Подготовил студент V курса 14 группы М.В. Потехин Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра стоматологии детского возраста Неотложные состояния на детском стоматологическом приеме Волгоград 2017

Введение Угрожающее состояние это состояние, при котором существует декомпенсация жизненно важных функций организма ребенка (дыхания, кровообращения, нервной системы) или есть опасность ее возникновения. Обследование детей в экстренной ситуации должно быть направлено на поиск признаков угрожающих состояний. Первоначально выявляют признаки декомпенсации дыхания, кровообращения и степень угнетения ЦНС. Основная цель неотложной терапии на догоспитальном этапе - оказать минимально достаточный объем помощи, то есть те мероприятия, без которых жизнь больного находится под угрозой. При применении лекарственных средств в неотложных случаях важно выбрать оптимальный путь их введения, который зависит как от свойств назначаемых препаратов, так и от состояния больного.

Инородные тела в дыхательных путях Основные симптомы ИТДП: Внезапная асфиксия -«Беспричинный», внезапный кашель, часто приступообразный. Кашель, возникающий во время стоматологического вмешательства. -При инородном теле в верхних дыхательных путях одышка - инспираторная, при инородном теле в бронхах - экспираторная. -Свистящее дыхание. -Кровохарканье при повреждении инородным телом слизистой оболочки дыхательных путей При попадании инородного тела в устье гортани и нарастающей асфиксии, угрожающей жизни ребенка, необходимо попытаться извлечь его. Попытки извлечения инородного тела только при угрозе жизни!

Инородные тела в дыхательных путях Начальная тактика при обструкции дыхательных путей инородным телом -если ребенок без сознания и не дышит - попытаться освободить дыхательные пути; -если ребенок в сознании - успокоить его и уговорить не сдерживать кашель; -как можно быстрее вызвать реанимационную бригаду. Активные вмешательства предпринимаются, только когда кашель становится слабым, усиливается или ребенок теряет сознание. В качестве первой помощи рекомендуются следующие приемы

Инородные тела в дыхательных путях Для детей до 1 года: -Ребенка положить животом на предплечье левой руки, лицом вниз (предплечье опускают вниз на 60°, поддерживая подбородок и спину). Нанести ребром ладони правой руки 5 ударов между лопатками. Проверить наличие инородных предметов в ротовой полости и удалить их. -Если первый вариант не приносит результатов, перевернуть ребенка в положение на спине (голова ребенка должна находиться ниже туловища), положив ребенка на свои руки или колени лицом вниз. Произвести 5 толчков в грудную клетку на уровне нижней трети грудины на один палец ниже сосков. Не нажимать ему на живот! Если инородное тело видно его извлекают. Если обструкция инородным телом не устранена, вновь попытаться открыть дыхательные пути (подняв подбородок и запрокинув голову ребенка) и провести ИВЛ. В случае безуспешности мероприятий повторить приемы до прибытия бригады скорой помощи.

Инородные тела в дыхательных путях Для детей старше 1 года: Выполнить прием Геймлиха: находясь сзади сидящего или стоящего ребенка, обхватить его руками вокруг талии, надавить на живот (по средней линии живота между пупком и мечевидным отростком) и произвести резкий толчок вверх до 5 раз с интервалом в 3 сек. Если больной без сознания и лежит на боку, врач устанавливает на его эпигастральную область ладонь своей левой руки и кулаком правой руки наносит короткие повторные удары (5-8 раз) под углом 45° в сторону диафрагмы. При выполнении этого приема возможны осложнения: перфорация или разрыв органов брюшной и грудной полостей, регургитация желудочного содержимого. -Осмотреть ротовую полость, и если инородное тело видно его извлекают. -При отсутствии эффекта повторить приемы до прибытия бригады скорой помощи. Из-за риска усугубления обструкции пальцевое удаление инородного тела вслепую у детей противопоказано! Всех детей с ИТДП обязательно госпитализируют в стационар, где есть реанимационное отделение и отделение торакальной хирургии или пульмонологическое отделение и где можно выполнить бронхоскопию

Приступ бронхиальной астмы Приступ бронхиальной астмы остро развившееся и/или прогрессивно ухудшающееся экспираторноеудушье, затрудненное и/или свистящее дыхание, спастический кашель или сочетание этих симптомов при резком снижении показателя пиковой скорости выдоха. Клиническая диагностика Приступ БА проявляется экспираторной одышкой, спастическим кашлем, чувством стеснения в груди, свистящими хрипами. Острые приступы БА классифицируются как легкие, средней тяжести и тяжелые на основе клинических симптомов и ряда функциональных параметров. При наличии хотя бы одного критерия более тяжелой степени приступ расценивается как более тяжелый.

Приступ бронхиальной астмы Показатели ЛегкийCреднетяжелый Тяжелый Физическая активность Сохранена ОграниченаРезко снижена, вынужденное положение Разговорная речь Сохранена Ограничена Затруднена Сознание Не изменена ВозбуждениеВозбуждение, испуг Частота дыхания Норма или учащено до 30 % от нормы Экспираторная одышка более чем на % от нормы Экспираторная одышка более чем на 50% от нормы Пульс Учащен Резко учащен Дыхание при аускультации Свистящие хрипы в конце выдоха Выраженное свистящее дыхание на вдохе и выдохе Резко выраженное свистящее или ослабление проведения дыхания Объем бронхолитической терапии в последние сутки Не проводилась или использовались низкие дозы Использовались высокие дозы препаратов

Приступ бронхиальной астмы Астматический статус - затяжной приступ бронхиальной астмы, не купирующийся введением бронхоспазмолитиков, в основе которого лежит рефрактерность бронхиального дерева. Симптомы: длительность приступа часы (сутки), неэффективность ранее проведенных мероприятий, резистентность к бронхолитическим средствам, исчезновение дистанционных и аускультативных хрипов («немое легкое»). Неотложные мероприятия при приступе БА -Прекратить манипуляции -Создать ребенку условия: ребенок сидит с упором на руки для уменьшения гипоксии -Успокаивать ребенка и родителей, продолжая мероприятия -Расстегнуть стесняющую одежду -Обеспечить доступ свежего возраста -Узнать у родителей, были раньше подобные приступы и чем они купировались -Вызов бригады скорой медицинской помощи Медикаментозная терапия при приступе БА

Приступ бронхиальной астмы Ингаляции бета 2 -адреномиметиков: -детям от 4 до 7 лет - 1 вдох; -от 7 до 14 лет вдоха (сальбутамол, беротек). Эффект наступает через 5-10 мин. =(дополнительно можно проводить горячие ножные и ручные ванны с t 37-42°C) При отсутствии эффекта: п/к 0,1-0,5 мл 0,1% р-ра адреналина;эффект через 2-15 мин. При некупирующимся приступе: - в/в капельно 2,4% р-ра эуфиллина (по 1 мл/год жизни, но не более 10 мл) в мл изотонического р-ра натрия хлорида; -преднизолон 2-4 мг/кг в/в или в/м -Госпитализация в стационар. -При инородном теле бронхов - экстренная госпитализация в ЛОР- отделение или детское реанимационное отделение

Острые аллергические реакции Крапивница аллергическая реакция немедленного типа, характеризующаяся быстрым появлением высыпаний на коже и реже на слизистых оболочках. Клиническая диагностика У ребенка появляются ощущение жара, кожный зуд, изменения кожи, как «после ожога крапивой». Элементы крапивницы - волдыри и папулы - могут иметь разнообразную форму и величину, нередко с их слиянием и образованием гигантских элементов. Цвет элементов крапивницы от бледно- розового до красного. Высыпания локализуются на любых участках тела и слизистых оболочках, чаще на животе, спине, груди, бедрах. Могут быть общие симптомы: лихорадка, возбуждение, артралгии, коллапс. Неотложная помощь: -Немедленно прекратить поступление аллергена. -Назначить препараты внутрь (кларитин, костин, зиртек, телфаст) или в/м -При распространенной или гигантской крапивнице с лихорадкой ввести 3% раствор преднизолона 1-2 мг/кг в/м или в/в. -Провести энтеросорбцию активированным углем в дозе 1 г/кг в сут. Госпитализация в соматическое отделение показана при отсутствии эффекта от проводимой терапии. Также подлежат госпитализации больные, которым на догоспитальном этапе в связи с тяжестью состояния вводился преднизолон.

Острые аллергические реакции Отек Квинкеаллергическая реакция немедленного типа, проявляющаяся ангионевротическим отеком с распространением на кожу, подкожную клетчатку, слизистые оболочки. Клиническая диагностика Характерно внезапное появление ограниченного отека в местах с рыхлой подкожной клетчаткой, чаще в области губ, ушных раковин, шеи, кистей, стоп. Отек нередко может достигать значительных размеров и деформировать участок поражения. Непосредственная опасность этой реакции заключается в частом развитии механической асфиксии из-за отека верхних дыхательных путей. При отеке гортани у ребенка отмечается лающий кашель, осиплость голоса, затруднение вдоха и, возможно, выдоха за счет присоединяющегося бронхоспазма. Если отекает язык, затрудняется речь, нарушаются процессы жевания и глотания Неотложная помощь -Прекратить манипуляции, обеспечить удобный доступ к ребенку; -успокоить ребенка и родителей; -администратору вызвать бригаду СМП; -Немедленно прекратить поступление аллергена. Ввести антигистаминные препараты в/м или в/в: - 2,5% раствор пипольфена 0,1-0,15 мл/год жизни или - 2% раствор супрастина 0,1-0,15 мл/год жизни. Ввести 3% раствор преднизолона в дозе 1-2 мг/кг в/м или в/в. По показаниям при нарастающем отеке гортани с обтурационной дыхательной недостаточностью проведение интубации или тра-хеостомии. Госпитализация в соматическое отделение.

Острые аллергические реакции Анафилактический шок - остро развивающийся, угрожающий жизни патологический процесс, обусловленный аллергической реакцией немедленного типа при введении в организм аллергена, характеризующийся тяжелыми нарушениями кровообращения дыхания,деятельности ЦНС. Выделяют два варианта молниеносного течения анафилактического шока в зависимости от ведущего клинического синдрома: острой дыхательной недостаточности и острой сосудистой недостаточности.

Острые аллергические реакции При анафилактическом шоке с ведущим синдромом дыхательной недостаточности у ребенка внезапно появляется и нарастает слабость,чувство сдавления в груди с ощущением нехватки воздуха, мучительный кашель, пульсирующая головная боль, боль в области сердца, страх. Отмечается резкая бледность кожи с цианозом, пена у рта,затрудненное свистящее дыхание с сухими хрипами на выдохе. Может развиться ангионевротический отек лица и других частей тела.В последующем при явлениях прогрессирования дыхательной недо-статочности и присоединения симптомов острой надпочечниковой недостаточности может наступить летальный исход.

Острые аллергические реакции Анафилактический шок с развитием острой сосудистой недоста-точности также характеризуется внезапным началом с появлением слабости, шума в ушах, проливного пота. Отмечаются нарастающая бледность кожи, акроцианоз, прогрессирующее падение АД, нитевидный пульс, тоны сердца резко ослаблены. Через несколько минут возможна потеря сознания, судороги. Летальный исход наступает при нарастании явлений сердечно-сосудистой недостаточности.

Острые аллергические реакции Неотложная терапия -Прекратить введение вещества и/или иные манипуляции -Сообщить алминистратору о необходимости вызова бригады СМП -Уложить ребенка горизонтально, зафиксировать язык, голову повернуть набок -На место инъекции положить кусочек льда(Возможна асфиксия при инъекциях в ротовой полости!) Контроль за гемодинамикой и дыханием -Введение 0,3-0,5 мл 0,1% адреналина п/к в любую часть тела, -1-3 мг/кг веса преднизолон в/в или в/м, -Для стабилизации АД: 1% мезатона 0,05-0,1 мл/год жизни -После стабилизации АД 2,5% р-р пипольфена 0,1 мл/год жизни в/м или 2% р-р супрастина 2-4 мг в/м при тяжелом течении в/в, -При бронхоспазме: 4 мг на кг массы тела 2,4% эуфиллина в/в, -При тахикардии: 0,06% коргликон с 10 мл физраствора в/в. При необходимости - СЛР! Экстренная госпитализация!!

Обморок Обморок - незапная кратковременная потеря сознания с утратой мышечного тонуса вследствие преходящих нарушений мозгового кровообращения Клиническая диагностика Обмороку может предшествовать пресинкопальное состояние (липотимия): чувство дискомфорта, тошнота, зевота, потливость, сла- бость в ногах, потемнение в глазах, мелькание «мушек» перед глазами, нарастающее головокружение, шум или звон в ушах, онемение конечностей. Если ребенок успевает сесть или лечь, то приступ не развивается полностью, а ограничивается состоянием оглушенности, зевотой, тошнотой. Основные признаки обморочного состояния: внезапность развития; кратковременность (от нескольких секунд до 3-5 мин);обратимость: быстрое и полное восстановление сознания - ребенок ориентируется в окружающем, помнит обстоятельства, предшествующие потере сознания

Обморок Глубокие обморочные приступы, сопровождаемые судорогами, необходимо отличать от эпилепсии, для которой характерны потеря сознания, гиперсаливация, непроизвольные мочеиспускание и/или дефекация, амнезия обстоятельств пароксизма. Изменения ЧСС, АД, пульса не характерны.

Обморок Неотложная терапия -Уложить ребенка горизонтально с приподнятыми ножками (угол 30) без подголовника, -Расстегнуть одежду и обеспечить приток свежего воздуха, -обрызгать(обтереть) лицо и грудь водой, похлопать по лицу, -дать вдохнуть пары нашатырного спирта, -ввести при продолжении обморока 25% р-р кордиамина 0,1 мл/год жизни в/м, 1% р-р мезатона 0,1 мл/год жизни (не более 1 мл) в/м

Коллапс Коллапс угрожающаяжизни острая сосудистая недостаточность, характеризующаяся резким снижением сосудистого тонуса, уменьшением объема циркулирующей крови, признаками гипоксии мозга и угнетением жизненно важных функций. Наиболее частые причины коллапса у детей: -Тяжелое течение острой инфекционной патологии (кишечнаяинфекция, грипп, ОРВИ, пневмония, пиелонефрит, ангина и др.). -Острая надпочечниковая недостаточность. -Передозировка гипотензивных средств. -Острая кровопотеря. -Тяжелая травма. Клиническая диагностика Клиника коллапса развивается, как правило, в период разгара ос-новного заболевания и характеризуется прогрессивным ухудшением общего состояния больного. В зависимости от клинических проявлений условно выделяют три фазы (варианта) коллапса: симпатотонический, ваготонический и паралитический.

Коллапс Неотложная помощь: -Уложить ребенка горизонтально на спину со слегка запрокинутой головой, обложить теплыми грелками и обеспечить приток свежего воздуха. -Обеспечить свободную проходимость верхних дыхательных путей: провести ревизию ротовой полости, снять стесняющую одежду. снять спазм периферических сосудов в/м введением спазмолитиков: - 2% раствор папаверина 0,1 мл/год жизни или - 0,5% раствор дибазола 0,1 мл/год жизни или - раствор но-шпы 0,1 мл/год жизни; при нейротоксикозе, острой надпочечниковой недостаточности уже в этой фазе необходимо назначение глюкокортикоидов в/в струйно или в/м: - гидрокортизон (предпочтительнее!) в разовой дозе 4 мг/кг или преднизолон в дозе 1-2 мг/кг.

Основы сердечно-легочной реанимации (СЛР) СЛР – комплекс мероприятий, способов и средств по поддержанию внезапно утраченных функций организма. СЛР может быть в 2-х видах: -базисная; -расширенная Задачи базисной СЛР- восстановить и поддержать утраченные функции дыхания и кровообращения (АВС of life) Основные принципы: -немедленное начало после распознавания; -непрерывное проведение до восстановления функций; -постоянный контроль за эффективностью проводимых мероприятий; -своевременное подключение специализированной помощи Расширенная СЛР – это все, что включает базисная, плюс: -дефибрилляция, -медикаментозное обеспечение реанимационных мероприятий, -интубация трахеи с проведением ИВЛ с помощью кислорода

Основы сердечно-легочной реанимации (СЛР) Стадия 1 – элементарное поддержание жизни состоит из 3-х этапов: А (airway open) –восстановление проходимости дыхательных путей- запоркидывание головы, выдвижение нижней челюсти вперед, открывание рта, удаление всего инородного из полости рта. -уложить ребенка горизонтально на жесткую поверхность, голову запрокинуть назад, положить под лопатки валик или свернутую одежду; - расстегнуть стесняющую одежду; -выдвинуть нижнюю челюсть вперед и вверх (за подбородок и углы); -произвести очистку ротовой полости и глотки механически и с помощью отсоса НЕЛЬЗЯ: -Проводить непрямой массаж сердца при наличии пульса на сонной артерии. -Подкладывать под плечи любые предметы. -Располагать ладонь при давлении на грудину так, чтобы большой палец был направлен на реаниматоров. Прекардиальные удары детям не производят ни при каких обстоятельствах !!!

Основы сердечно-легочной реанимации (СЛР) В(breathing for victim) – искусственное дыхание – проводится путем вдувания реаниматором выдыхаемого воздуха в легкие пострадавшего. -Экспираторные методы ИВЛ: -зафиксировать максимально запрокинуть голову ребенку, положив левую руку на лоб, а правую - под шею; -пальцами левой руки зажать нос («изо рта в рот»); -плотно схватить ртом рот пациента; -сделать 3-5 выдохов - наличие экскурсии грудной клетки свидетельствует о проходимости дыхательных путей;

Основы сердечно-легочной реанимации (СЛР) Ребенок до 1 года:обхватить ртом рот и нос ребенка. Дышите объемом щек. Используйте мешок Амбу для детей до года(если используется мешок Амбу для взрослых, то объем одного вдоха равен объему кисти руки врача). Ребенок старше 1 года: зажмите нос ребенка и проводите дыхание рот в рот. Сделайте 2 пробных вдоха. Оцените состояние пациента. Пауза между вдохами - 2 сек. Вдох обычный не форсированный. Не дышать глубоко и часто. Дышать с частотой, максимально близкой к рекомендованной, в зависимости от возраста пациента. Возраст ребенка Частота вдуваний в минуту Грудные дети (до года) 40 – 36 1 – 7 лет Дети старшего возраста (старше 8 лет)

Основы сердечно-легочной реанимации (СЛР) С (circulation his blood) – восстановление кровообращения с помощью наружного или закрытого массажа сердца. Закрытый массаж сердца (ЗМС) у взрослых и детям старше 12 лет: -расположить ладонь правой кисти на нижнюю треть грудины, а ладонь левой кисти на тыльную поверхность правой под углом 90° - («бабочкой»); - надавливание со смещением грудины на 3-5 см и темпом массажа раз в минуту; -детям до лет одной рукой (!) с амплитудой смещения на 2,5-3 см и темпом раз в минуту; -грудным и новорожденным массаж проводится первыми (большими) пальцами или кончиками одного-двух пальцев с амплитудой смещения на 1-2 см и темпом раз в минуту. ЗМС должен сочетаться с ИВЛ; -толчок производится во время выдоха пациента; -если реанимационный комплекс выполняет один человек, то на каждые 2 вдоха производится 15 толчков в области сердца (60-80 в мин.); -при реанимации вдвоем - соотношение равно 1:5; -каждые 2 минуты - контроль пульса на сонной артерии и зрачковой реакции

Основы сердечно-легочной реанимации (СЛР) Особенности ЗМС у детей до 5 лет: Грудную клетку сдавливают между пальцами обеих кистей, для чего на нижнюю треть грудины накладывают первые пальцы, а остальные помещают под спину. Сила сдавления такова, что прогиб грудной клетки составляет 1-1,5 см у новорожденных, а у грудных детей - 2-2,5 см, старше 1 года см. Частота толчков в мин. Критерии эффективности СЛР -Появление пульса на сонной артерии -Сужение зрачков -Подъем АД (систолического) выше 60 мм рт. ст. -Кожные покровы стали розовыми и теплыми -Самостоятельное дыхание Появилось сознание

Основы сердечно-легочной реанимации (СЛР) Стадия 2 –дальннейшее поддержание жизни. Заключается в восстановлении самостоятельного кровообращения, нормализации и стабилизации показателей кровообращения и дыхания включает 3 этапа: D (drugs) – медикаментозные средства -Если сердцебиение не восстанавливается, не прекращая проведения ИВЛ и непрямого массажа сердца, обеспечить доступ к периферической вене и ввести в/в: - 0,1% р-р адреналина гидротартрата 0,01 мл/кг (0,01 мг/кг); - 0,1% р-р атропина сульфата 0,01-0,02 мл/кг (0,01-0,02 мг/кг); При необходимости повторное в/в введение вышеуказанных препаратов через 5 мин. - 4% раствор натрия бикарбоната* 2 мл/кг (1 ммоль/кг). -Оксигенотерапия 100% кислородом через лицевую маску или носовой катетер. -При фибрилляции желудочков показана дефибрилляция (электрическая и медикаментозная). Если признаки восстановления кровообращения есть, но отсутствует самостоятельная сердечная деятельность, непрямой массаж сердца проводят до восстановления эффективного кровотока или до стойкого исчезновения признаков жизни с развитием симптомов мозговой смерти. Отсутствие признаков восстановления сердечной деятельности на фоне проводимых мероприятий в течение мин является показанием к прекращению реанимации.

Основы сердечно-легочной реанимации (СЛР) Е (EGG) – электрокардиоскопия и электрокардиография; F(fibrillation) – дефибрилляция. Стадия 3 – длительное поддержание жизни. Заключается в постреанимационной интенсивной терапии, принадлежит стационарному этапу лечения: G (gauging) – оценка состояния пациента и первичных результатов реанимации; H (hypotermy, human mentation) – охлаждение головы, мероприятия по восстановлению функции мозга; I (intensiv care) – интенсивная терапия постреанимационных синдромов