Очаговые поражение печени

Анатомия печени Печень(от лат. hepar) самая большая, придаточная железа пищеварительной системы. масса печени у взрослого человека составляет 1,5 кг. Является лабораторией.

Голотопия: правая подреберная, надчревная и левая подреберная области. Скелетотопия: Верхняя граница – правая передняя подмышечная линия – X межреберье; правая серединноключичная линия – IV межреберье; левая окологрудинная линия – хрящ VII ребра; Нижняя граница – не выходит из под края реберной дуги. Синотопия: сверху – диафрагма; снизу – пищевод, желудок, 12-перстная кишка, левая почка, левый надпочечник, правый изгиб поперечной ободочной кишки.

Ко внутренней печеночной структуре относится небольшая функциональная единица, называемая печеночная долька. Структурная частица долек балка. В составе каждой из балок имеются центральные печеночные вены, вокруг которых находится 6 воротных вен и 6 печеночных артерий. Все они связываются с помощью синусоидов небольших капиллярных трубочек. Структурно орган имеет два вида клеток. Первый вид клетки Купфера, которые разрушают непригодные эритроциты, которые проходят через трубочки. Клетки второго типа это гепатоциты, характеризующиеся как кубовидные эпителиальные клетки, которые считаются основной составляющей печеночного состава клеток

В левой доле органа выделяются 3 сектора и 4 сегмента. Левый дорсальный сектор содержит первый сегмент (I), левый латеральный сектор второй сегмент (II), это моно сегментарные сектора. Левый парамедианный сектор состоит из двух сегментов III и IV. В правой доле 2 сектора, включающие 4 сегмента. В правом парамедианном секторе V и VIII сегменты, в правом латеральном VI и VII. Сегмент I называют иногда хвостатой долей печени, сегмент IV квадратной долей.

Поверхность печени покрыто глиссоновой капсулой, которая утолщается у ворот печении называется воротной пластинкой. Кровоснабжение печени: собственно печеночная артерия идущая в толще печеночно-двенадцатиперстной связки и делиться на правую и левую идущие соответствующим долям печени. Через ворота входят a. hepatica и v. portae с сопровождающими их нервами и выходят лимфатические сосуды и ductus hepaticus communis, выносящий из печени желчь.

Чудесная венозная сеть печени, rete mirabili hepatis Особенности кровеносных сосудов печени заключаются в том, что она кроме артериальной крови получает венозную кровь (70 %). В ворота печени входит воротная вена, vena portae, которая несет венозную кровь от всех непарных органов брюшной полости. Воротная вена делится до венозных капилляров, из которых кровь после дезинтоксикации, поступает в центральные вены, v. сentralis. Центральные вены выходят из долек печени и впадают в более крупные собирательные вены, которые соединяясь между собой, образуют печеночные вены. Печеночные вены выходят из ворот печени и впадают в нижнюю полую вену.

Образование общего желчного протока

Венозный отток от печени осуществляется системой печеночных вен (vv. hepaticae), которые впадают в нижнюю полую вену в том месте, где она тесно прилегает к задней поверхности печени. Чаще всего встречается 3-4 печеночные вены. Лимфоотток от печени осуществляется в первую очередь в лимфатические узлы, расположенные у ворот печени (lnn. hepatici), в желудочные правые/левые (lnn. gastrici dextri/sinistri), чревные (lnn. coeliaci), пред аортальные (lnn. preaortici), предкавальные (lnn. precavales), посткавальные (lnn. postcavales), нижние диафрагмальные (lnn. phrenici inferiores) и поясничные (lnn. lumbales) узлы, из которых через truncus lumbalis в ductus thoracicus.. В иннервации печени принимают участие нервные ветви, идущие из чревного сплетения, из блуждающих и правого диафрагмального нервов. У ворот печени из указанных источников формируются переднее и заднее печеночные сплетения, нервные проводники которых по соединительно-тканным прослойкам распространяются по всему органу. Раздражением окончаний диафрагмального нерва при заболеваниях печени обусловлен френикус-симптом – болезненность при надавливании в правой надключичной области. (См. раздел «Вегетативная нервная система»).

Функции печени Детоксическая участие в процессах пищеварения пополнение и хранение быстро мобилизуемых энергетических резервов в виде депо гликогена и регуляция углеводного обмена; пополнение и хранение депо некоторых витаминов (особенно велики в печени запасы жирорастворимых витаминов А, D, водорастворимого витамина B12), Также печень непосредственно участвует в метаболизме витаминов А, В, С, D, E, К, РР и фолиевой кислоты; участие в процессах кроветворения (только у плода), в частности, синтез многих белков плазмы крови альбуминов, альфа- и бета-глобулинов, транспортных белков для различных гормонов и витаминов, белков свёртывающей и противосвёртывающей систем крови и многих других; печень является одним из важных органов гемопоэза в пренатальном развитии; синтез холестерина и его эфиров, липидов и фосфолипидов, липопротеидов и регуляция липидного обмена; синтез жёлчных кислот и билирубина, продукция и секреция жёлчи; также служит депо для довольно значительного объёма крови, который может быть выброшен в общее сосудистое русло при кровопотере или шоке за счёт сужения сосудов, кровоснабжающих печень; синтез гормонов и ферментов, которые активно участвуют в преобразовании пищи в 12-перстной кишке и прочих отделах тонкого кишечника; у плода печень выполняет кроветворную функцию. Дезинтоксикационная функция печени плода незначительна, поскольку её выполняет плацента.

Новообразование – это злокачественного и доброкачественного характера опухоли, исходящие из паренхимы, желчных протоков или сосудов печени. Доброкачественные : Злокачественные:

Доброкачественные опухоли печени I.Опухоли печени эпителиального происхождения 1. Доброкачественная гепатома (аденома) 2. Доброкачественная хол ангиома а) солитарная опухоль б) кистоподобная ОП (цистаденома) 3. Доброкачественная холангиогепатома (гамартома) II. Мезенхимальные опухоли печени 1. Гемангиома 2. Гемангиоэндотелиома 3. Рак а) гепатома (возникает из клеток печени) б) холангиома (возникает из желчных путей) в) холангиогепатома (возникает из двух отмеченных клеток) Злокачественные опухоли печени I. Первичные опухоли печени 1. Саркома а) саркома, возникающая из эндоте-лиальных клеток (аденосаркома) б) альвеолярная саркома в) веретенообразноклеточная саркома; г) круглоклеточная саркома д) лимфосаркома II. 2. Метастатические опухоли печени 1. Рак 2. Саркома

Гемангиома печени – это доброкачественное новообразование, состоящее из переплетенных между собой сосудов. Такая опухоль может встречаться в печени в одиночном виде, а иногда диагностируется наличие сразу нескольких гемангиом.

Причины В большинстве случаев гемангиома зарождается еще в период внутриутробного развития человека. это обусловлено тем что причиной возникновения опухоли являются перенесенные женщиной вирусные заболевания на ранних сроках беременности. Существует два вида этой опухоли: 1. Кавернозная гемангиома – это сплетение нескольких связанных между собой сосудистых полостей, по которым течет кровь. Величина такой гемангиомы может достигать 20 см в диаметре и похожа на сосудистый клубок. 2. Капиллярная гемангиома – это несколько отдельных не слишком больших кровеносных полостей, заполненных кровью и тесно переплетенных между собой. Каждая такая полость может быть связана с артерией или веной – любым отдельным кровеносным сосудом. Капиллярные гемангиомы обычно не превышают мм в диаметре.

Симптомы гемангиомы печени: сбои в функционировании печени; постоянные тянущие боли в области правого подреберья; желтуха; тошнота; нарушение кровообращения в печени. Признаки, сигнализирующие о данном заболевании, неспецифические, их мало и проявляются они обычно тогда, когда опухоль достигает внушительных размеров. Обнаруживается эта проблема чаще всего случайно при обследовании соседних органов.

Диагностика Магнитно-резонансную томографию, Узи печени. В этом случае нельзя проводить биопсию, поскольку есть вероятность спровоцировать сильное кровотечение. Гемангиомы размером от 2 до 20 см.

Лечение обычно в таких случаях отличается незначительно. Скорее учитывается не расположение, а структура и размер опухоли. Способы лечения гемангиомы печени: хирургическое вмешательство; медикаментозное; эмболизация. Хирургическое лечение- при небольших поверхностно расположенных опухолях возможно выполнение краевой резекции печени. При значительных размерах сегмент, гемигепатоэктомия.

Эмболизация Одним из новых методов лечения гемангиомы печени является процесс эмболизации. Это полостная операция, которую проводят под местной анестезией с использованием контрастирующего вещества и специальных катетеров. Во время операции кровоток в гемангиоме приостанавливают, вводя в сосуды очень мелкие частички – эмболы. При этом ток крови в опухоли уменьшается, как и сама гемангиома. Иногда проводят медикаментозную эмболизацию. В этом случае необходимые для блокировки артериального кровотока в гемангиоме вещества пациент принимает в качестве таблеток или другой лекарственной форме.

Под медикаментозным лечением в данном случае понимают гормональную терапию, которая призвана приостановить рост гемангиомы, способствует ее заживлению и образованию рубцов. Лечение лекарствами обычно приносит хорошие результаты, позволяя на долгие годы забыть об этой проблеме.

Гепатоцеллюлярный рак (ГЦК, гепатома, печёночно-клеточный рак) злокачественная опухоль печени, развивающаяся из гепатоцитов. На долю гепатоцеллюлярного рака приходится 8090% первичных опухолей печени. Этиология -хронические заболевания печени, связанным с вирусами гепатита В, С, D и алкоголизмом. Хронические вирусные гепатиты С и В -К редким причинам развития карциномы относятся оральные контрацептивы, рентгеноконтрастные вещества, канцерогенные микотоксины. -Наличие цирроза повышает риск развития опухоли в сотни раз. -Менее распространённые этиологические факторы гемохроматоз, шистосомоз и другие паразитарные. К факторам риска развития ГЦК относятся: мужской пол; возраст старше 50 лет; повышение билирубина; уменьшение протромбинового времени; расширение вен пищевода; дисплазия гепатоцитов.

Патогенез Развитие первичного рака печени на фоне цирроза связано с регенераторнопролиферативными процессами. Обнаружено, что вирус гепатита В определяется непосредственно в опухоли печени, а вирион вируса - в геноме гепатоцеллюлярной карциномы. Установлено, что факторами риска в развитии печеночноклеточной карциномы у больных хроническими вирусными гепатитами являются возраст старше 50 лет, мужской пол, низкий уровень виремии, генотипы 2 а, 2b, lb вируса, высокая активность процесса по морфологическим признакам, портальная гипертензия, накопление железа в тканях печени. В развитии гепатокарциномы, помимо гепатотропных вирусов В, С, G и F, важная роль отводится иммуногенетическим факторам (преимущественная уязвимость мужчин), несбалансированному питанию с дефицитом животного белка, повторным травмам печени. В качестве предраковых состояний в настоящее время рассматриваются аденоматозная гиперплазия или диспластические узлы.

при мультифокальной форма ГЦР опухолей так много, и они настолько разрастаются метастазами, что довольно трудно установить основные очаги поражения. существует также комбинированный рак, совмещающий свойства сразу нескольких форм; фиброламеллярная форма (увеличение числа структурных элементов печени) встречается лишь у 2% населения, в основном, у женщин и детей. Формы

Признаки гепатоцеллюлярного рака печени : постоянная слабость; ухудшение аппетита; снижение веса; рвота, тошнота; болезненные ощущения в правом подреберье, в том числе при надавливании; желтушность, склер и слизистых; ощущение уплотнения в печени; проблемы с гормонами. Зуд, гипертермия

Выбор способа лечения немало зависит от диагностированной стадии заболевания. Стадия А – наблюдается от одной до трёх небольших опухолей, при этом оптимистические прогнозы после лечения дают большинству заболевших. Стадия B – характеризуется большим количеством образований, но метастатического поражения нет. При пересадке печени больные могут ожидать неплохих результатов. Стадия C – образования активно разрастаются и выходят за пределы печени, лечение здесь только облегчает симптомы, но не устраняет само заболевание. Больной может прожить ещё несколько месяцев. Стадия D – самая тяжёлая, не поддаётся полному излечению. Обычно проводится лишь облегчающие состояние пациента процедуры.

Диагностика Дифференциальную диагностику необходимо проводить со вторичными опухолями печени, циррозом печени, очаговыми поражениями печени. Из изменений лабораторных показателей при раке печени могут отмечаться повышение активности щелочной фосфатазы, увеличение СОЭ, анемия, гипогликемия, гиперкальциемия, дисфибриногенемия. При УЗИ, КГ, МРТ, диагностической лапароскопии с биопсией диагноз удаётся установить у 90% больных. Минимальный диагностируемый размер опухоли 1 см. Для ранней диагностики заболевания у пациентов из группы риска желательно определить а-фетопротеин в крови (концентрация маркёра повышается в 7090% случаев), а также активность щелочной фосфатазы. На практике наиболее часто приходится проводить дифференциальный диагноз между гепатоцеллюлярным раком и метастатическими опухолями печени.

Технические особенности резекции печени при гепатоцеллюлярном раке. Для этой категории больных в настоящее время разработано сравнительно большое число хирургических методик. Тактический стандарт лапароскопия в предоперационном периоде. Первоначально выполняется правый субкостальный разрез, проводится ревизия и сопоставление её результатов с информацией, полученной при лапароскопии. Это позволяет определиться с объёмом операции. При мобилизации связочного аппарата печени рутинными бывают пересечение только круглой и серповидной связок. В отличие от стандартной анатомической резекции печени (лобэктомии) первоначально обрабатываются ворота печени (долевая артерия или долевая ветвь воротной вены) и только после этого соответствующая печеночная вена. Маневр Прингла (прекращение кровотока по гепато-дуоденальной связке за счет ее пережатия) в настоящее время не выполняется. Этот прием оправдан только при массивном кровотечении.