Родовая травма у новорожденных детей. Классификация. Травмы мягких тканей и костно- суставной системы. Причины, симптомы, диагностика. Лечение и профилактика.

Под родовой травмой новорожденных понимают нарушение целостности тканей или органов ребенка, обусловленное действующими в процессе родов механическими силами. Родовые травмы диагностируются у 8-11% новорожденных. Родовые травмы новорожденных нередко сочетаются с родовыми травмами матери (разрывами вульвы, влагалища, промежности, матки, мочеполовыми и влагалищно-прямокишечными свищами и др.). Родовые травмы новорожденных могут оказывать серьезное влияние на дальнейшее физическое здоровье и интеллектуальное развитие ребенка. Все это делает родовый травматизм одной из актуальнейших проблем акушерства и гинекологии, неонатологии и педиатрии, детской неврологии и травматологии.родовыми травмами материвлагалищно-прямокишечными свищамигинекологиипедиатрииневрологиитравматологии

Классификация родовой травмы новорожденных В зависимости от локализации повреждения и преимущественного нарушения функций выделяют следующие виды родовой травмы новорожденных: 1. Родовые травмы мягких тканей (кожи, подкожной клетчатки, мышц, родовая опухоль, кефалогематома).кефалогематома 2. Родовые травмы костно-суставной системы (трещины и переломы ключицы, плечевых и бедренных костей; травматический эпифизеолиз плечевой кости, подвывих суставов С1 и С2, повреждение костей черепа и др.)переломы ключицы повреждение костей черепа 3. Родовые травмы внутренних органов (кровоизлияния во внутренние органы: печень, селезенку, надпочечники). 4. Родовые травмы центральной и периферической нервной системы

Анализ причин родовой травмы новорожденных позволяет выделить три группы факторов, повышающих вероятность ее возникновения: относящихся к матери, к плоду, а также к течению и ведению родов. Предрасполагающими «материнскими» факторами могут выступать ранний или поздний репродуктивный возраст, гестозы, узкий таз, гипоплазия или гиперантефлексия матки, заболевания беременной (сердечно-сосудистые, эндокринные, гинекологические и др.), переношенная беременность, профессиональные вредности и т. д.гестозыузкий тазгипоплазиягиперантефлексия матки Наиболее обширную группу причин, приводящих к родовой травме новорожденных, составляют обстоятельства, связанные с плодом. Провоцировать родовую травму может тазовое предлежание плода, маловодие, неправильное (асинклитическое или разгибательное вставление головки), недоношенность, крупные размеры плода, аномалии развития плода, внутриутробная гипоксия и асфиксия и др.тазовое предлежание плода маловодие недоношенность внутриутробная гипоксия асфиксия

К возникновению родовой травмы новорожденного могут приводить аномалии родовой деятельности: затяжные или быстрые роды, родостимуляция при слабой родовой деятельности, дискоординированная или чрезмерно сильная родовая деятельность. Серьезную группу причин родовых травм новорожденных составляет неправильное или необоснованное применение акушерских пособий (поворота плода на ножку, наложение акушерских щипцов, использование вакуум-экстрактора, проведение кесарева сечения и др.).аномалии родовой деятельности быстрые роды слабой родовой деятельностидискоординированнаячрезмерно сильная родовая деятельность Как правило, при возникновении родовых травм новорожденных имеет место сочетание ряда неблагоприятных факторов, нарушающих нормальную биомеханику родов.

Локализация повреждений при родовой травме а родовая опухоль мягких тканей; б кефалогематома; в эпидуральная гематома; г кровоизлияние в желудочки мозга; д лептоменингеальное кровоизлияние; е кровоизлияние в мозжечковый намет с разрывом; ж кровоизлияние в грудино- ключично-сосцевидную мышцу с разрывом; з перелом VI шейного позвонка; и перелом ключицы; к эпифизеолиз; л интрацеребральные кровоизлияния.

Родовые травмы новорожденных: симптомы, диагностика, лечение Родовые травмы мягких тканей Самыми частыми проявлениями родового травматизма новорожденных являются повреждения кожи и подкожной клетчатки. К ним относятся царапины, ссадины, петехии, экхимозы на различных участках тела. Такие повреждения выявляются при визуальном осмотре новорожденного неонатологом; обычно они не опасны и требуют лишь местной антисептической обработки и наложения асептической повязки. Незначительные родовые травмы мягких тканей исчезают к исходу первой недели жизни новорожденного.неонатологом

Родовая опухоль Клиника: отек мягких тканей предлежащей к родовым путям части (чаще головы) нередко с мелкоточечными кровоизлияниями на коже Механизм образования : венозный застой при прохождении по родовым путям матери. Чаще встречается у детей первородящих матерей, при длительном прорезывании головы, у более крупных детей. Лечение не требуется. Отечность исчезает в течение 1-2 дней Разновидностью родовой травмы новорожденных является родовая опухоль, которая характеризуется локальной припухлостью мягких тканей головы. Родовая опухоль имеет мягкоэластическую консистенцию, синюшный цвет с множественными петехиями и экхимозами. Ее возникновение обычно связано с затяжными родами в головном предлежании или наложением акушерских щипцов.

Клиника: Опухолевидное образование на головке ребенка, ограниченное валиком по периферии, не выходящее за пределы пораженной кости. Кожа над опухолью не изменена. Консистенция: вначале упругая иногда флюктуирует. Размер в течение первых 2-3 дней жизни ребенка увеличивается,а с 7-10 дня начинает уменьшаться и обычно исчезает на 3-8 неделе.

Лечение кефалогематомы Кормление ребенка сцеженным материнским или донорским молоком в течение 3-4 дней Глюконата кальция и витамина К на 3 дня (0,001 г 3 раза внутрь). Пункция кефалогематомы с аспирацией крови с последующим наложением давящей повязки. При инфицировании и нагноении кефалогематомы - хирургическое лечение, антибиотики.

Кефалогематома Механизм травмы: смещение кожи вместе с надкостницей разрыв сосудов накопление крови под надкостницей плоских костей черепа Локализация: на одной или обеих теменных костях, редко на затылочной и лобной, еще реже на височной. Типичными признаками кефалогематомы служат упругая консистенция, отсутствие пульсации, безболезненность, флюктуация, наличие валика по периферии. В дальнейшем у новорожденных с кефалогематомой может отмечаться желтуха, вызванная повышенным внесосудистым образованием билирубина. Кефалогематома уменьшается в размерах к 2-3 неделе жизни, а полностью рассасывается к исходу 6-8 недели. К осложнениям поднадкостичной родовой травмы новорожденных относится анемия, обызвествление и нагноение кефалогематомы.желтуха анемия Дети с большими (более 6 см в диаметре) кефалогематомами нуждаются в проведении рентгенографии черепа для исключения трещин костей. Поскольку у недоношенных детей кефалогематомы часто ассоциированы с внутриутробным микоплазмозом, требуется проведение ПЦР или ИФА диагностики.рентгенографии черепамикоплазмозомПЦРИФА диагностики В большинстве случаев родовые травмы мягких тканей у новорожденных проходят без последствий

Кровоизлияние в грудино- ключично-сосцевидную мышцу Механизм травмы: надрыв мышцы излитие крови во влагалище мышцы или в саму мышцу. Клиника: пальпируется небольшая, умеренно плотная или тесто ватой консистенции опухоль. В дальнейшем развивается кривошея - голова ребенка наклонена в больную сторону, а подбородок в противоположную.

Девочка с врожденной мышечной кривошеей

Лечение Принудительная установка головки: поворачивания головы в здоровую сторону во избежание укорачивания мышцы. Позже - наложение теплового компресса и массаж. Введение преднизолона и гиалуронидазы в гематому. Б олее тяжелым видом родовой травмы новорожденных служит повреждение (кровоизлияние, разрыв) грудино-ключично- сосцевидной мышцы, обычно ее нижней трети. В этом случае в месте повреждения определяется небольшая опухоль умеренно плотной или тесто ватой консистенции. Повреждение грудино- ключично-сосцевидной мышцы может быть выявлено не сразу, а примерно через неделю, когда у ребенка развивается кривошея. В лечении родовой травмы грудино-ключично-сосцевидной мышцы у новорожденных используется корригирующее положение головы с помощью валиков, сухое тепло, электрофорез йодистого калия, массаж; при неэффективности – хирургическая коррекция.кривошея электрофорез массаж хирургическая коррекция

Прогноз обычно благоприятный и состояние может восстановиться за несколько недель до развития кривошеи. при фиброзном изменении мышцы консервативная терапия (массаж) мало эффективна, поэтому в возрасте между 4 и 6 месяцами после рождения показано хирургическое лечение (миотомия по Микуличу или пластическое удлинение этой мышцы)..

Родовые травмы костной системы Среди родовых травм костно-суставной системы у новорожденных чаще встречаются повреждения ключицы и костей конечностей. Они всегда относятся к чисто акушерским видам повреждений. Поднадкостничные переломы ключицы без смещения обычно обнаруживаются через 3-4 дня после родов по наличию веретенообразной плотной припухлости - формирующейся костной мозоли. Перелом ключиц со смещением сопровождается невозможностью выполнения активных движений, болью, плачем при пассивном движении руки, припухлостью и крепитацией над местом перелома. При переломе плечевой или бедренной кости отсутствуют активные движения в конечностях, возникает болевая реакция на пассивные движения, имеется отек, деформация и укорочение поврежденной конечности. При любых видах переломов новорожденные нуждаются в консультации детского травматолога, проведении рентгенологической диагностики (рентгенографии ключицы, рентгенографии трубчатых костей). При переломе ключицы проводится кратковременная иммобилизация руки путем наложения повязки Дезоили плотного пеленания. При переломах плечевой и бедренной костей выполняется репозиция костей верхней или нижней конечности и наложение гипсовой повязки (при необходимости – вытяжение).переломе плечевой бедренной кости детского травматолога рентгенографии ключицы рентгенографии трубчатых костей повязки Дезорепозиция костей верхней нижней конечности гипсовой повязки вытяжение Разновидностью родовой травмы костной системы новорожденных является травматический эпифизеолиз плечевой кости. Его проявлениями служат болезненность, припухлость и крепитация в области плечевого или локтевого суставов, ограничение объема движений в пораженной руке. Исходом подобной травмы может являться парез лучевого нерва, формирование сгибательной контрактуры в суставах. Лечение состоит в иммобилизации конечности, проведении физиотерапевтических процедур, массажа. Источник: процедур

Перелом ключицы Механизм травмы: бурная или слабая родовая деятельность при крупном плоде, в тазовом предлежании с запрокидыванием ручек поднадкостничный перелом в средней трети ключицы без смещения (чаще справа).

Клиника Движения руки на стороне перелома ограничены. Болезненная реакция (плач) при пассивных движениях руки на стороне поражения Локальный отек Рефлекс Моро на стороне поражения отсутствует Крепитация при пальпации. УЗИ

Прогноз благоприятный, образование костной мозоли наступает быстро - на 3-4-й день.

Лечение Кратковременная легкая иммобилизация конечности с помощью повязки Дезо с валиком в подмышечной области или путем плотного пеленания вытянутой руки к туловищу Выкладывание ребенка на здоровый бок.

Переломы плечевой и бедренной костей Клиника: Отсутствие активных движений в конечности, болевая реакция при пассивных движениях, Наличие отечности, Деформация и укорочение поврежденной кости.

Лечение Иммобилизация конечности (после репозиции в случае необходимости) Ее вытяжение (чаще с помощью лейкопластыря).

Травматический эпифизиолиз плечевой кости Клиника: Припухлость, болезненность и крепитацией при пальпации в области плечевого или локтевого суставов Ограничение движений пораженной руки. В дальнейшем часто развивается сгибательная контрактура в локтевом и лучезапястном суставах из-за пареза лучевого нерва.

Лечение: Фиксация и иммобилизация конечности в функционально выгодном положении в течение дней В последующем - назначение физиотерапевтических процедур, массажа.

Родовые травмы внутренних органов Повреждения внутренних органов возникают вследствие механического воздействия на плод при аномальном течении родов. Наиболее часто встречаются кровоизлияния в печень, селезенку и надпочечники. Клинические проявления родовой травмы внутренних органов у новорожденных развиваются на 3-5 сутки в связи с внутренним кровотечением. При разрыве гематомы возникает вздутие живота, развивается парез кишечника, мышечная гипотония (или атония), угнетение физиологических рефлексов, артериальная гипотония, упорные срыгивания и рвота.внутренним кровотечениемгематомыпарез кишечникаартериальная гипотония При подозрении на родовую травму внутренних органов новорожденным производится обзорная рентгенография брюшной полости, УЗИ органов брюшной полости и УЗИ надпочечников. Лечение заключается в проведении гемостатической и симптоматической терапии; при необходимости – лапароскопии или лапаротомии с ревизией внутренних органов.рентгенография брюшной полостиУЗИ органов брюшной полостиУЗИ надпочечниковлапароскопии При кровоизлиянии в надпочечники у ребенка может развиться острая или хроническая надпочечниковая недостаточность. Прогноз при родовой травме внутренних органов у новорожденных определяется объемом и тяжестью поражения, своевременностью выявления повреждения.надпочечниковая недостаточность

Родовая травма внутренних органов Наиболее часто повреждаются печень, селезенка и надпочечники в результате кровоизлияния в эти органы. Клиника: В течение первых 2 сут - «светлый» промежуток. Резкое ухудшение состояния ребенка наступает на 3 5-е сутки в связи с кровотечением вследствие разрыва гематомы и нарастанием кровоизлияния. Острая постгеморрагическая анемия + нарушение функции того органа, в который произошло кровоизлияние (при кровоизлиянии в надпочечники - резкая мышечная гипотониея, угнетение физиологических рефлексов, парез кишечника, падение АД, упорные срыгивания, рвота) При разрыве гематом часто отмечают вздутие живота и наличие свободной жидкости в брюшной полости.

Лечение При кровоизлиянии в надпочечники и развитии острой надпочечниковой недостаточности - заместительная терапия глюкокортикоидными гормонами. При разрыве гематомы, внутриполостном кровотечении - оперативное вмешательство.

Внутричерепные кровоизлияния Клиническая картина неврологических расстройств зависит от тяжести кровоизлияния, сочетания с другими нарушениями (гипоксией, кровоизлияниями другой локализации). срыгивание тремор рук беспокойство повышение сухожильных рефлексов. При массивных кровоизлияниях: асфиксия нарушение сна ригидность мышц затылка рвота нистагм, косоглазие судороги мышечный тонус повышен ярко выражены все безусловные рефлексы на 34-й день жизни иногда отмечают синдром Арлекина

ЭПИДУРАЛЬНОЕ КРОВОИЗЛИЯНИЕ Быстронарастающая ВЧ гипертензия в первые часы жизни: -Гипервозбудимость -Судороги -На стороне гематомы- часто расширение зрачка -Сочетается с кефалогематомой КТ – лентовидное высокоплотное образование между твердой мозговой обол. и костями черепа НСГ - малоинформативна

СУБДУРАЛЬНОЕ КРОВОИЗЛИЯНИЕ (супратенториальное) Бессимптомное течение Очаговые неврологич. нарушения в первые 72 часа жизни: ассиметрия мышечного тонуса, судороги в отд. группах мышц, отклонение глаз в сторону гематомы, расширение зрачка на стороне гематомы Общемозговая симптоматика (повышение внутричерепного давления, гипервозбудимость) КТ- «серпообразная» зона повыш. плотности, прилежащая к своду черепа НСГ- малоинформативна

СУБДУРАЛЬНОЕ КРОВОИЗЛИЯНИЕ (субтенториальное) Катастрофическое течение –с первых минут жизни – признаки сдавления ствола мозга: кома, опистотонус, нарушение зрачковых реакций, фиксированный взор, прогрессирующее нарастание сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности. Отсроченное – после периода относит. благополу-чия (неск. часов или дней)- признаки ВЧГ и компрессии ствола мозга. Наиболее частый исход-летальный. Нарушения метаболизма, падение АД, брадиаритмия, анемия НСГ- деформацияIVжелудочка, тромбы в большой цистерне КТ - обширные гематомы задней черпной ямки

Лечение Коррекция дыхательных, сердечно-сосудистых и метаболических нарушений. При развитии реактивного менингита назначают антибактериальную терапию. При повышении внутричерепного давления необходима дегидратационная терапия.

Прогноз При наличии легких неврологических расстройств или асимптомном течении прогноз благоприятный. В тяжелых случаях у немногих выживших наблюдаются серьезные осложнения гидроцефалия, судороги, ДЦП, задержка речевого и психического развития.

ВНУТРИЖЕЛУДОЧКОВОЕ КРОВОИЗЛИЯНИЕ (травматическое) Встречается редко, преимущественно у доношенных новорожденных. Проявляется в 1-2 день жизни (иногда- на 2-4 неделе) Гипервозбудимость, сменяющаяся угнетением, очаговые судороги, вторичные апноэ Прогрессирующая ВЧГ (рвота, выбухание родничка, расхождение черепных швов) Гидроцефалия НСГ – вентрикуломегалия, гиперэхогенность, деформация контуров и увеличение размеров сосудистых сплетений. Эхоплотные тромбы в просветах желудочков.

ПАРЕНХИМАТОЗНЫЕ КРОВОИЗЛИЯНИЯ Встречаются редко, чаще у новорожденных массой >4000 и у переношенных Полушарные кровоизлияния –асимптомное течение или нарастающее угнетение церебральной активности, гемисиндром, очаговые клонические судороги, ВЧГ (перифокальный отек мозга) Внутримозжечковые кровоизлияния- бессимптомное(кровоизлияния в краевые отделы полушарий мозжечка) или нарастающая ВЧГ, компрессия ствола мозга при массивных кровоизлияний в полушария мозжечка

СУБАРАХНОИДАЛЬНОЕ КРОВОИЗЛИЯНИЕ В течение первых 12 часов жизни- угнетение церебральной активности (до комы) Иногда – широко открытые глаза, «мозговой крик», поза декортикации (флексия рук, экстензия ног) Гиперестезия Гипервозбудимость, генерализованные судороги Быстро нарастающая наружняя гидроцефалия НСГ, КТ-повышение плотности и расширение субарахноидальных пространств

Травма спинного мозга Механизм травмы: избыточная тракция или ротация во время родов кровоизлияние, растяжение, сдавление и разрыв спинного мозга на различных уровнях. Повреждения чаще возникают в нижнешейном и верхнегрудном отделах, Чрезмерное растяжение позвоночника может привести к опусканию ствола мозга и его вклинению в большое затылочное отверстие.

Клиника В тяжелых случаях - спинальный шок: вялость адинамия мышечная гипотония арефлексия диафрагмальное дыхание слабый крик мочевой пузырь растянут задний проход зияет резко выражен рефлекс отдергивания чувствительные и тазовые расстройства. вегетативные нарушения: потливость и вазомоторные феномены; могут быть выражены трофические изменения мышц и костей.

Лечение иммобилизация предполагаемой области травмы (шейный или поясничный отделы); В остром периоде: дегидратационная терапия (диакарб, триамтерен, фуросемид), препараты укрепляющие сосудистую стенку (рутин, аскорбиновая кислота). В восстановительном периоде: ортопедический режим лечебная физкультура Массаж Физиотерапия Электростимуляция Курсы рассасывающей терапии и адаптогены (алоэ, АТФ, дибазол, пирогенал, витамины группы В, галантамин, прозерин).

Профилактика родовой травмы новорожденных Профилактика родовых травм у новорожденных предполагает оценку степени риска их возникновения еще на этапе ведения беременности, максимально бережное отношение к ребенку в процессе родов, отказ от необоснованного использования пособий по извлечению плода и оперативного родоразрешения. Источник: diseases/children/neonatal-birth-traumaведения беременности diseases/children/neonatal-birth-trauma