АО «Медицинский университет Астана» Кафедра семейной и доказательной медицины Тема СРИ: Распространенные заболевания в терапии Клинический случай пациента … Подготовил врач-интерн: Әбдіғазы Әділбек Бекзатұлы Группа 646 Преподаватель Камалбекова Гульнара Маратовна Клинический диагноз: Основное заболевание: Хронический пиелонефрит обеих почек в стадии обострения Осложнение: Сопутствующие заболевания: Гипотиреоз

Информация о пациенте: ФИО пациента: Дата рождения: Дом. адрес: Номер участка: Место работы: Рост: Вес: t тела

Жалобы при обращении в учреждение ПМСП: Учащенное мочеиспускание Боли в поясничной области Повышение температуры тела

Проведите детализацию жалоб (сформулируйте вопросы) и напишите на них ответы данного пациента п/п Вопрос Ответ 1Учащенное мочеиспускание р в день, поллакиурия 2Боли в поясничной области Острые боли, симптом поколачивания + 3Повышение температуры тела t тела 37, Если не хватает строк, то продублируйте этот слайд, и продолжайте писать

Данные объективного осмотра: Общее состояние: удовлетворительное Кожные покровы и видимые слизистые: обычной окраски Периферические лимфоузлы: не увеличены, без болезненные Состояние мышц: нормальное Состояние костной системы: нормальное Органы дыхания: дыхание свободное, ЧД 19 в мин. Аускультативно: везикулярное Сердечно-сосудистая система: Пульс 65 уд/мин, АД 90/50 мм.рт.ст. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Ритм правильный Система пищеварения: Язык чистый. Зев не гиперемирован. Живот не увеличен, мягкий, без болезненный. Печень по краю реберной дуги. Стул без особенностей Система мочеотделения: Мочевыделение болезненное, учащенное. Симптом Покалачивания полож с обеих сторон

Подведите итоги опроса и осмотра пациента (резюмируйте данные): На основе жалоб и осмотра пациента можно выделить следующие синдромы: 1. Синдром дизурический (частое мочеиспускание, наличие болей и жжения при мочеиспускании) 2. Синдром мочевой (лейкоцитурия – более 10 в поле зрения, бактериурия – 7-8 в поле зрения) 3. Синдром болевой (боли в поясничной области) 4. Интоксикационный синдром (снижение работоспособности, апатия и повышенная утомляемость) Можно предположить диагноз: Хронический пиелонефрит обеих почек в стадии обострения

С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику по основному синдрому, перечислите (минимум 3 заболевания): 1. Хронический гломерулонефрит 2. Остеохондроз поясничного отдела позвонка 3. Эндометриоз

Какие лабораторные исследования проведены данному пациенту, их результаты и интерпретация п/п Анализ РезультатИнтерпретация 1ОАКWBC -12x109/л, RBC 4.29x109/л, HGB- 130 г/л, HCT-38.1%, PLT-162x109/л, LYM -36x109/л, NEUT-85x109/л MXD %, СОЭ – 20 мм/ч Лейкоцитоз, тромбоцитопения, нейтрофилез, СОЭ-повышение 2ОАМЦвет желтый, прозрачность – мутная, удельный вес – 1011, реакция – 5,0 ед.рН, Белок не обнаружено, глюкоза не обнаружено, эпителий плоский – 3-4, лейкоциты – 10, бактерии - 7 Реакция кислая, лейкоцитурия, бактериурия 3БАККреатинин-120 мкмоль/л, мочевина- 11,2 ммоль/л, холестерин- 2,0 ммоль/л, глюкоза - 4,2 ммоль/л Гиперазотемия 4 5

Какие инструментальные исследования проведены данному пациенту, их результаты и интерпретация п/п Исследование РезультатИнтерпретация 1УЗИ почек Правая: размеры 10*47 мм, положение: нефроптоз – смещена на 0,5-1,0 см от диафрагмы, контуры: ровные, четкие, дифференциация на слои: сохранена, толщина паренхимы в среднем сегменте 15 мм, обычная, дыхательная экскурсия: свободная, чашечно-лоханочная система: уплотнена Левая: размеры 115*49 мм, положение: обычное, контуры: ровные, четкие, дифференциация на слои: сохранена, толщина паренхимы в среднем сегменте 15 мм, обычная, дыхательная экскурсия: свободная, чашечно-лоханочная система: уплотнена Нефроптоз справа. Уплотнение чашечно-лоханочной системы обеих почек 2 3

Какие лабораторные и инструментальные исследования Вы бы назначили дополнительно для дифференциальной диагностики и постановки заключительного клинического диагноза и почему? п/п Исследование Обоснование 1Не назначаю Для постановки диагноза достаточно все перечисленные исследования 2 3

Проведите дифференциальный диагноз, последовательно исключая все заболевания, кроме одного : 1)Учитывая, что у пациентка отсутствует отеки, нефротический синдром, гипертензии, на УЗИ объем почек не уменьшена диагноз хронический гломерулонефрит исключается 2)Учитывая, что пациентка отрицает травму и патология позвоночника проявляется только болью в околопочечной области, то для пиелонефрита характерно сочетание болевого синдрома с дизурическим диагноз остеохондроз поясничного отдела позвонка исключается 3)Учитывая, что у пациентки в анамнезе отсутствует внутриматочные медицинские манипуляции (аборты, диагностические выскабливания слизистой матки, ручное обследование полости матки после родов, кесарево сечение, энуклеация миоматозных узлов и др.), и молодой возраст диагноз эндометриоз исключается 4)Наиболее вероятным остается диагноз хронический пиелонефрит в стадии обострения

Сформулируйте заключительный диагноз согласно классификации и обоснуйте основное заболевание с осложнениями (см.пример в таблице) Клинический диагноз: Основное заболевание: Хронический пиелонефрит обеих почек в стадии обострения Осложнение: Сопутствующие заболевания: Гипотиреоз Пункт диагноза для обоснования Анамнез КлиникаЛабор. данные Инструм. данные Пиелонефрит Месяц назад Синдром интоксикации Синдром дизурии, болевой синдром ОАК – лейкоцитоз Ан.мочи- лейкоцитурия, бактериурия Бак.посев мочи – эшерихия коли Нефроптоз справа. Уплотнение ЧЛС обеих почек Хроническая Симптомы появились месяц назад Обеих сторон Симптом поколачивания + Средняя Сознание сохранено, в мин, признаков нарушения функции ЦНС, ССС, ДС нет

Опишите принципы лечения данного пациента: п/п Принцип лечения Описание 1Воздействие на факторы риска ЗОЖ, профилактика переохлаждения 2Этиотропное лечение Фурагин 50 мг, табл по 2 таблетки (100 мг) 4 раза в сутки в первый день, затем – по 2 таблетки (100 мг) 3 раза в сутки, 7 дней 3Патогенетическое лечение 4Симптоматическое лечение Канефрон Н по 2 кап х 3 р мес

План диспансеризации данного больного (гипотиреоз) (приказ 885): п/п Мероприятие Выполнение 1Наименование и частота лабораторных и диагностических исследований OAK, OAM-2 раза в год (в течении 2-3 дней), сахар, ТТГ,ТЗ,Т4, УЗИ ЩЖ-2 раза в год (в течении 1 недели) 2Медицинские осмотры СМР (среднего медицинского работника) Направление и контроль за соблюдением частоты лабораторных и других диагностических исследований. Действие по маршруту пациента, при появлении признаков прогрессирования и изменении лабораторных показателей направление к ВОП 3Частота осмотра СМР 2 раз в год (плановая) 4Медицинские осмотры ВОП Контроль за состоянием пациента. При ухудшении состояние направление к эндокринологу решение вопроса госпитализации. 5Частота осмотра ВОП 6 6Консультация профильных специалистов 1 раз в год (плановая), по показаниям частота может увеличиться) 7Частота наблюдения профильными специалистами Врач-эндокринолог. По направлению ВОП 8Планирование семьи (для женщин фертильного возраста) Не противопоказано