Интересный клинический случай Выполнила;Беймбетова К.К Проверила:Васильева А.Ю. Караганда 2017 г.

Ощущение перебоев в работе сердца,учащенное сердцебиение,одышку смешанного характера в покое, отеки нижних конечностей, слабость, снижение диуреза, изменение цвета мочи до розового, боль в нижних конечностях.

В анамнезе данных за сердечную патологию нет. Ранее за медицинской помощью не обращалась, не обследована, так как проживает в сельской местности. Ухудшение состояния отмечает в течении недели стали нарастать отеки и одышка. Настоящее ухудшение в течении суток когда, присоединилось учащенное сердцебиение и ощущение перебоев в работе сердца. Вызвала скорую помощь. Госпитализирована в кардиологическое отделение ЦБ г.Темиртау. Со слов родственников в анамнезе хронический пиелонефрит.

Перенес болезнь Ботекина, туберкулез, венерические заболевания отрицает Вредные привычки: отриц. Экспертно-трудовой анамнез: пенсионер Аллергологический анамнез: не отягощен Наследственность - у матери заболевание сердца. Операции: не переносила Хронические заболевания: хронический пиелонефрит.

Общее состояние пациентки тяжелое обусловленное декомпенсацией хронической сердечной недостаточности, синдромом нарушения ритма, мочевым синдромом, синдромом хронической почечной недостаточности,. Сознание ясное. Положение вынужденное.Телосложение гиперстеническое :рост 168,масса 200. ИМТ Температура тела 36.6С. Кожные покровы дистрофические изменения кожи,обе нижние конечности увеличены в размерах за счет отека. Обильно мокнут. При пальпации обе нижняя конечность болезненны при пальпации, гиперемированы, с небольшим количеством ишемических пузырей в нижней трети голени,акроцианоз. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Визуально щитовидная железа не увеличена,при пальпации определяется небольшое узловое образование в правой доле,безболезненное,мягкое.Сознание ясное. Ориентирован в месте, времени, в личности. Речевые функции сохранены. Глазные щели D=S, зрачки OD=OS. В позе Ромберга пошатывается. Менингеальные симптомы отсутствуют. Костно-суставная система Костно-суставная система без деформаций. Органы дыхания Грудная клетка правильной формы, симметричная. Перкуторно над лёгкими ясный легочный звук. Дыхание везикулярное, мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах справа, слева ослабленное дыхание. ЧДД – 36 в мин. Сердечно-сосудистая система Визуально область сердца не изменена. Верхушечный толчок определяется в V межреберье. Ширина сосудистого пучка – 6 см. Границы сердца: правая- в 4-м межреберье на 1 см вправо от правого края грудины, верхняя- 3 ребро слева, левая- в 5 межреберье на +1,5 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца приглушенные. ритм –правильный. ЧСС – 78 в минуту. АД 130/90. Желудочно-кишечный тракт Акт глотания не нарушен. Язык чистый, влажный. Живот мягкий,безболезненный. Из- за выраженной избыточной подкожной жировой клетчатки перкуссия печени и селезенки не возможна. Стул в норме. Мочеполовая система Область почек не изменена. При пальпации почки не определяются, безболезненные. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Диурез безболезненный,в малом количестве,цвет мочи розовый.

Диагноз Вторичная кардиомиопатия на фоне аутоиммунного тиреоидита, ожирения. ХСН ФК IV (NYHA).Паросизмальная форма фибрилляции предсердии с восстановлением синусового ритма от Аутоиммунный тиреоидит. Ожирение 3 степени. Хронический пиелонефрит латентное течение, стадия обострения. ХПН 5 стадия СКФ- 9 мл/мин/1,73 м. ПТФС. Инфицированные отеки н/конечностей. Сопутствующий DS: Хроническая железодефицитная анемия, легкой степени тяжести.

Обследование: ОАК ОАМ Сахар крови Липидный спектр – ХС, ХСЛПВП, ХСЛПНП, триглицериды Коагулогоамма – АЧТВ, ПТИ, Фибриноген ЭКГ Эхо-КГ Рентгеногоафия ОГК УЗИ почек УЗИ органов брюшной полости Гликемический профиль БАК:креатинин,мочевина,мочевая кислота,общий белок,электролиты,АЛТ,АСТ УЗИ щитовидной железы

План лечения Режим - 2 ого Диета Р-р Фуросемид 6.0 утром 4 раза в день 2.Таб.Альдорон 50 мг 1 таб.утром 3. Асс тромбин 100 мг 1 таб.вечером 4. Кислородотерапия 5.Таб.Омегаст 20 мг 1 таб.утром 6.Таб.Креон ЕД по 1 таб. 3 раза в день 7.Р-р Преднизолон 90 мг в/в 1 раз в день 8. Цефтриаксон 500 мг 2 раза в сутки 9.Таб.Ферравит 100 мг по 1 таб.2 раза 10.Р-р Клексан 0.4 п/к

:00 Совместный осмотр с зав. отд. Журавлевой Н.Ю., леч. вр. Усенко Н.А. и в/и Беймбетовой К.К С данными анамнеза и лабораторными исследованиями ознакомлены. Состояние тяжелое.Жалобы на одышку смешанного характера в покое,отек нижних конечностей,слабость,ощущение сердцебиения,малый диурез. Кожные покровы:дистрофические изменения кожных покровов,акроцианоз.,плотные отеки нижних конечностей. Грудная клетка обычной формы. Дыхание везикулярное,мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах справа,слева ослабленное дыхание.ЧДД 38 в минуту.Область сердца не изменена.Тоны сердца глухие,ритмичные,ЧСС 76,артериальное давление 130/70. Стул регулярный,оформленный. Мочеиспускание в малом количестве.Диурез не адекватный. ОАК-гемоглобин 98-снижен. БАК на сахар-в норме ЭКГ (14.00) –мерцательная аритмия Диагноз:Вторичная кардиомиопатия на фоне аутоиммунного тиреоидита, ожирения. ХСН ФК 4. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердии с восстановлением синусового ритма от Аутоиммунный тиреоидит. Ожирение 3 степени. Хронический пиелонефрит латентное течение, стадия обострения. ХПН 5 стадия СКФ-9 мл/мин/1,73 м. ПТФС. Инфицированные отеки н/конечностей. Сопутствующий DS: Хроническая железодефицитная анемия, легкой степени тяжести. Рекомендовано: Консультация терапевта, консультация хирурга. Лечение по плану.

ОАК-гемоглобин 98-снижен. БАК на сахар-в норме ОАМ-протеинурия (0.099),лейкоцитурия(большое количество). ЭКГ (14.00) –мерцательная аритмия БАК-креатинин 421 ммоль/л повышен,(СКФ- 9 мл/мин/1,73 м.,) Кагулогоамма-МНО 1.44,АЧТВ 48 – гиперкоагуляция ЭКГ-ритм синусовый с ЧСС 80 уд.в мин,блокада правой ножки пучка Гиса,низкоамплитудные ЭКЧ, диффузные неспецифические изменения ST. УЗИ почек и органов брюшной полости:Из-за выраженного подкожно-жирового слоя и повышенной пневмотизации кишечника почки и гепато-дуоденальная зона не визуализируется.

БАК=гиперазотемия:мочевина(21.9),креатинин(359),снижено железо сыворотеки УЗИ почек:визуализировать почки адекватно невозможно из-за выраженной пневмотизации кишечника. УЗИ органов малого таза:не удается визуализировать матку ЭХОКГ-в полости перикарда умеренное количество жидкости мл. Анализ крови на гормоны щитовидной железы:Анти Тг повышено (1324 МЕ/мл) ОАМ Hb 121 г/л БАК на сахар: в норме Коагулогоамма:повышен мной и рфмк незначительно. БАК:гиперазотемия: мочевина 18,24 ммоль/л,повышен креатинин(142 ммоль/л) мочевая кислота-1061 ммоль/л. БАК-мочевина 12.47,креатинин 88 в норме. ОАМ- кристаллы мочевой кислоты. ЭКГ- ритм синусовый с ЧСС 66 уд.в мин.блокада передней ножки пучка Гиса,неспецифические изменения ST УЗИ щитовидной железы-диффузно-узловой зоб. ЭХО КГ- в полости перикарда до 100 мл сводной жидкости. Лечение по плану. УЗИ почек- хронический пиелонефрит

:00 Обоснование клинического диагноза Вторичная кардиомиопатия на фоне аутоиммунного тиреоидита, ожирения. ХСН ФК 4 Аутоиммунный тиреоидит. Ожирение 3 степени. Хронический пиелонефрит латентное течение, стадия обострения. ХБП 5 стадия СКФ- 9 мл/мин/1,73 м. ПТФС. Инфицированные отеки н/конечностей. Сопутствующий DS: Хроническая железодефицитная анемия, легкой степени тяжести Вторичная кардиомиопатия- на фоне аутоиммунного тиреоидита, ожирения. ХСН ФК 4 – учитывая наличие признаков ХСН в покое в виде выраженного акроцианоза, инспираторной одышки, выраженных периферических отеков, застоя в легких, признаков полиорганной недостаточности: ХПН, тяжелых дистрофических изменений кожи, Аутоиммунный тиреоидит-на основании данных объективного осмотра,УЗИ щитовидной железы диффузно-узловой зоб и данных анализа крови на гормоны(повышены Анти ТГ 1324 МЕ/мл) Ожирение 3 степени- на основании данных ИМТ. Хронический пиелонефрит латентное течение, стадия обострения- на основании мочевого синдрома :лейкоцитурии,эритроцитурии,протеинурии. ХПН 5 терминальная стадия.- на основании выраженной гиперазотемии:(мочевина ммоль)креатинин- 421 ммоль/л)гиперурикемии(мочевая кислота-1061 ммоль/л), выраженного снижение клубочковой фильтрации,СКФ-9 мл/мин/1,73 м.,олигурии. Хроническая железодефицитная анемия, легкой степени тяжести- на основании снижения Hb до 98 г/л.,снижения железа сыворотеки. ПТФС. Инфицированные отеки н/конечностей-на основании данных объективного осмотра дистрофические изменения кожных покровов,обе нижние конечности увеличены в размерах за счет отека. Обильно мокнут. При пальпации левая нижняя конечность болезненная при пальпации, гиперемированная, с небольшим количеством ишемических пузырей в нижней трети голени акроцианоз.

Выписной эпикриз Пациентка Богинская А.А года рождения, поступила г, с декомпенсированной сердечной недостаточностью, с посттромбофлебитическим синдромом,синдромом хронической почечной недостаточности,мочевым синдромом,анемическим синдромом,ухудшением состояния, госпитализирована в кардиологическое отделение. На фоне лечения и наблюдения самочувствие пациента улучшилось: снизились отеки до верхней трети голеней и стоп,регрессировала одышка, нивелировался мочевой синдром,креатинин снизился до нормальных значении,повысилась скорость клубочковой фильтрации,повысилась толерантность к физ.нагрузкам. Выписывается под наблюдение участкового врача. Рекомендовано - режим огоаниченных физических нагрузок, - диета 10 с уменьшением общего потребления жиров, насыщенных жирных кислот (животные жиры, сливочное масло, сливки, яйца), употребления продуктов богатых холестерином. Увеличить употребление клетчатки и сложных углеводов (овощи, фрукты). Увеличить употребление продуктов обогащенных полиненасыщенными жирными кислотами (растительные масла, рыба, птица, морепродукты). Ограничить количество поваренной соли в пище 3-5 гр. в сутки. Запрещаются: крепкие мясные, рыбные, куриные и грибные бульоны; соления; копчености; бараний, свиной жир, редька, редис, бобовые, сдобное тесто, соленая рыба, консервы, огоаничиваются сладости (30 гр. в день), икра, жирная свинина, баранина, салями. - избегать инфекций, переохлаждений

- Продолжить прием лекарственных препаратов -Таб. Ас Тромбин 100 мг 1 т вечером длительно после ужина -Таб. Фуросемид 40 мг 4 т утром натощак 2 недели под контролем суточного диуреза до 3 х литров в сутки. -Таб. Альдарон 100 мг 1 т утром натощак под контролем уровня калия крови -Таб. Тригрим 5 мг 1 т утром натощак длительно -Таб. Ферровит 1 т *2 раза в день утром и вечером 2 мес -Таб. L-тироксин 25 мг 1 т утром с 6.00 до 8.00 утра -Таб. Амоксициллин 500 мг 1 т *2 раза в день -Капс. Креон ЕД 1 к*3 раза в день во время приема пищи 1 мес -Таб. Омегаст 20 мг 1 т утром натощак -Таб. Преднизолон 10 мг 1 т утром 2 недели с последующим снижением дозы на 2,5 мг в неделю до отмены. -Таб. Канефрон 1 т*3 раза в день 1 мес. Прием препаратов осуществлять в течение 2 недель под контролем АД и ЧСС, с последующей коррекцией доз лекарственных препаратов участковым врачом. -ЭхоКС -Консультация эндокринолога, нефролога Выписка согласована, дана на руки