УГМУ, Екатеринбург, 2016 год Уральский Государственный Медицинский Университет Кафедра акушерства и гинекологии Зав. кафедры: д.м.н., профессор Обоскалова Т.А.

Сбор анамнеза Особое внимание нужно обратить на возраст. У юных женщин (моложе 18 лет) и у женщин старшего возраста (старше 30 лет) чаще возникают осложнения беременности. Необходимо выслушать и оценить жалобы, на основании которых можно судить об особенностях течения беременности. Обязательны сведения об условиях труда и быта женщины, которые могут влиять на здоровье беременной и развитие плода. Важно получить данные о перенесенных ранее заболеваниях. Информация о характере менструальной функции (возраст менархе, характер цикла, дата последней менструации) помогает судить о наличии гинекологических заболеваний, сроке беременности.

Специальные методы акушерского обследования включают : Осмотр Исследование молочных желез Измерение ОЖ и ВДМ Наружное акушерское исследование Аускультация Исследование костного таза Гинекологическое исследование / осмотр в зеркалах и бимануальное влагалищное исследование / Определение предполагаемой массы плода Определение срока беременности и даты родов

Осмотр беременной женщины Оценка: Роста Массы тела ИМТ Телосложение (выявление деформаций позвоночника и нижних конечностей, что может свидетельствовать о возможном изменении формы таза) Кожные покровы и слизистые (цвет, влажность, тургор, высыпания, отеки, пигментации, характер оволосения)

МЕТОДЫ НАРУЖНОГО АКУШЕРСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ОСМОТР БЕРЕМЕННОЙ Женщины, рост которых составляет 150 см и менее, относятся к группе повышенного риска по невынашиванию беременности. Женщины, имеющие до родов массу более 70 кг и рост более 170 см, относятся к группе риска возможного рождения крупного плода. Большое значение имеет определение формы живота. При продольных положениях плода живот имеет овоидную форму. При косых или поперечных положениях плода он оказывается растянутым в поперечном или косом направлении.

Исследование молочных желез Осмотр, оценка формы МЖ, состояние кожных покровов, наличие и характер выделений из сосков. Исследование проводится в двух положениях (лежа и стоя) и двух положениях рук Обязательно исследование регионарных лимфоузлов

ИЗМЕРЕНИЕ И ПАЛЬПАЦИЯ ЖИВОТА Измерение живота. Сантиметровой лентой измеряют окружность живота на уровне пупка. Измеряют высоту стояния дна матки, т. е. расстояние от верхнего края лобкового сочленения до дна матки.

Измерение ОЖ и ВДМ Измеряют ВДМ при каждом посещении беременной женской консультации, начиная с 16 недель беременности Для этого женщина ложиться на кушетку на спину с выпрямленными ногами и, желательно, с пустым мочевым пузырём, и врач сантиметровой лентой измеряет высоту стояния дна матки. ОЖ измеряют на уровне пупка, при доношенной беременности она составляет см. ВДМ в зависимости от срока беременности

Пальпация живота. Пальпация живота является основным методом наружного акушерского исследования. Для уточнения расположения внутриутробного плода в акушерстве предложены следующие понятия: положение, позиция, и предлежание. Положение плода (situs) отношение оси плода к оси матки. Осью плода называется линия, проходящая через затылок и ягодицы.

Наружное акушерское исследование 1 - определить высоту стояния дна матки и часть плода, находящуюся в ее дне. 2 - определить позицию плода, о которой судят по месту нахождения спинки и мелких частей плода (ручек, ножек). 3 - определить характер предлежащей части и ее отношение к малому тазу. 4 - определить предлежащую часть (головка или ягодицы), место нахождения предлежащей части (над входом в малый таз, во входе или глубже, где именно), в каком положении находится предлежащая головка (в согнутом или разогнутом)

Если ось плода и ось матки совпадают, положение плода называется продольным. Если ось плода пересекает ось матки под прямым углом и крупные части плода (головка и ягодицы) находятся на уровне или выше гребня подвздошной кости, говорят о поперечном положении плода (situs transversus). Если ось плода пересекает ось матки под острым углом и крупные части плода расположены в одном из крыльев подвздошных костей о косом положении плода (situs obliquus).

Позиция плода (positio) отношение спинки плода к боковым стенкам матки. Если спинка плода обращена к левой боковой стенке матки- это первая позиция.(рис.1, а) Если спинка обращена к правой боковой стенке матки- это вторая позиция плода (рис.1 в,г). При поперечных и косых положениях плода позиция определяется по головке плода: если головка находится слева первая позиция, при головке, находящейся справа вторая позиция (рис. 2).

Рис. 2. Поперечное положение плода: а первая позиция, передний вид; б вторая позиция, задний вид

Продольное положение плода является наиболее благоприятным для его продвижения по родовому каналу и встречается в 99,5% случаев. Его называют физиологическим, правильным. Поперечные и косые положения плода встречаются в 0,5% случаев. Они создают непреодолимое препятствие для рождения плода. Их называют патологическими, неправильными.

Предлежание плода (praesentatio) оценивают по отношению одной из крупных частей плода (головка, тазовый конец) к плоскости входа в малый таз. Если к плоскости входа в малый таз обращена головка, говорят о головном предлежании. Если над плоскостью входа в малый таз находится тазовый конец, то говорят о тазовом предлежании плода.

ПРИЕМЫ ЛЕОПОЛЬДА-ЛЕВИЦКОГО Для определения расположения плода в матке используют четыре приема наружного исследования по Леопольду Левицкому Первым приемом определяют высоту стояния дна матки и часть плода, которая находится на дне. Ладони обеих рук располагаются на дне матки, концы пальцев рук направлены друг к другу. Установив высоту стояния дна матки по отношению к пупку, определяют часть плода, находящуюся на дне матки. Тазовый конец определяется как крупная, мягковатая и небаллотирующая часть. Головка плода определяется как крупная, плотная и баллотирующая часть (рис. 3, а). При поперечных и косых положениях плода дно матки оказывается пустым, а крупные части плода определяются справа или слева на уровне пупка (при поперечном положении плода) или в подвздошных областях (при косом положении плода).

С помощью второго приема Леопольда Левицкого определяют положение, позицию и вид плода. Кисти рук сдвигаются со дна матки на боковые поверхности матки. Ладонными поверхностями кистей рук производят пальпацию боковых отделов матки. Получив представление о расположении спинки и мелких частей плода, делают заключение о позиции плода (рис. 3, б).

Рис. 3. Наружное акушерское исследование: а первый прием; б второй прием; в третий прием; г четвертый прием

С помощью третьего приема определяют предлежащую часть и отношение ее ко входу в малый таз. Прием проводят одной правой рукой. При этом большой палец максимально отводят от остальных четырех (рис.3, в). Предлежащую часть захватывают между большим и средним пальцами. Этим приемом можно определить симптом баллотирования головки. Если предлежащей частью является тазовый конец плода, симптом баллотирования отсутствует. Третьим приемом можно получить представление о величине головки плода.

Четвертым приемом Леопольда Левицкого определяют характер предлежащей части и ее местоположение по отношению к плоскостям малого таза (рис. 3, г). Кисти рук располагают латерально от средней линии над горизонтальными ветвями лобковых костей. Постепенно продвигая руки между предлежащей частью и плоскостью входа в малый таз, определяют характер предлежащей части (что предлежит) и ее местонахождение. Головка может быть подвижной, прижатой ко входу в малый таз или фиксированной малым или большим сегментом.

Плоскости малого (заштрихованы) и большого (обозначены линией) сегментов головки плода при различных видах вставления: а, б затылочное вставление, передний и задний виды; в переднеголовное; г лобное; д лицевое

Аускультация Сердечные тоны плода выслушиваются со второй половины беременности Прослушиваются со стороны спинки, ближе к головке

АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЕЧНЫХ ТОНОВ ПЛОДА Аускультацию сердечных тонов плода производят во второй половине беременности или в родах. Распространение сердечных тонов плода: а при затылочном предлежании; б при лицевом предлежании

Места наилучшего выслушивания сердечных тонов плода В зависимости от предлежания плода и его позиции: 1 первая позиция, передний вид затылочного предлежания, 2 вторая позиция, передний вид затылочного предлежания, 3 первая позиция, передний вид тазового предлежания, 4 вторая позиция, передний вид тазового предлежания

ИЗМЕРЕНИЕ ТАЗА Определение размеров большого таза производят специальным инструментом тазомером Мартина 1 d. spinarum (расстояние между передневерхними остями подвздошных костей); 2 d. cristarum (расстояние между гребешками подвздошных костей); 3 d. trochanterica (расстояние между большими вертелами)

1. Distantia spinarum расстояние между передневерхними остями подвздошных костей с двух сторон; этот размер равен см. 2. Distantia cristarum расстояние между наиболее отдаленными участками подвздошных костей, этот размер равен 2829 см. 3. Distantia trochanterica расстояние между большими вертелами бедренных костей; это расстояние равно 3132 см.

4. Conjugata externa(диаметр Боделока) расстояние между серединой верхние наружного края симфиза и сочленением V поясничного и I крестцового позвонков. Наружная конъюгата в норме равна 2021 см.

Боковая конъюгата Кернера (conjugata lateralis). Это расстояние между верхней передней и верхней задней остями подвздошных костей. В норме этот размер равен 14,515 см. Его рекомендуют измерять при кососуженных и асимметричных тазах. Измеряя большой таз, можно получить ориентировочное представление об истинной конъюгате. Из величины наружной конъюгаты (2021 см) вычитают 910 см, получают размер истинной конъюгаты (11 см).

Диагональная конъюгата это расстояние между нижним краем симфиза и выдающейся точкой мыса. Измерение диагональной конъюгаты: a 1-й момент; б 2-й момент

Исследование таза Distantia spinarum - расстояние между наиболее отдаленными точками передне верхних остей подвздошных костей (spina iliaca anterior superior) - равно см. Distantia cristarum - расстояние между наиболее отдаленными точками гребешков подвздошных костей (crista ossis ilei) равно см. Distantia trochanterica - расстояние между большими вертелами бедренных костей (trochanter major) равено см. Ромб Михаэлиса Вертикальная диагональ 10 см Горизонтальная диагональ см Индекс Соловьева (до 14 см)

Исследование таза Conjugata externa (наружная конъюгата) - расстояние между остистым отростком V поясничного позвонка и верхним краем лонного сочленения - равно см. Для измерения наружной конъюгаты обследуемая поворачивается на бок, нижележащую ногу сгибает в тазобедренном и коленном суставах, а вышележащую вытягивает. Пуговку тазомера ставят между остистым отростком V поясничного и I крестцового позвонка (надкрестцовую ямку) сзади и на середину верхнего края лонного сочленения спереди. Диагональной конъюгатой (conjugata diagonalis) называют расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца (13 см). Диагональную конъюгату определяют при влагалищном исследовании женщины, которое производят одной рукой. Ромб Михаэлиса Вертикальная диагональ 10 см Горизонтальная диагональ см Индекс Соловьева (до 14 см)

ВЛАГАЛИЩНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ При влагалищном исследовании в I триместре беременности определяют величину, консистенцию, форму матки. Во второй половине беременности, и особенно перед родами, оценивают состояние влагалищной части шейки матки (консистенция, длина, расположение по отношению к проводной оси таза, проходимость цервикального канала), состояние нижнего сегмента матки.

Гинекологическое исследование В ранние сроки беременности Осмотр наружных половых органов Осмотр преддверия влагалища Осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах Пальцевое исследевание Бимануальное исследование В поздние сроки беременности Расположение и направление оси шейки матки в полости малого таза Длина влагалищной части и шеечного канала матки Консистенция шейки матки Степень проходимости шеечного канала Состояние внутреннего зева и нижнего сегмента матки

Определение предполагаемой массы плода

Определение срока беременности и даты родов По дате последней менструации Дата - 3 месяца + 7 дней По овуляции Дата зачатия – 3 месяца – 7 дней или дней( 38 недель) по первой явке в ЖК По дате первого шевеления У первородящий – с 20-й недели, у повторнородящих с 18-й недели

Спасибо за внимание!