Каждые 4 минуты на планете гибнет 5 женщин от причин связанных с беременностью и родами ( женщин в год) От эклампсии или связанных с нею осложнений погибает – до женщин (Dulay L. 1995)

Этиологическим фактором, способствующим возникновению гестоза, является плодное яйцо.

Виды патологии, связанной с беременностью Ранний гестоз (токсикоз) Рвота беременных Слюнотечение (в норме 1 – 2,5 л\сут) Дерматозы беременных Тетания беременных Острая желтая дистрофия печени Остеомаляция Бронхиальная астма беременных Преэклампсия (поздний гестоз)

Виды ранних токсикозов Часто встречающиеся РГ Рвота беременных (страдают 50-60% беременных) Слюнотечение Редкие формы РГ Дерматозы беременных Зуд беременных Заболевания, вызываемые герпетическими вирусами (герпетическое импетиго) Тетания Остеомаляция Острая желтая дистрофия печени Бронхиальная астма беременных

Теории возникновения рвоты беременных 1. Гормональная 2. Следствие дискинезии пищеварительной системы 3. Инфекция, вызванная Helicobacter pylori 4. Патология печени 5. Пищевые факторы

Клиническая классификация рвоты беременных I степень – легкая форма частота рвоты не превышает 5 раз в сутки II степень - рвота средней тяжести рвота повторяется от 6 до 10 раз в сутки III степень – тяжелая (чрезмерная) рвота рвота повторяется до раз в сутки

Принципы лечения рвоты беременных Лечебно-охранительный режим Препараты воздействующие на ЦНС (электросон, электроанальгезия, рефлексотерапия, гипноз, седативные препараты) Нормализация эндокринных и обменных нарушений ( инфузионно-трансфузионная терапия в объеме 1,5-2 л:р-р Рингера-Локка ( мл), 5% р-р глюкозы ( мл) с Вит. «С» (5% раствор 3-5 мл) и инсулином (из расчета 1 ЕД инсулина на 4,0 г сухого вещества глюкозы). Для коррекции гипопротеинемии - альбумин (10 или 20% р-р мл), плазму. При нарушении КОС в\в натрия гидрокарбоната (5% раствор) Для подавления возбудимости рвотного центра - церукал, торекан, дроперидол и др.препараты, эссенциале-форте 5 мл) Антигистаминные средства ( супрастин, диазолин, тавегил) Витаминотерапия ( вит. В1, В6, В 12, С, коферменты-кокарбоксилаза)

Поздние гестозы (преэклампсия) - представляют собой симптомокомплекс полиорганной и поли системной недостаточности, которая возникает во время беременности. Частота гестозов колеблется от 7% до 16% среди всех беременных. В структуре смертности беременных, рожениц, родильниц гестоз занимает одно из первых мест.

Гестоз не является самостоятельным заболеванием – заболеванием – это клиническое проявление несостоятельности адаптационных механизмов материнского организма адекватно обеспечить потребности развивающегося плода. Реализуется эта несостоятельность через различной степени выраженности перфузионное-диффузионную недостаточность в системе мать-плацента-плод.

Артериальная гипертензия – - повышение систолического артериального давления до 140 мм рт.ст. или выше и/или диастолического - до 90 мм рт.ст. или выше при двух измерениях в состоянии покоя с интервалом не меньше 4 часов или повышение АД до 160/110 мм рт.ст. однократно

Факторы риска возникновения преэклампсии Экстрагенитальная патология (заболевания почек, гипертоническая болезнь, хронические заболевания легких и бронхов, некоторые детские инфекции, пороки сердца, сахарный диабет, ожирение, др. эндокринопатии) Акушерско-гинекологические факторы -наличие П в анамнезе; -наличие П при предыдущей беременности; -возраст беременной; -гипотрофия плода; -многоводие, многоплодие; -анемия беременных; -изосенсибилизация по Rh-фактору и АВО-системе. Социально-бытовые факторы -вредные привычки; -профессиональные вредности; -несбалансированное питание.

Клинические ккритерии преэклампсии легкой степени АД выше или равное 130 /90 мм рт. Ст., но не больше чем 150/100 мм рт. ст., измеренное после 6 часов отдыха. Повышение систолического давления более, чем на 30 мм рт.ст., а диастолического больше, чем на 15 мм рт. ст. от исходного (исходным считается АД измеренное до 16 нед. беременности). Отеки лица и рук отсутствуют. Протеинурия менее 0,3 г.

Алгоритм ведения беременных с легкой степенью преэклампсии Освобождение от работы Обучение само мониторингу и экстренной госпитализации Охранительный режим (ограничение физической и психической нагрузки, отдых не менее 1 часа з раза в день лежа на левом боку, корригирующая гимнастика с чередованием положений до 2 часов в день) Рациональное питание (пища с повышенным содержанием белка и без ограничения соли) Витамины Первичное лабораторное обследование Посещение врача – 1 раз в 3 дня

Объем первичного лабораторного обследования при выявлении первых признаков преэклампсии Общий клинический анализ мочи Определение суточной протеинурии Клиренс креатинина Определение креатинина плазмы Определение уровня гемоглобина Определение гематокрита Определение числа тромбоцитов Проведение функциональных печеночных проб Проведение теста на отсутствие стресса у плода

Ккритерии перехода к ведению беременной по алгоритму других степеней тяжести Диагноз перехода в более тяжелую степень гипертензии, вызванной беременностью (преэклампсии) ставится при изменении хотя бы одного из квалификационных признаков тяжести гипертензии в сторону возрастания

Ведение беременной с преэклампсией средней степени тяжести в условиях акушерского стационара ІІІ уровня. Проводится первичное лабораторное обследование: общий анализ крови, гематокрит, количество тромбоцитов, коагулограмма, АлаТ и АсаТ, группа крови и резус-фактор (при отсутствии), общий анализ мочи, определение суточной протеинурии, креатинина, мочевины, мочевой кислоты плазмы, электролиты (Na и K), оценка состояния плода. Охранительный режим – полу кроватный. Рациональное питание : пища с повышенным содержимым белковых продуктов, без ограничения соли и воды, употребление продуктов, которые не вызывают жажды (А). Комплекс витаминов и микроэлементов, препараты железа (при необходимости).

Ведение беременной с преэклампсией средней степени тяжести в условиях акушерского стационара ІІІ уровня (продолжение) При диастолическом АД равном или выше 100 мм рт. ст. – назначение гипотензивных препаратов (метилдофа по 0,25-0,5 х 3-4 раза, максимальная доза – 3 г в сут. нифедипин по 10 мг 2-3 раза в день максимальная суточная доза – 100 мг) (А). Профилактика респираторного дистресс- синдрома (дексаметазон (бетаспан) по 8 мг х 3 р. в день в течение 24 часов (курсовая доза 24 мг) при сроке беременности до 34 недель.

Гипотензивные препараты, назначаемые при преэклампсии Лабеталол - до 2 мг/кг/сут Нифедипин 0,05 мг/кг/сут Метил-дофа - до 12,3 мг/кг/сут (возможно в сочетании с нифедипином 0,05 мг/кг/сут) Клонидин - 0,00375 мг/кг/сут + нифедипин 0,05 мг/кг/добу

критерии перехода к ведению беременных по алгоритму преэклампсии тяжелой степени Ккритерии перехода к ведению беременных по алгоритму преэклампсии тяжелой степени Нарастание хотя бы одного из признаков: гипертензия с АД >110 мм.рт.ст.; головная боль ; нарушение зрения; боль в эпигастральной области или правом подреберье; признаки печеночной недостаточности; олигурия (меньше 25 мл/час); тромбоцитопения <100 тыс./л; признаки ДВС – синдрома; повышение активности АлАТ та АсАТ;

Родоразрешение беременной с преэклампсией тяжелой степени проводится не позднее 24 часов (1 сутки) с момента установления диагноза на фоне терапии с параллельной подготовкой беременной к родам (профилактика дистресса плода при беременности до 34 недель с помощью глюкокортикоидов, подготовка родовых путей с помощью простагландинов).

Показания для розродження при гипертензии, которая вызвана беременностью Лабораторные данные: протеинурия свыше 3 г/24 ч.; увеличение сывороточного креатинина; нарушение функции печени; тромбоцитопения нарушение состояния плода: дистресс плода; - аномальный НСТ, КСТ. БПП; задержка развития плода уменьшение темпов роста плода при еженедельном УЗИ. Показатели АД: диастолическое давление свыше 100 мл рт ст. в течение суток; увеличение диастолического давления свыше 110 мм рт ст.

Осложнения со стороны матери: НЕLLР-синдром, боль в эпигастрии; эклампсия; отек легких; декомпенсация сердечной деятельности; коагулопатии;

HELLP-синдром – симптомы Клинические: Симптомы преэклампсии (артериальная гипертензия, протеинурия) Боли в животе Тошнота, рвота Желтуха Олигурия Нарушение сознания

HELLP-синдром – симптомы Лабораторные: Гемолиз: - Свободный гемоглобин в сыворотке и моче (макроскопически видоизменён только у 10%); увеличение уровня непрямого билирубина, ЛДГ; обнаружение обломков эритроцитов (шизоциты) в мазке крови; низкое содержание гаптоглобина (менее 1,0 г/л). - Метаболический ацидоз. - Анемия.

HELLP-синдром – симптомы Лабораторные: Поражение печени: - Повышение уровня АСТ, АЛТ, билирубина, глутатион S-трансферазы (GST-а 1 или α- GST) Тромбоцитопения Коагулопатия: -Увеличение МНО, АПТВ и ПДФФ, -Снижение концентрации фибриногена Поражение почек: -Протеинурия -Увеличение концентрации мочевины и креатинина

1. При сроке беременности менее 27 недель и отсутствии угрожающих жизни признаков (кровотечение, ОПН, внутримозговое кровоизлияние, ДВС-синдром, тяжёлая преэклампсия, эклампсия) возможно пролонгирование беременности до ч. 2. При сроке беременности недели при отсутствии угрожающих жизни признаков (кровотечение, ОПН, внутримозговое кровоизлияние, ДВС-синдром, тяжёлая преэклампсия, эклампсия) возможно пролонгирование беременности до 48 ч для стабилизации состояние женщины и подготовки лёгких плода кортикостероидами. 3. При сроке беременности более 34 недель или угрожающих жизни признаках – срочное родоразрешение. Выбор способа родоразрешения определяется акушеркой ситуацией. Пролонгировать более 24 ч - опасно!

Наблюдение за женщиной, перенесшей тяжелую или средней степени преэклампсию, эклампсию в послеродовом периоде В условиях женской консультации при участии терапевта проводится диспансерный надзор за женщиной, которая перенесла тяжелую или средней степени преэклампсию, эклампсию: при нормальном уровне АД - патронаж на дому после выписки, консультация профильных специалистов (при необходимости), обследование через 6 недель после родов. Женщины, которые нуждаются в лечении гипотензивными препаратами, после выписки проходят осмотр каждую неделю с обязательным лабораторным контролем уровня протеинурии и креатинина в плазме крови. При гипертензии, которая сохраняется на протяжении 3 недель после родов, женщина госпитализируется в терапевтический стационар. Продолжительность диспансерного наблюдения после перенесенной тяжелой или средней степени преэклампсии – 1 год. Объем и сроки обследования: общий анализ мочи - через 1, 3, 6, 9 и 12 месяцев после родов; общий анализ крови - через 1 и 3 месяца; офтальмоскопия - через 1, 3 и 12 месяцев; ЕКГ - через 1 месяц, при необходимости - дальше по назначению терапевта; измерение АО при каждой явке к врачу любого профиля.

Показание к искусственной вентиляции легких при тяжелой форме преэклампсии и эклампсии Абсолютные: Эклампсия во время беременности. Экламптический дистресс - синдром взрослых (ІІІ стадия). Судорожная готовность на фоне поверхностного наркоза. Сосетание с шоком (геморагическим, анафилактическим, септическим, гемотрансфузионным).

Показание к искусственной вентиляции легких при тяжелой форме преэклампсии и эклампсии Относительные: Прогрессирование острой коагулопатии. При кровопотере во время операции более 15 мл/кг - продолженная ИВЛ до стабилизации жизненных функций организма и восстановления ОЦК. ИВЛ проводится в режиме нормовентиляции или умеренной гипервентиляции. При явлениях судорожного синдрома синхронизация с респиратором достигается обязательным применением недеполяризующих миорелаксантов, в других случаях используются барбитуратии + бензодиазепини + ГОМК. При отсутствии судорог ИВЛ проводится до полного восстановления сознания и спонтанного адекватного дыхания.

Цели и задачи интенсивной терапии еклампсии Главные цели интенсивной терапии: Предотвращение и прекращение судорог Восстановление проходимости дыхательных путей Задачи интенсивной терапии: Предупреждение повторных судорог Устранение гипоксии и ацидоза (дыхательного и метаболического) Профилактика аспирационного синдрома Неотложное родоразрешение