице- реланиум, седуксен.

Осложнения 1. ИТШ - полиионные растворы - кальция хлорид - концентрированные растворы глюкозы - СЗП, альбумин - допамин в дозе не более 5 мкг - антиагреганты - ГКС Следует избегать введение коллоидных плазмозаменителей! 1. Гемморрагический синдром (практически всегда лечится консервативно) - эритроцитарная масса -СЗП - антигемофильная плазма -криопреципитат - полиионные растворы - циметидин 200 мг в сутки в/в 4-6 раз в сутки Целесообразно дополнить лечение назначением дицинона (1-2 мл в/м), этам-зилата натрия (2-4 мл в/м), аминокапроновой кислоты. 2.Анурия, ОПН, разрыв почки Необходимо дифференцировать ИТШ, кровотечение (ЖКТ), разрыв почки. Проводится контроль показателей красной крови (Эр, Hв, Ht), УЗИ почек и забрю-шинного пространства. В случаях продолжающегося внутреннего кровотечения, нарастания разрыва почки необходимо оперативное лечение- органосохраняющая операция. При небольших околопочечных (подкапсульных) гематомах и отсут-ствии общих циркуляторных нарушений проводится консервативно-выжидательное лечение, включая по показаниям гемодиализ.

Лечение среднетяжелых форм 1. режим строгий постельный в течение 2-3 недель, ОЩД 2. этиотропная терапия 3. Дезинтоксикационная терапия 4. Регуляция мембранной проницаемости (рутин, аскорбиновая кислота, глюконат кальция) 5. Улучшение почечного кровотока (эуфиллин, папаверин, курнтил) и формирование диуреза ( лазикс – 2-4 мл в/в) 6. Коррекция КЩС 7. Витаминотерапия ( витамины группы «В» в течение 2-х недель) 8. Десенсибилизирующая терапия 9. Симптоматическая терапия Лечение легких форм ГЛПС 1. режим строгий постельный в течение 10-14, ОЩД 2. Дезинтоксикационная терапия 3. Регуляция мембранной проницаемости (рутин, аскорбиновая кислота внутрь) 4. Десенсибилизирующая терапия 5. Симптоматическая терапия

Диспансеризация, реабилитация реконвалесцентов. В течение 1-4 недель после выписки из стационара реконвалесценты должны считаться временно нетрудоспособными, с учетом тяжести болезни, состояния при выписке и наличия сопутствующих заболеваний. Реконвалесцентов, перенесших тяжелую форму ГЛПС, необходимо через ВКК освободить от тяжелой физической работы, командировок, запретить занятия спортом на 6-12 месяцев. Рекомендуется полноценное питание, обильное питье с употреблением настоя шиповника, трав с мочегонными свойствами, щелочных минеральных вод. При наличии резидуального синдрома в зависимости от характера остаточных явлений проводится диета (исключение раздражающих блюд, спиртных напитков), необходимо соблюдение физического режима (устранить перенапряжение, переохлаждение), регламентировать прием жидкости (прием преимущественно в дневное время), используя общеукрепляющие средства, витаминные препараты, физиотерапевтическое лечение (диатермия, электрофорез). Показаны массаж и лечебная физкультура.

Профилактика геморрагической лихорадки с почечным синдромом Уничтожение грызунов в очагах заболевания. Использование респираторов при работе в запыленных помещениях (например, амбарах для сена, соломы). Хранение зерна и других продуктов на складах, защищенных от грызунов. Избегание контакта с испражнениями грызунов на дачах, приусадебных хозяйствах, в сельской местности, на отдыхе на природе (соблюдать правила личной гигиены (частое мытье рук, использавание одноразовых дезенфицирующих салфеток и др.)). Хранить продукты в недоступных для грызунов местах