К АРАГАНДИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ К АФЕДРА А КУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИИ Та қ рыбы: ЦМВИ,герпетическая хламидийная инфекция и беременность Орында ғ ан:4-037 ЖМФ Ә шім С.Б. Тексерген;Байкенже Б.С Қ ара ғ анды 2017

П ЛАН : 1. ЦМВИ у беременных 2. Герпетическая инфекция у беременных 3. Хламидийная инфекция у беременных

В семейство герпесвирусов входит род цитомегаловирусов. О его существовании ученые узнали в 1956 году. В настоящее время цитомегаловирусная инфекция (цитомегалия) очень распространена. На планете у многих людей можно диагностировать положительный цитомегаловирус. Однако некоторые даже и не догадываются о наличии в организме инфекции она абсолютно не проявляет себя, как и другие вирусы, входящие в семейство герпесвирусов. Все неприятные симптомы и последствия болезни ощущают на себе лишь те люди, у которых ослаблена иммунная система. Беременные женщины являются одной из главных групп риска. Что же происходит после внедрения в организм человека цитомегаловируса? Название болезни «цитомегалия» в переводе обозначает «гигантская клетка». Из-за действия цитомегаловируса нормальные клетки человеческого организма увеличиваются. Микроорганизмы, попадая в них, разрушают клеточную структуру. Клетки наполняются жидкостью и разбухают.

З АРАЗИТЬСЯ ЦИТОМЕГАЛОВИРУСОМ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ МОЖНО НЕСКОЛЬКИМИ ПУТЯМИ : половым путем, который является основным способом заражения среди взрослого населения. Цитомегаловирус может проникнуть в организм не только при генитальном контакте, но и при оральном или анальном сексе без применения презерватива; бытовым путем. Заражение цитомегаловирусом в этом случае происходит редко, но возможно в том случае, если он находится в активной форме. Вирус может попасть в организм через слюну при поцелуях, пользовании одной зубной щеткой, посудой; гемотрансфузионным путем. В медицинской практике были случаи, когда происходило заражение цитомегаловирусной инфекцией при переливании донорской крови и ее компонентов, трансплантации тканей и органов, использовании донорских яйцеклеток или спермы. Данная вирусная инфекция может попасть в организм ребенка: во время нахождения его в утробе матери, в процессе родов или при грудном вскармливании. Разнообразие путей передачи вызвано тем, что вирус может находиться в крови, слезах, грудном молоке, сперме, влагалищном секрете, моче, слюне.

С ИМПТОМЫ ЦИТОМЕГАЛОВИРУСА Если у человека сильный иммунитет, то вирус не проявляет себя. Он находится в организме в виде скрытой инфекции. Лишь при ослаблении защитных сил организма он дает о себе знать. Очень редким проявлением активности данного вируса у людей с нормальной иммунной системой является мононуклеозоподобный синдром, который проявляется высокой температурой, недомоганием, головной болью. Он возникает примерно через суток с момента заражения. Продолжительность мононуклеозоподобного синдрома может равняться 2-6 неделям. Наиболее часто при беременности и цитомегаловирусе возникают симптомы, которые напоминают ОРВИ. Именно поэтому многие женщины в положении принимают цитомегаловирус за обычную простуду, ведь наблюдаются практически все ее симптомы: повышение температуры тела, быстрая утомляемость, слабость, насморк, головные боли, увеличение и воспаление слюнных желез, а иногда даже воспаляются миндалины. Основное отличие цитомегаловирусной инфекции от ОРВИ заключается в том, что она намного дольше длится – примерно 4-6 недель.

При иммунодефицитном состоянии цитомегаловирусная инфекция может протекать с осложнениями, а именно с возникновением следующих заболеваний: пневмонии, артрита, плеврита, миокардита, энцефалита. Также возможны вегетативно-сосудистые расстройства и множественные поражения различных внутренних органов. При генерализованных формах, которые встречаются крайне редко, болезнь распространяется на весь организм. В подобных случаях выделяют следующие симптомы: воспалительные процессы почек, поджелудочной железы, селезенки, надпочечников, печеночной ткани; поражение пищеварительной системы, легких, глаз; паралич (он возникает в крайне тяжелых случаях); воспалительные процессы структур головного мозга (это приводит к смерти).

О ПАСНОСТЬ ЦИТОМЕГАЛОВИРУСА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ Очень опасным является заражение вирусом в первом триместре беременности. Цитомегаловирус может проникнуть через плаценту в организм плода. Заражение может вызвать его внутриутробную гибель. Если инфицирование произойдет позже, то возможна следующая ситуация – беременность будет продолжаться, но инфекция поразит внутренние органы ребенка. Малыш может родиться с врожденными уродствами, различными заболеваниями (водянкой головного мозга, микроцефалией, желтухой, паховой грыжей, пороком сердца, гепатитом). Страшных последствий можно избежать, если вирус будет во время обнаружен, поэтому очень важно планировать беременность и сдавать анализы на наличие каких-либо инфекций до зачатия, а также регулярно посещать врача во время «интересного положения». При правильном лечении малыш может родиться здоровым, являясь лишь пассивным носителем цитомегаловируса.

А НАЛИЗ НА ЦИТОМЕГАЛОВИРУС ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ Самостоятельно узнать о наличии в своем организме цитомегаловируса практически невозможно. Вирус, находясь в латентной форме, абсолютно никак себя не проявляет. При активной форме инфекцию можно спутать с другим заболеванием. Чтобы обнаружить вирус, необходимо сдать анализ на цитомегаловирус при беременности, а точнее на TORCH-инфекции. С помощью него выявляют наличие или отсутствие не только цитомегаловируса, но и токсоплазмоза, краснухи, вируса простого герпеса (1-2 типа).токсоплазмоза вируса простого герпеса Цитомегаловирус диагностируют с помощью следующих методов: полимеразной цепной реакции; цитологического исследования осадков мочи и слюны; серологических исследований сыворотки крови. Полимеразная цепная реакция основана на определении дезоксирибонуклеиновой кислоты, которая является носителем наследственной информации вируса и содержится внутри него. Для исследования используются соскобы, кровь, моча, мокрота, слюна. При цитологическом исследовании материал (мочу или слюну) изучают под микроскопом. Цитомегаловирус в мазке при беременности диагностируется по наличию гигантских клеток.

Целью серологических исследований сыворотки крови является обнаружение антител, которые являются специфическими для цитомегаловируса. Наиболее точный метод – иммуноферментный анализ (ИФА), который обеспечивает определение разных видов иммуноглобулинов (IgM, IgG). Иммуноглобулины – белки, вырабатываемые клетками крови. Они связываются с возбудителями, которые проникают в организм, и образуют комплекс. Иммуноглобулины M (IgM) образуются через 4-7 недель с момента заражения. Их уровень снижается с развитием иммунного ответа, а количество иммуноглобулинов G (IgG) увеличивается.

Л ЕЧЕНИЕ ЦИТОМЕГАЛОВИРУСА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ К сожалению, не существует средств, позволяющих навсегда избавиться от цитомегаловируса. Ни одно лекарство не способно уничтожить вирус в человеческом организме. Цель лечения заключается в устранении симптомов и «удерживании» цитомегаловируса в неактивном (пассивном) состоянии. Беременным женщинам, у которых обнаружен вирус, врачи назначают витамины, иммуномодулирующие препараты, которые укрепляют иммунитет. Это делается в том случае, если инфекционный процесс протекает латентно (скрыто). Препараты, направленные на укрепление иммунитета, назначаются в качестве профилактики.

Поддержать иммунную систему можно с помощью травяных чаев. Сборы трав продаются в аптеках. У лечащего врача можно поинтересоваться насчет того, какие именно травы подойдут беременным. Одни из них являются очень полезными, а другие противопоказаны, так как могут спровоцировать выкидыш. Врач подскажет, какой правильный состав чая лучше выбрать, и порекомендует травяные сборы, которые можно приобрести в любой аптеке. Если заболевание протекает активно, то одних иммуномодулирующих препаратов, витаминов и чаев будет недостаточно. Врачами назначаются антивирусные средства. Цель лечения цитомегаловируса при беременности – избежать возникновения осложнений. Такая терапия позволит женщинам в положении выносить малыша и родить его здоровым без каких-либо отклонений.

С ОДЕРЖАНИЕ : Симптомы возникновения герпеса Течение беременности Диагностика герпеса Ведение беременности и лечение герпеса Профилактика герпеса

Герпес (herpes) впервые был описан еще в древней Греции, Название этого вируса переводится с греческого языка "ползущий", С тех пор распространенность этого заболевания не стала меньше - сейчас эта инфекция встречается более чем у 90% населения земли. Предположительно на территории России и СНГ различными формами герпетической инфекции ежегодно инфицируется около 20 млн. человек, а смертность в ряду вирусных заболеваний занимает второе место после гриппа.

Заболевание вызывается вирусом простого герпеса (ВПГ, herpes simplex). Из 80 типов герпеса у человека заболевания могут вызвать лишь 9, при этом чаще всего регистрируется заболевание первым (ВПГ1) и вторым (ВПГ2) типом. Основное различие этих двух вирусов состоит в том, что инфицирование вирусом первого типа проявляется в виде герпеса губ, глаз и полости рта, а вирус герпеса второго типа вызывает генитальный, или половой, герпес и герпес у новорожденных. Однако в последнее время это утверждение подвергается сомнению. Так, в % (по разным источникам) случаев при генитальном герпесе выявляют первый тип возбудителя.

С ИМПТОМЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ГЕРПЕСА Инкубационный период - период от заражения до появления первых симптомов - при герпетической инфекции составляет дней. Затем наступает период предвестников болезни. Отмечается общая слабость, повышение температуры тела до 38°С, болезненное увеличение паховых лимфоузлов, учащение мочеиспускания, боли в мышцах. В области половых органов ощущается зуд, боль, жжение. Иногда возникают тошнота, рвота, онемение затылка, головная боль, однако все эти симптомы самостоятельно проходят с появлением высыпаний. На слизистых оболочках половых органов (малые и большие половые губы, вульва, клитор, влагалище, шейка матки) и прилежащих участках кожи появляются сгруппированные, склонные к слиянию небольшие пузырьки, наполненные жидкостью, с покраснением вокруг них. Через 2-4 дня содержимое пузырьков мутнеет, и они лопаются, образуя мокнущие язвочки, которые затем покрываются корочками. При благоприятном течении заболевания через 5-7 дней корочка отпадает, на ее месте остается пятно. Даже при отсутствии лечения симптомы заболевания обычно проходят самостоятельно через 2-3 недели.

К ЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Клиническая картина рецидивов хронической генитальной герпетической инфекции разнообразна. Диагностика рецидивов часто затруднена, поскольку период предвестников весьма непродолжителен, а признаки дискомфорта могут отсутствовать. Однако некоторые больные за 6-12 часов до появления высыпаний на месте первичного поражения отмечают покалывание. Как правило, рецидивы протекают легко, продолжительность высыпаний не превышает 3-5 дней. В ряде случаев при рецидиве вообще не обнаруживаются видимые высыпания, а появляются отечность, зуд, чувство дискомфорта в области половых органов. Пациенты с хорошей иммунной системой легче переносят герпетическую инфекцию, у них она чаще проходит в скрытой форме. У пациентов с пониженным иммунитетом чаще наблюдаются тяжелые и продолжительные герпетические поражения.

Т ЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ ВПГ занимает второе место после краснухи по тератогенности (способности к формированию пороков развития у плода). Установлено, что внутриутробное инфицирование ВПГ может происходить: краснухи трансплацентарно - через сосуды плаценты; восходящим путем из инфицированных половых путей, особенно при преждевременном разрыве плодных оболочек, длительном безводном периоде; из полости малого таза по маточным трубам. Если будущая мать впервые заражается половым герпесом во время беременности, то плод может пострадать. Как правило, при заражении до 10-й недели беременности происходит гибель плода и выкидыш. Возможны поражения развивающихся органов плода, возникновение врожденных уродств. выкидыш

Д ИАГНОСТИКА ГЕРПЕСА Диагностика генитального герпеса в настоящее время проводится по трем направлениям: Культуральный метод. Суть его заключается в том, что из герпетических высыпаний или пузырьков у больного человека забирают содержимое и подсаживают его на растущий куриный эмбрион. Затем по характерным поражениям определяют наличие ВПГ. К достоинствам метода относится его высокая чувствительность, к недостаткам - длительность исследования (результат готовится до 2 недель). Таким образом можно точно сказать, что данные высыпания имеют герпетическую природу. ДНК-диагностика, которая проводится с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР), т.е. выделение самого возбудителя. ПЦР может обнаружить вирус у больного только в момент рецидива. Материал для ПЦР забирают специальной щеточкой из мест высыпаний. Реакция позволяет узнать, есть или нет в организме тот или иной тип вируса герпеса. Серодиагностика (обнаружение специфических антител к вирусу герпеса в сыворотке крови). Антитела к вирусу герпеса появляются в сыворотке крови к 4-7- му дню после первичного заражения, достигают пика через 2-3 недели и могут сохраняться всю жизнь. Поскольку для установления диагноза весьма важен прирост антител, наличие их в единственном образце сыворотки еще ничего не означает. В крови большинства взрослых всегда имеются антитела. Для того чтобы отличить первичный эпизод генитального герпеса от первого рецидива с видимыми симптомами, пациенту нужно сдать кровь из вены на антитела к первому и второму типам вируса герпеса. Если в крови есть IgG - защитные антитела - иммуноглобулины класса G, значит, герпес рецидивирующий и угрозы для плода или эмбриона практически нет. Если в крови нет IgG, а есть IgM - то это первичный эпизод генитального герпеса.

В ЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И ЛЕЧЕНИЕ ГЕРПЕСА При совпадении первичного эпизода заболевания с первым триместром беременности целесообразно беременность прервать. При заражении во втором или третьем триместре беременность сохраняют, проводят лечение, роды планируют через естественные родовые пути. Для профилактики высыпаний за 2 недели до родов врач может назначить внутрь противовирусные препараты АЦИКЛОВИР, ФАМЦИКПОВИР или ВАЛАЦИКЛОВИР. Можно использовать свечи ВИФЕРОН, КИПФЕРОН. В случае если первый в жизни эпизод генитального герпеса случается за 30 дней до родов, - рекомендуется родоразрешение путем операции кесарева сечения. Если у такой женщины произошел разрыв плодных оболочек ранее, чем за 4-6 часов до родов, то женщина рожает через естественные родовые пути, которые обрабатывают ЙОДОНАТОМ или другими антисептиками - это обычная мера, ее применяют для всех без исключения рожениц. Если у женщины отмечается герпес не на половых органах, то кесарево сечение не проводят.

П РОФИЛАКТИКА ГЕРПЕСА Однократно попав в организм, вирус периодически вызывает обострения. Добиться удаления вируса из организма ныне существующими методиками невозможно, поэтому никакого лечения перед беременностью предусмотреть нельзя. Специфических методов профилактики передачи генитального герпеса во время беременности также не разработано. Необходимо планировать наступление беременности (а точнее - заранее обследоваться), исключить из своей жизни вредные привычки, пройти курс общеукрепляющего лечения (витаминотерапия, закаливание и т.д. - все, что позволит повысить защитные силы организма), сделать серологический анализ на ВПГ. Если в крови имеются иммуноглобулины G или М (вне зависимости от их количества), значит, первичный эпизод встречи с этим вирусом уже был и можно беременеть. При планировании беременности у женщин с частыми рецидивами рекомендуется профилактическое назначение АЦИКЛОВИРА, иммуномодулирующих препаратов, поливитаминов. Хороший эффект до беременности оказывает курс внутрисосудистого лазерного облучения крови, проводимый в специализированных клиниках. Это лечение позволяет хотя бы частично избавиться от вируса.

Во время обострения инфекционного процесса, жалобы женщин могут быть различными, в зависимости от уровня распространения хламидий. При нахождении хламидий в шейке матки могут быть незначительные выделения из влагалища, сопровождающиеся умеренными тянущими болями в низу живота, что характерно при местном обострении процесса (при хронической форме жалоб практически не бывает). Если инфекция распространяется выше (полость матки, трубы), то жалобы более выраженные, ведь, например, может начаться воспаление придатков. Обострение хламидийной инфекции особенно опасно при беременности, поскольку может привести к различного рода осложнениям.

В ОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ : на ранних сроках возможны выкидыши, на поздних сроках преждевременное отхождение околоплодных вод и преждевременные роды, в родах высока вероятность инфицирования плода (конъюнктивиты, фарингиты, отиты и даже пневмонии).

Д ИАГНОСТИКА ХЛАМИДИОЗА Наиболее информативным методом считается анализ крови на антитела (иммуноглобулины) к хламидиям. Если обнаруживают небольшую концентрацию этих антител, то говорят о хроническом носительстве хламидий. Если концентрация высокая имеется обострение хламидиной инфекции. Диагноз «хламидиоз» правомерен при подтверждении его двумя принципиально различными методами диагностики: мазок (микроскопия) и кровь на антитела к хламидиям (метод биохимический). Лишь когда титр (концентрация) антител оказывается высоким и/или при наличии специфических для этой инфекции жалоб, показано курсовое лечение. Цифры должны быть кратными, т.е. больше или меньше в два раза, от предыдущей ( IgA 1:40 и IgG 1:80). Сомнительными и отрицательными являются титры 1:5 и меньше. Повышенные цифры IgG говорят о том, что процесс имеет хроническую форму. В этом случае лечение показано при наличии определенных жалоб, или в том случае, если до этого, человек ни разу не лечился по поводу данной инфекции. Высокие цифры IgA, в основном, встречается при остром процессе (первичном заражении) или при обострении хронического, что нуждается в лечении.

Б АКТЕРИАЛЬНЫЙ ВАГИНОЗ И СПОСОБЫ ЕГО ЛЕЧЕНИЯ Многие женщины сталкиваются с неприятными ощущениями во влагалище. Зуд, выделения, неприятный запах - прежде всего это, конечно, повод показаться гинекологу. Однако часто у таких проявлений достаточно простая причина: бактериальный вагиноз, вызванный бактериями Gardnerellavaginalis ** (гарднереллез).** Условно-патогенные бактерии замещают нормальную микрофлору влагалища и вызывают все вот это вот отвратительное: зуд, в том числе, во время интимной близости, выделения, запах тухлой рыбы.

С ПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ !