Боль в брюшной полости 624 ВОП Тагабаева Ляззат
Боли в животе - это одна из самых частых жалоб пациентов. Причинами возникновения этого симптома могут быть: как болезни кишечника, желудка, печени и желчного пузыря, так и поджелудочной железы, воспаление аппендикса и почек.аппендикса В некоторых случаях вызывать боли в животе могут и проблемы с сердцем. В особую группу можно выделить болезни, вызывающие боли внизу живота, характерные больше для женщин, которые свидетельствуют о возможных заболеваниях мочеполовой системы. Боли в животе - это одна из самых частых жалоб пациентов. Причинами возникновения этого симптома могут быть: как болезни кишечника, желудка, печени и желчного пузыря, так и поджелудочной железы, воспаление аппендикса и почек.аппендикса В некоторых случаях вызывать боли в животе могут и проблемы с сердцем. В особую группу можно выделить болезни, вызывающие боли внизу живота, характерные больше для женщин, которые свидетельствуют о возможных заболеваниях мочеполовой системы.
Области живота топографическая анатомия
Причины болей в животе в зависимости от локализации Причины болей в животе в зависимости от локализации
Дифференциальная диагностика, исходящих из разных органов Пораженный Орган Светлый интервал Наиболее частая причина Другие основные симптомы Вспомогательны е исследования Желудокнет Обструкция пилорического отдела Тошнота, рвотаЭГДС нет ГастритТошнота, больЭГДС Тонкая кишка 1-5 мин и меньше Механическая обструкция Тошнота Рентгенография: лежа и стоя 1-5 мин ЭнтеритПонос, вздутие Илеус механический Вздутие, рвота Рентгенография: лежа и стоя Толстая кишка 5-20 мин Механическая обструкция Вздутие Рентгенография: лежа и стоя. Эндоскопия 3-5 мин КолитДиарея Эндоскопия Аппендикснет ВоспалениеМиграция боли Эхография
Пораженный Орган Светлый интервал Наиболее частая причина Другие основные симптомы Вспомогательн ые исследования Желчный проток нет (обычно)Камень ТошнотаХолангиография Ретроградная холан- Стриктура Желтухагио панкреотография Эхография Поджелудочная железа нет или очень короткий Воспаление, некроз Боли в животе, гиповолемия Амилаза, эхография, КТ Почки и мочеточники Различен КаменьГематурия Экскреторная (внутривенная) пиелография Яичкинет ПерекрутТошнота, резкая чувствитель ность мошонки Допплерграфия Эхография Матка, трубы 2-5 мин АбортКровотечениеPer vaginem: открытая шейка матки 1-5 мин или нет Дисменорея–
Острый холецистит у взрослых Острый холецистит у взрослых острое воспаление желчного пузыря, характеризующееся острой абдоминальной болью, пальпаторной болезненностью в правом подреберье, сопровождающееся повышением температуры тела, наличием лабораторных маркеров неспецифической воспалительной реакции и сонографическими или сцинтиграфическими доказательствами изменений со стороны желчного пузы-ря. острое воспаление желчного пузыря, характеризующееся острой абдоминальной болью, пальпаторной болезненностью в правом подреберье, сопровождающееся повышением температуры тела, наличием лабораторных маркеров неспецифической воспалительной реакции и сонографическими или сцинтиграфическими доказательствами изменений со стороны желчного пузы-ря.
Диагностические критерии Наличие приступа печеночной колики в анамнезе - примерно у 50% больных, которые имели 1 эпизод, печеночная колика повторяется в течение года. Боль в правом подреберье - чаще интенсивная, продолжительностью более 30 ми-нут. Возникновение болей наиболее часто связано с употреблением жирной пищи. Наличие приступа печеночной колики в анамнезе - примерно у 50% больных, которые имели 1 эпизод, печеночная колика повторяется в течение года. Боль в правом подреберье - чаще интенсивная, продолжительностью более 30 ми-нут. Возникновение болей наиболее часто связано с употреблением жирной пищи.
Физикальное обследование Положительный симптом Мерфи (Murphy) - пальпаторно в правом подреберье отмечается болезненность. Данный симптом может также выявляться во время УЗИ. Пальпируемый напряженный ЖП - наблюдается в 30-40% случаев ОХ [16]. Иррадиация боли в правую подлопаточную область Отсутствие аппетита (анорексия) Тошнота и рвота Лихорадка - более характерна для осложненного течения (перфорация, абсцедирование) или при бескаменном ОХ. Желтуха - около 10% случаев ОХ. Обусловлена воспалительным отеком билиарного тракта или желчной гипертензией на фоне холедохолитиаза или обструкцией по типу синдрома Мириззи Положительный симптом Мерфи (Murphy) - пальпаторно в правом подреберье отмечается болезненность. Данный симптом может также выявляться во время УЗИ. Пальпируемый напряженный ЖП - наблюдается в 30-40% случаев ОХ [16]. Иррадиация боли в правую подлопаточную область Отсутствие аппетита (анорексия) Тошнота и рвота Лихорадка - более характерна для осложненного течения (перфорация, абсцедирование) или при бескаменном ОХ. Желтуха - около 10% случаев ОХ. Обусловлена воспалительным отеком билиарного тракта или желчной гипертензией на фоне холедохолитиаза или обструкцией по типу синдрома Мириззи
Лабораторные исследования: Общий анализ крови – лейкоцитоз, биохимический анализ крови – – повышение уров-ня С-реактивного белка выше 28,6 нмоль/л, – щелочной фосфатазы, – гамма глутаминн-лтрансферазы, – билирубина (синдром холестаза). Общий анализ крови – лейкоцитоз, биохимический анализ крови – – повышение уров-ня С-реактивного белка выше 28,6 нмоль/л, – щелочной фосфатазы, – гамма глутаминн-лтрансферазы, – билирубина (синдром холестаза).
Инструментальные исследования Сцинтиграфия УЗИ – Увеличенный ЖП, утолщение стенки ЖП до 3 мм и более, конкременты ЖП также могут свидетельствовать об ОХ. КТ брюшно МРТ брюшной полости Рентгенография брюшной полости - может выявить конкремен-ты ЖП, а также газ в стенке ЖП Сцинтиграфия УЗИ – Увеличенный ЖП, утолщение стенки ЖП до 3 мм и более, конкременты ЖП также могут свидетельствовать об ОХ. КТ брюшно МРТ брюшной полости Рентгенография брюшной полости - может выявить конкремен-ты ЖП, а также газ в стенке ЖП
Тактика лечения: Немедикаментозное лечение: режим 1, диета 0, установка назогастрального зонда при рвоте или при полном желудке перед операцией. Немедикаментозное лечение: режим 1, диета 0, установка назогастрального зонда при рвоте или при полном желудке перед операцией.
Медикаментозное лечение Антибиотиков при неосложненном ОХ: – Цефазолин 1 г в/в – Цефуроксим 1,5 г в/в У пациентов с аллергией к бета-лактамным антибиотикам: – Фторхинолоны. При осложненном ОХ, включая высокий риск анаэробной инфекции: – Цефуроксим 2 г в/в – Эртапенем 1 г в/в. Ингибиторы бета-лактамаз: – Ампициллина натриевая соль, сульбактама натриевая соль 1,5-3 г в/в Нестероидные противовоспалительные средства Диклофенак, Индометацин Хирургическое вмешательство Антибиотиков при неосложненном ОХ: – Цефазолин 1 г в/в – Цефуроксим 1,5 г в/в У пациентов с аллергией к бета-лактамным антибиотикам: – Фторхинолоны. При осложненном ОХ, включая высокий риск анаэробной инфекции: – Цефуроксим 2 г в/в – Эртапенем 1 г в/в. Ингибиторы бета-лактамаз: – Ампициллина натриевая соль, сульбактама натриевая соль 1,5-3 г в/в Нестероидные противовоспалительные средства Диклофенак, Индометацин Хирургическое вмешательство
Профилактические мероприятия: Профилактика ЖКБ активный образ жизни, употребление пищи с повышенным содержанием клетчатки. При этом не допускать чрезмерно быстрого снижения веса и длительного голодания Профилактика ЖКБ активный образ жизни, употребление пищи с повышенным содержанием клетчатки. При этом не допускать чрезмерно быстрого снижения веса и длительного голодания
Диспансеризация Частота наблюдения Осмотры врачами других специальностей Наименование и частота лабораторных и других диагностических исследований Основные лечебно- оздоровительные мероприятия Критерии эффективности диспансеризации 2-3 раза в год, терапевт, гастроэнтеролог Хирург - по показаниям Клинический анализ крови, (при обострении), при показаниях: холецистография, ферменты поджелудочной железы в крови и моче, биохимическое исследование крови как при хроническом гепатите Диета. Режим питания. По показаниям спазмолитические, холестерические, холе кинетические и противовоспалительные средства. Санаторно- курортное лечение Уменьшение частоты обострений. Уменьшение временной нетрудоспособности
ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ является острым асептическим воспалением поджелудочной железы, основу которого составляют процессы ауто ферментативного некробиоза, некроза и эндогенного инфицирования с вовлечением в процесс окружающих ее тканей забрюшинного пространства, брюшной полости и комплекса органных систем внебрюшинной локализации.
Диагностические критерии. Болевой синдром. Боль может локализоваться в эпигастрии, левом подреберье, носить опоясывающий характер, иррадиировать под левую лопатку. Боль носит выраженный постоянный характер, в положении лежа на спине усиливается. Усиление боли происходит и после приема пищи, особенно – жирной, острой, жареной, алкоголя. Тошнота, рвота. Рвота может быть неукротимой, содержит желчь, не приносит облегчения. Повышение температуры тела. Умеренно выраженная желтушность склер. Редко – легкая желтуха кожных покровов. Кроме того, острый панкреатит может сопровождаться диспепсическими симптомами (вздутие живота, метеоризм, изжога), кожными проявлениями (синюшные пятна на теле, кровоизлияния в области пупка). Болевой синдром. Боль может локализоваться в эпигастрии, левом подреберье, носить опоясывающий характер, иррадиировать под левую лопатку. Боль носит выраженный постоянный характер, в положении лежа на спине усиливается. Усиление боли происходит и после приема пищи, особенно – жирной, острой, жареной, алкоголя. Тошнота, рвота. Рвота может быть неукротимой, содержит желчь, не приносит облегчения. Повышение температуры тела. Умеренно выраженная желтушность склер. Редко – легкая желтуха кожных покровов. Кроме того, острый панкреатит может сопровождаться диспепсическими симптомами (вздутие живота, метеоризм, изжога), кожными проявлениями (синюшные пятна на теле, кровоизлияния в области пупка).
Лабораторная и инструментальная диагностика Биохимические тесты – Активность амилазы в моче и крови амилазымочекрови – активности фосфолипазы А2 в сыворотке крови – Повышение алкалинфосфата, трансаминазы и билирубина УЗИ – снижение эхогенности паренхимы железы и появление отсутствующего в норме просвета сальниковой сумки сальниковой сумки Рентгенография Компьютерная томография (КТ) Магнитно-резонансная томография – уровень тканевого метаболизма, наличие ишемии, некроз панкреатоцитов. Лапароскопия Ангиография – позволяет установить нарушения кровообращения в поджелудочной железе и окружающих тканях и органах. Биохимические тесты – Активность амилазы в моче и крови амилазымочекрови – активности фосфолипазы А2 в сыворотке крови – Повышение алкалинфосфата, трансаминазы и билирубина УЗИ – снижение эхогенности паренхимы железы и появление отсутствующего в норме просвета сальниковой сумки сальниковой сумки Рентгенография Компьютерная томография (КТ) Магнитно-резонансная томография – уровень тканевого метаболизма, наличие ишемии, некроз панкреатоцитов. Лапароскопия Ангиография – позволяет установить нарушения кровообращения в поджелудочной железе и окружающих тканях и органах.
Тактика лечения: Немедикаментозное лечение: – Голод в течение 2-3 суток. – Постоянное назогастралъное зондирование и аспирация. Медикаментозное лечение – Болеутоление ненаркотическими анальгетиками спазмолитиков Дротаверин – спазмоанальгетиков Метамизол натрий и его аналоги – Антисекреторная терапия Октреотид Фамотидин – Инфузионная терапия – Антибактериальная химиотерапия хирургическое вмешательство – лапароскопическая операция Немедикаментозное лечение: – Голод в течение 2-3 суток. – Постоянное назогастралъное зондирование и аспирация. Медикаментозное лечение – Болеутоление ненаркотическими анальгетиками спазмолитиков Дротаверин – спазмоанальгетиков Метамизол натрий и его аналоги – Антисекреторная терапия Октреотид Фамотидин – Инфузионная терапия – Антибактериальная химиотерапия хирургическое вмешательство – лапароскопическая операция
Профилактические мероприятия активный образ жизни, употребление пищи с повышенным содержанием клетчатки. Плановая холецистэктомия активный образ жизни, употребление пищи с повышенным содержанием клетчатки. Плановая холецистэктомия
Диспансеризация 1-4 раза, в зависимости от тяжести течения, терапевт, гастроэнтеролог Хирург - по показаниям, эндокринолог - при повышении сахара в крови и моче Исследование ферментов поджелудочной железы в сыворотке крови и в моче, копрологическое исследование, содержание сахара в моче и в крови натощак, толерантность к глюкозе, холецистография - по показаниям Диета. Режим питания.Профил актическое лечение 2-4 разав году (спазмолитическ ие или церукал, желчегонные, обволакивающие, вяжущие, вит. В, С; при показаниях - репаранты, ферментные препараты. Санаторно- курортное лечение. Трудоустройство при тяжелом течение Уменьшение частоты рецидивов. Снижение временной нетрудоспособности. Перевод в группу Д II диспансерного наблюдения
ХРОНИЧЕСКИЙ КАЛЬКУЛЕЗНЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ ХРОНИЧЕСКИЙ КАЛЬКУЛЕЗНЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ это воспалительное заболевание вызывающее поражение стенки желчного пузыря и моторно-тонические нарушения билиарной системы, сопровождающееся наличием желчных камней в полости желчного пузыря.
Диагностические критерии Жалобы и анамнез: При билиарной диспепсии: снижение аппетита; ощущение горечи и сухости во рту; тошнота утром или после приема определенного вида пищи, иногда рвота желчью, не приносящая облегчения; вздутие живота, неустойчивый стул со склонностью к запорам. При умеренно выраженном абдоминальном болевом синдроме тупая ноющая боль или чувство тяжести или давления в правом верхнем квадранте живота постоянного характера.
Лабораторные исследования ОАК выявляется нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ. ОАМ – выявляются желчные пигменты. П – повышение уровня общего билирубина за счет его прямой фракции При явлениях печеночной недостаточности повышение уровня аминотрасфераз (АлТ и АсТ), – повышение активности щелочной фосфатазы, – гиперхолестеринемия, гипопротеинемия и диспротеинемия. В коагулограмме может отмечаться увеличение протромбинового и тромбинового времени.
Инструментальные исследования УЗИ ЭРХПГ помогает уточнить состояние желчных протоков.
Тактика лечения: Немедикаментозное лечение Соблюдение режима сна и отдыха, исключение отрицательных эмоций. Диета 5 Медикаментозное лечение Пероральная литолитическая терапия. 1) Хенофальк мг (3-4 капсулы) однократно перед сном. 2) Урсофальк мг (3-4 капсулы) однократно перед сном. спазмолитические и обезболивающие препараты Папаверин по мг; в/м, п/к или в/в; 4) Но-шпа по мг в/в медленно. Цефтриаксон в/м или в/в 1-2 г/сут + метронидазол 1,5-2 г/сут.
Профилактические мероприятия полноценное обследование больных, выявление сопутствующей патологии и ее коррекцию в дооперационном периоде. гепатотропная терапия в до- и послеоперационном периоде адекватная антибактериальная терапия во время и после операции своевременная госпитализация больных с осложненной ЖКБ своевременное оперативное вмешательство при осложненной ЖКБ постепенное уменьшение массы тела; избегать длительных периодов голодания; ограничить в рационе продукты, богатые холестерином (субпродукты, желтки яиц, икру и др.), увеличить количество пищевых волокон; физическая нагрузка.
Диспансеризация Частота наблюдения Осмотры врачами других специальносте й Наименование и частота лабораторных и других диагностическ их исследований Основные лечебно- оздоровительн ые мероприятия Критерии эффективност и диспансеризац ии 2 раза в год, терапевт, гастроэнтероло г Хирург - по показаниям Анализ крови клинический - при обострении. Холецистограф ия - по показаниям Диета. Ограничение физических и нервных нагрузок. Решение вопросао хирургическом лечении при обострении Отсутствие обострений. Уменьшение временной нетрудоспособ ности
ЯЗВА ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ ЯЗВА ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ это хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, основным признаком которого является образование дефекта (язвы) в стенке желудка и ДПК.
Диагностические критерии: Жалобы: Клинические признаки кровотечения: на рвоту алой (свежей) кровью или кофейной гущей, дегтеобразный стул или жидкий стул с малоизмененной кровью. Клинические признаки кровопотери: слабость, головокружение, холодный липкий пот, шум в ушах, частое сердцебиение, кратковременная потеря сознания, жажда. Анамнез заболевания: наличие боли в эпигастрии, изжогу до кровотечения; наличие симптома Бергмана – исчезновение болей в эпигастрии после кровотечения; наличие язвенного анамнеза, наследственно детерминированного заболевания, наличие эпизодов кровотечения в анамнезе; ранее перенесенное ушивание прободной язвы; наличие факторов, провоцировавших кровотечение (прием лекарственных препаратов (НПВП и тромболитики), алкоголь, стресс). Жалобы: Клинические признаки кровотечения: на рвоту алой (свежей) кровью или кофейной гущей, дегтеобразный стул или жидкий стул с малоизмененной кровью. Клинические признаки кровопотери: слабость, головокружение, холодный липкий пот, шум в ушах, частое сердцебиение, кратковременная потеря сознания, жажда. Анамнез заболевания: наличие боли в эпигастрии, изжогу до кровотечения; наличие симптома Бергмана – исчезновение болей в эпигастрии после кровотечения; наличие язвенного анамнеза, наследственно детерминированного заболевания, наличие эпизодов кровотечения в анамнезе; ранее перенесенное ушивание прободной язвы; наличие факторов, провоцировавших кровотечение (прием лекарственных препаратов (НПВП и тромболитики), алкоголь, стресс).
Лабораторные исследования: Общий анализ крови: – снижение содержания эритроцитов, уровней гемоглобина и гематокрита. Биохимический анализ крови: – повышение содержания сахара крови, АСТ, АЛТ, билирубина, остаточного азота, мочевины, кретинина; – снижение общего белка. Коагулограмма: – снижение ПТИ, фибриногена, повышение МНО, удлинение времени свертываемости. Общий анализ крови: – снижение содержания эритроцитов, уровней гемоглобина и гематокрита. Биохимический анализ крови: – повышение содержания сахара крови, АСТ, АЛТ, билирубина, остаточного азота, мочевины, кретинина; – снижение общего белка. Коагулограмма: – снижение ПТИ, фибриногена, повышение МНО, удлинение времени свертываемости.
Инструментальные исследования: ЭФГДС: наличие свежей крови со сгустками или кофейной гущи в желудке или ДПК свидетельствуют о свежем кровотечении; наличие язвенного дефекта слизистой (с описанием размера, глубины, формы), видимого кровоточащего сосуда в язве, струйного/капиллярного подтекания крови; наличие рыхлого сгустка, темного фиксированного тромба, гематина на дне язвы. ЭФГДС: наличие свежей крови со сгустками или кофейной гущи в желудке или ДПК свидетельствуют о свежем кровотечении; наличие язвенного дефекта слизистой (с описанием размера, глубины, формы), видимого кровоточащего сосуда в язве, струйного/капиллярного подтекания крови; наличие рыхлого сгустка, темного фиксированного тромба, гематина на дне язвы.
Тактика лечения Немедикаментозное лечение Диета 1 а, 1 б, и 1 Медикаментозное лечение переливание кристаллоидов (декстроза, натрия ацетат, натрия лактат, натрия хлорида 0,9%) Антибиотикотерапия до операции Эритромицин по 1 т. Цефазолин 2 г в/в за 30 минут до операции Хирургическое вмешательство Немедикаментозное лечение Диета 1 а, 1 б, и 1 Медикаментозное лечение переливание кристаллоидов (декстроза, натрия ацетат, натрия лактат, натрия хлорида 0,9%) Антибиотикотерапия до операции Эритромицин по 1 т. Цефазолин 2 г в/в за 30 минут до операции Хирургическое вмешательство
Диспансеризация Частота наблюдения Осмотры врачами других специальносте й Наименование и частота лабораторных и других диагностическ их исследований Основные лечебно- оздоровительн ые мероприятия Критерии эффективност и диспансеризац ии 1 раз в год, терапевт Гастроэнтероло г - по показаниям Гастродуоденос копия при показаниях. Анализ крови клинический Режим питания. Курсы общеукрепляю щей терапии (2 раза в год) Отсутствие рецидивов, отсутствиеврем еннойнетрудос пособности.
Список литературы. Клинический протокол острый холецистит у взрослых утвержден протоколом заседания экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения мз рк 23 от Клинический протокол острый холецистит у взрослых утвержден протоколом заседания экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения мз рк 23 от Клинический протокол острый панкреатит утвержден протоколом заседания экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения мз рк 23 от Клинический протокол острый панкреатит утвержден протоколом заседания экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения мз рк 23 от Клинический протокол хронический калькулезный холецистит утвержден протоколом заседания экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения мз рк 23 от «12» декабря 2013 года Клинический протокол хронический калькулезный холецистит утвержден протоколом заседания экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения мз рк 23 от «12» декабря 2013 года Клинический протокол диагностики и лечения язва желудка и двенадцатиперстной кишки 2014 год Клинический протокол диагностики и лечения язва желудка и двенадцатиперстной кишки 2014 год Яицкий н.А., Седов в.М., Морозов в.П. Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. – М.: Медпресс-информ. – Григорьев с.Г., Корытцев в.К. Хирургическая тактика при язвенных дуоденальных кровотечениях. //Хирургия. – Диагностика болезней органов пищеварения - Окороков А.Н. – 2000 г Протоколы (стандарты) диспансеризации больных с хроническими формами заболеваний Инструкция маршрута движения пациента Утверждено Приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 26 декабря 2012 года 885 Протоколы (стандарты) диспансеризации больных с хроническими формами заболеваний Инструкция маршрута движения пациента Утверждено Приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 26 декабря 2012 года 885 Клинический протокол острый холецистит у взрослых утвержден протоколом заседания экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения мз рк 23 от Клинический протокол острый холецистит у взрослых утвержден протоколом заседания экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения мз рк 23 от Клинический протокол острый панкреатит утвержден протоколом заседания экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения мз рк 23 от Клинический протокол острый панкреатит утвержден протоколом заседания экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения мз рк 23 от Клинический протокол хронический калькулезный холецистит утвержден протоколом заседания экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения мз рк 23 от «12» декабря 2013 года Клинический протокол хронический калькулезный холецистит утвержден протоколом заседания экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения мз рк 23 от «12» декабря 2013 года Клинический протокол диагностики и лечения язва желудка и двенадцатиперстной кишки 2014 год Клинический протокол диагностики и лечения язва желудка и двенадцатиперстной кишки 2014 год Яицкий н.А., Седов в.М., Морозов в.П. Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. – М.: Медпресс-информ. – Григорьев с.Г., Корытцев в.К. Хирургическая тактика при язвенных дуоденальных кровотечениях. //Хирургия. – Диагностика болезней органов пищеварения - Окороков А.Н. – 2000 г Протоколы (стандарты) диспансеризации больных с хроническими формами заболеваний Инструкция маршрута движения пациента Утверждено Приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 26 декабря 2012 года 885 Протоколы (стандарты) диспансеризации больных с хроническими формами заболеваний Инструкция маршрута движения пациента Утверждено Приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 26 декабря 2012 года 885