Диагностический процесс в ортопедической стоматологии. Методы обследования пациентов. Диагноз, его составляющие части. Современные методы диагностики. Студентка 9 группы Цветкова Анастасия

Содержание 1. Субъективные, объективные и дополнительные методы обследования. 2. Современные методы диагностики в клинике ортопедической стоматологии. 3. Диагноз. Его составляющие части

обследования больного выяснения причин болезни ( этиология ) выяснения общего механизма развития болезни ( патогенез ) описания морфологических и функциональных изменений органов выяснения клинической картины болезни, ее течения, особенностей развития осложнений постановки диагноза ортопедического лечения составления заключения о дальнейшей судьбе больного ( прогноз ).

К ним относят опрос больного К ним относят инструментальные, лабораторные и другие методы

На клинические ( основные ): Опрос Осмотр Перкуссия Пальпация И некоторые физические инструментальные методы : зондирование, термодиагностика, электроодонтодиагностика, апекс - локация На лабораторные ( дополнительные или параклинические ): Рентгенологические Функциональные

является первым этапом обследования больного, которому предлагают по памяти воспроизвести историю болезни и историю жизни. Анамнез состоит из следующих последовательно изложенных разделов : 1) жалобы и субъективное состояние больного 2) анамнез данного заболевания 3) анамнез жизни больного ; 4) семейный анамнез.

Круг вопросов, которые задает больному врач, зависит от характера заболевания. В одних случаях анамнез очень краток и врачу нет необходимости вдаваться в историю жизни, в других анамнез следует собрать подробно, особенно в той его части, которая представляет наибольший интерес для постановки диагноза. Например, при обращении больного по поводу травматического дефекта резца анамнез будет кратким, ибо этиология этого заболевания известна и все, что требуется для ортопедического лечения, может быть выяснено при осмотре. Другое дело, когда больной обращается с жалобами на чувство жжения, которое появилось в слизистой оболочке под протезом. Здесь анамнез, как и все исследование, будет подробным. Необходимо исследовать не только органы полости рта, но и другие системы органов с привлечением к этому врачей другой специальности. Собирая анамнез, важно прежде всего выяснить самые ранние проявления болезни, характер и особенности ее течения, вид и объем проведенного лечения, важно также установить время потери зубов, жалобы на состояние организма и желудочно - кишечного тракта

Это делают незаметно для больного во время расспроса. Обращают внимание на симметричность половин лица, высоту нижней трети его, выступание подбородка, линию смыкания губ, выраженность подбородочной и носогубных складок, положение углов рта, обнажение зубов или альвеолярного отростка при разговоре и улыбке.

верхнюю, среднюю и нижнюю трети Верхняя треть лица расположена между границей волосистой части на лбу и линией, соединяющей брови. Средняя часть лица между линией, соединяющей брови и основанием перегородки носа Нижняя треть лица это часть лица от основания перегородки носа до нижней точки подбородка

Для ортопедических целей важно различать две высоты нижней трети лица. Первую измеряют при сомкнутых зубах и она называется окклюзионной. Вторую определяют при положении относительного покоя, когда нижняя челюсть несколько опущена и между зубами возникает промежуток. Это высота относительного покоя. Между ними имеется разница ( в среднем 2-4 мм )

Прежде всего определяют степень открывания рта. Затрудненное открывание рта возможно как при сужении ротового отверстия, так и при затруднениях движений нижней челюсти в связи с мышечной или суставной контрактурой. Само по себе затруднение открывания рта указывает на определенную патологию ; кроме того, мешает проведению многих манипуляций, связанных с протезированием ( введение оттискных ложек для снятия оттиска, введение протеза ). Одновременно устанавливают степень разобщения зубных рядов при открывании рта. Изучая степень открывания рта, следует обратить внимание на характер движений нижней челюсти : плавность, прерывистость, отклонения ее вправо или влево.

Затем определяют состояние слизистой оболочки полости рта : десен, переходной складки, щек, твердого и мягкого неба, осматривают глоточные миндалины, заднюю стенку глотки, язык ( величина, подвижность, состояние его слизистой оболочки ). Обследование зубных рядов включает в себя выяснение типа смыкания зубов ( прикус ).

Данные о состоянии опорного аппарата ( пародонта ) зубов получают при помощи клинических ( осмотр, пальпация, зондирование и др.) параклинических методов. При клиническом обследовании важно оценить состояние маргинального пародонта. В первую очередь следует обратить внимание на состояние десны ( воспаление, атрофия ) и зубодесневого кармана ( глубина, гноетечение ). Важной деталью в характеристике состояния пародонта является отношение вне - и внутри альвеолярной части зуба. При атрофии десны клиническая коронка увеличивается, а вместе с ней растет и вне альвеолярная часть зуба. Последнее выражается в появлении необычных по размаху и направлению движений зуба ( макро экскурсии ), иначе называемых патологической подвижностью.

Различают физиологическую и патологическую подвижность зубов. Физиологическая является естественной и не заметна невооруженным глазом, Существование ее подтверждается косвенными признаками в виде стирания контактных пунктов и образования контактных площадок. Для патологической подвижности характерно заметное смещение зубов при небольших усилиях. Подвижность зубов очень чуткий индикатор состояния пародонта. По степени и нарастанию подвижности можно до некоторой степени составить представление о состоянии опорного аппарата зубов

при I степени зуб смещается в одном направлении - вестибулооральном. при II степени зуб смещается, как в вестибулооральном, так и медио дистальном направлении. при III степени, зуб смещается + в вертикальном направлении : при надавливании зуб погружается в лунку, а затем возвращается в исходное положение.

1 степень зуб смещается в переднезаднем направлении на 1 мм по отношению к коронке соседнего зуба 2 степень более чем на 1 мм в переднезаднем направлении, либо появляется подвижность в медио дистальном направлении 3 степень присоединяется подвижность зуба и в вертикальном направлении

1) положение зуба 2) форму 3) цвет 4) состояние твердых тканей ( поражение кариесом, гипоплазией, флюорозом ) 5) устойчивость зуба 6) соотношение неальвеолярной и внутри альвеолярной частей его 7) положение по отношению к окклюзионной поверхности зубного ряда 8) наличие пломбы, ее состояние

1) зубов с пораженным пародонтом 2) при подозрении на скрытую кариозную полость, корень, закрытый слизистой оболочкой 3) зубов с пломбами 4) зубов, бывших опорой мостовидных протезов, кламмеров, покрытых коронками 5) зубов с патологической стираемостью 6) зубов., измененных в цвете

Рентгеновскую пленку размерами 3><4 см в специальной упаковке вводят в полость рта, и пациент пальцем прижимает ее к внутренней поверхности в области исследуемого зуба. Получается изображение 34 зубов и альвеолярного отростка в области этих зубов. Поскольку пленка максимально приближена к зубу, то изображение зуба и костной ткани межзубных перего ­ родок получается четким и размеры зуба при этом соответствуют истинным.

рентгеновская пленка размещается между сомкнутыми зубами, а рентгеновский аппарат с вестибулярной стороны. Этот метод дает возможность получить изображение относительно больших участков челюсти с пространственным расположением в нем зубов, применяется в детской практике и у больных с ограниченным открыванием рта. Недостатком метода является менее четкое и недостаточно структурное изображение на пленке анатомических объектов исследования.

используется дентального рентгеновский аппарат, объединенного с компьютером. При этом методе значительно уменьшается лучевая нагрузка на пациента. С помощью компьютера рентгеновское изображение может быть проанализировано, его можно увеличить, выделить необходимый фрагмент, изменить цвет, провести количественный ( цифровой, числовой ) анализ плотности любого участка изображения.

увеличенное изображение всех зубов и костной ткани верхней или нижней челюсти. Недостатком ее является не всегда четкое изображение зоны моляров и невозможность получить изображение соотношения челюстей в состоянии окклюзии. Панорамная рентгенография дает возможность изучить взаимоотношение верхних моляров и премоляров относительно дна верхнечелюстной пазухи, в детском возрасте состояние корней молочных зубов и фолликулов постоянных зубов, а также стадию формирования корней.

увеличенное изображение обеих челюстей. Недостатком метода является не очень четкое изображение структуры костной ткани, преимущественно в области передних зубов

рентгеновское изображение определенного слоя кости, расположенного в глубине ткани. Этот метод дает представление о послойном состоянии тканей.

жевательные мышцы при сокращении могут развивать силу, равную в среднем 390 кг. Величина абсолютной силы жевательных мышц вычислена путем умножения физиологического поперечника всех жевательных мышц на коэффициент Вебера (10 кг на 1 см 2 поперечника мышцы ), Абсолютная сила жевательных мышц развивается лишь в минуту опасности или психического потрясения. В обыденной жизни человеку нет необходимости при разжевывании пищи развивать такую силу.

Измеряют гнатодинамометрами. Впервые прибор этого типа был предложен в 1893 г. Блеком. Затем были сконструированы и другие, ( Габер, Тиссенбаум ). Все они снабжены площадками для зубов. При закрывании рта зубы передают через площадку на пружину определенное давление, которое регистрируется на шкале в килограммах. В последние годы предложены новые конструкции гнатодинамометров, воспринимающим устройством которых являются тензодатчики ( И. С. Рубинов, Д. П. Конюшко ).

проводят при помощи функциональных ( жевательных ) проб, позволяющих получить более правильное представление о нарушении этой функции.

Он предложил определять жевательную способность путем исследования степени измельчения пищи определенных консистенций и массы. Исследуемому давали жевать 5 г лесного или кокосового ореха. После 50 жевательных движений он выплевывал пищевую массу ; ее высушивали и просеивали через сито для определения степени измельчения. Жевательную способность вычисляли по остатку на сите.

разработал и упростил методику жевательной пробы. Вместо лесного ореха он взял 5 г миндаля, а вместо 50 движений предлагал больному жевать в течение 50 с.

считает, что разжевывание 5 г ядер миндаля ставит перед жевательным аппаратом задачу, выходящую за пределы нормы. поэтому предлагает больному 0,8 г ореха, что примерно равно массе одного ядра миндаля. разжевывает его до появления рефлекса глотания. Время жевания ореха отсчитывают по секундомеру. В результате функциональной пробы получают два показателя : процент разжеванной пищи ( жевательная способность ) и время разжевывания.

Исследования показали, что при ортогнатическом прикусе и интактных зубных рядах 0,8 г ореха полностью пережевывается за 14 с. По мере потери зубов время жевания удлиняется ; одновременно увеличивается остаток на сите ( имеет диаметр 2,4 мм )

0,8 грамм ореха = 100% 0,4 остатка в сите = Х % Итого : Х = (0,4*100):0,8 Х = 50% потери жевательной эффективности

И. С. Рубиновым подробно разработана запись жевательных движений нижней челюсти ( мастикациография ) Мастикациограмма регистрирует жевательные движения за время разжевывання ореха массой 0,8 г. Вместо ореха можно взять хлеб, морковь

Графическая регистрация движений нижней челюсти. а схема записи движений на кимографе ( К ): Ф пластмассовый футляр ; Р резиновый баллон, П пояс, Е резиновая перемычка, Г резиновая трубка, М мареевская капсула ; б мастикациограмма ( по И. С. Рубинову ): / фаза покоя, // фаза введения пищи в рот, /// фаза начала жевательной функции ( ориентировочная ), IV фаза основной жевательной функции, V фаза формирования пищевого комка и его проглатывания, АБС жевательная волна.

Это регистрация биопотенциалов жевательных мышц электромиографом Существуют два способа отведения : накожными электродами игольчатыми ( внутримышечно )

Схема регистрации функции жевательной мускулатуры ( электромиомастикациография ) / канал записи жевательных движений 2 отводящие электроды для записи токов действия мышц а запись биопотенциалов жевательной мышцы б запись биопотенциалов мышц для полости рта ; в мастикациограмма.

Диагноз (diagnosis; греч. diagnosis распознавание, диагноз ; диа - +gnosis познание, знание ) медицинское заключение о состоянии здоровья обследуемого, об имеющемся заболевании ( травме ) или о причине смерти, выраженное в терминах, обозначающих названия болезней ( травм ), их формы, варианты течения и т. п. На этапах углубленного клинико - лабораторного и после лечения формулировка диагноза может уточняться. В связи с чем, соответственно, различают : Дифференциальный диагноз Основной диагноз Предварительный диагноз Окончательный диагноз

Дифференциальный диагноз – это диагноз, поставленный посредством исключения не подходящих по каким - либо фактам или симптомам заболеваний, возможных у больного, что в конечном счёте должно свести диагноз к единственно вероятной болезни. Методика постановки дифференциального диагноза включает в себя пять фаз : 1. Первая фаза – поиск того синдрома, относительно которого определяют круг заболеваний для дифференцировки. Если при обследовании выявилось несколько синдромов, из них выделяют тот, который наиболее информативен. 2. Вторая фаза. Для сравнения определяют детальную характеристику ведущего синдрома ; кроме того, необходимо создать полную картину заболевания, т. е. отметить все выявленные при обследовании симптомы. 3. Третья фаза – непосредственно дифференцировка. Сначала сравнивают характер проявления основного синдрома у больного и в классической картине предполагаемого заболевания. Затем определяют, имеются или отсутствуют в клинической картине больного другие симптомы, характерные для дифференцируемого заболевания, и каким образом они проявляются. 4. Четвертая фаза – это самый творческий этап диагностики. На этом этапе происходят основные моменты анализа и синтеза информации. 5. Пятая фаза. На основе логических выводов и полученных данных исключаются все наименее вероятные заболевания, и ставится окончательный диагноз.

Предварительный диагноз - диагноз формулируемый непосредственно при обращении больного за медицинской помощью на основании данных, полученных до начала систематического обследования больного, необходим для разработки плана обследования и начальных этапов лечения. Окончательный диагноз - диагноз больного, включающий в себя не только диагноз болезни, но и сопутствующие заболевания и осложнения, а также индивидуальные особенности больного. Он основан на умозаключении врача согласно информации предварительного, дифференциального, основного диагнозов.

1. Гаврилов Е. И., Большаков Г. В. Атлас деформаций зубных рядов. – Саратов, с. 2. Лосев Ф. Ф. Ортопедическое лечение при дистальном смещении нижней челюсти : Дисс … канд. мед. наук. – М., Каламкаров Х. А. Ортопедическое лечение с применением металлокерамических протезов. – М., с. 4. Хватова В. А. Функциональная окклюзия в норме и патологии. – М., Дополнительная : 1. Каламкаров Х. А. Клиника и ортопедическое лечение при укорочении межальвеолярного расстояния // Стоматология. – – С Каламкаров Х. А., Лосев Ф. Ф. Подготовка зубочелюстной системы перед применением металлокерамических протезов // Стоматология. – – С Копейкин В. Н. Ошибки в ортопедической стоматологии. – М., с.