Рак молочной железы Сырлашева Г.П

Молочная железа – орган, который кормит онкологов с рождения…

Рак молочной железы – самая часто встречающаяся злокачественная опухоль у женщин На протяжении жизни каждая 8-я женщина имеет риск заболеть раком молочной железы

К сожалению, основные факторы риска развития рака молочной железы не предотвратимы… Женский пол Женский пол Возраст Возраст

Возраст, как фактор риска развития РМЖ Риск До 30 лет 1 из 2,000 До 40 лет 1 из 233 До 50 лет 1 из 53 До 60 лет 1 из 22 До 70 лет 1 из 13 До 80 лет 1 из 9 На протяжении жизни 1 из 8 NCI SEER Program,

Факторы риска ПРЕДОТВРАТИМЫЕ ПРЕДОТВРАТИМЫЕ Злоупотребление алкоголем (по-американски) Злоупотребление алкоголем (по-американски) Облучение (в т.ч. при диагностических исследованиях) Облучение (в т.ч. при диагностических исследованиях) Воздействие половых гормонов (эстрогенов) Воздействие половых гормонов (эстрогенов) Избыточный вес Избыточный вес Бездетность Бездетность 1-е роды в возрасте старше 30 лет 1-е роды в возрасте старше 30 лет Заместительная гормонотерапия Заместительная гормонотерапия ACS Breast Cancer Facts

Факторы риска НЕПРЕДОТВРАТИМЫЕ Воздействие половых гормонов (эстрогенов) Воздействие половых гормонов (эстрогенов) Раннее менархе (до 12 лет) Поздняя менопауза (после 55 лет) Возраст Возраст Наследственность Наследственность РМЖ у кровных родственников Мутация генов «предрасположенности» к РМЖ (BRCA, р 53, PTEN) ACS Breast Cancer Facts

Повышение риска развития РМЖ Риск развития (* n раз)

Что же такое гены BRCA? Гены, кодирующие белок, отвечающий за репарацию двухцепочечных разрывов ДНК Гены, кодирующие белок, отвечающий за репарацию двухцепочечных разрывов ДНК

Влияние мутации генов BRCA Повышение риска развития рака толстой кишки, поджелудочной железы, гортани, простаты и т.д. РМЖ (обычно ранний) Рак второй железы Рак яичников BRCA-1 BRCA-2 РМЖ РМЖ у мужчин

Риск носительства мутации BRCA повышен «Семейный» РМЖ не всегда связан с BRCA мутацией «Семейный» РМЖ не всегда связан с BRCA мутацией Однако если у больной или кровных родственников Однако если у больной или кровных родственников Рак молочной железы возник до 50 лет Рак молочной железы возник до 50 лет Двусторонний синхронный или мехатронный РМЖ Двусторонний синхронный или мехатронный РМЖ Сочетание РМЖ и рака яичников Сочетание РМЖ и рака яичников РМЖ у мужчины РМЖ у мужчины Нужна консультация медицинского генетика Нужна консультация медицинского генетика

Раннее начало скрининга и особые методы скрининга Маммография МРТ Киста

Профилактическая мастэктомия и овариэктомия

Рутинный скрининг рака молочной железы 1. Самообследование молочных желез С возраста 20 лет - ежемесячно С возраста 20 лет - ежемесячно 2. Обследование врачом Возраст 20-39: каждые 3 года Возраст 20-39: каждые 3 года Возраст >40: ежегодно Возраст >40: ежегодно 3. Маммография Возраст >40:ежегодно Возраст >40:ежегодно

Скрининг Система целенаправленных мероприятий, направленных на выявление заболеваний до появления любых симптомов Система целенаправленных мероприятий, направленных на выявление заболеваний до появления любых симптомов ОСНОВНАЯ ЦЕЛЬ: снижение смертности ОСНОВНАЯ ЦЕЛЬ: снижение смертности

Раннее выявление Своевременное выявление за счет Своевременное выявление за счет Рутинного обследования при визите к врачу, связанного с другими причинами Рутинного обследования при визите к врачу, связанного с другими причинами Правильной интерпретации симптомов и онкологической настороженности Правильной интерпретации симптомов и онкологической настороженности Разъяснительной работы с пациентами Разъяснительной работы с пациентами

Обследование (и самообследование) молочных желез Самообследование лучше проводить в один и тот же день (не чаще одного раза в месяц): Самообследование лучше проводить в один и тот же день (не чаще одного раза в месяц): В пременопаузе в течение первой недели менструального цикла В пременопаузе в течение первой недели менструального цикла После менопаузы в один и тот же день каждого календарного месяца После менопаузы в один и тот же день каждого календарного месяца

Этап 1 Осмотр белья Незначительные и нерегулярные выделения из соска могут оставаться незамеченными при осмотре, но оставлять следы на белье

Этап 2 Общий вид желез Самообследование – перед зеркалом Обследование – перед врачом Руки опущены Руки подняты Наклоны и повороты в стороны a. a.Изменение величины, формы, контуров груди b. b.Симметричность обеих желез в покое и при изменении положения c. c.Фиксация или смещение одной из желез в сторону d. d.Выделения из соска e. e.Локальные втяжения/выбухания f. f.Изменения кожи

Этап 3 Пальпация молочных желез Пальпация проводится подушечками, (не кончиками) пальцев, большой палец в пальпации не участвует поверхностно-ознакомительная пальпация (подкожные образования) глубокая пальпация пальпация подмышечных областей

Что необходимо сделать при обнаружении изменений? 1. Не паниковать большинство изменений не являются опухолью (цисты и фиброаденомы) 2. Обратиться к онкологу (направить пациентку к онкологу)

По международным данным Эффективность скрининговой маммографии – снижение относительного риска смерти от РМЖ на 15-20% (для предотвращения 1 смерти от РМЖ необходимо обследовать ~ 200 женщин на протяжении 10 лет) Эффективность скрининговой маммографии – снижение относительного риска смерти от РМЖ на 15-20% (для предотвращения 1 смерти от РМЖ необходимо обследовать ~ 200 женщин на протяжении 10 лет) Регулярное обследование и самообследование к снижению смертности не приводит Регулярное обследование и самообследование к снижению смертности не приводит

Маммография Спикулы Спикулы Очаговые микрокальцинаты Очаговые микрокальцинаты Нарушение архитектоники Нарушение архитектоники Неравномерная плотность Неравномерная плотность Размытость краев Размытость краев

Уточняющая диагностика Диагностическая маммография Диагностическая маммография УЗИ, МРТ УЗИ, МРТ Плотная молочная железа Плотная молочная железа Кисты Кисты Оценка лимфоузлов Оценка лимфоузлов Пункция Пункция Кисты (опорожнение) Кисты (опорожнение) Цитологическое исследование Цитологическое исследование Содержимое кист Содержимое кист

Биопсия молочной железы

Особенности «Российского» рака молочной железы Значительно больше доля запущенного (распространенного) рака Значительно больше доля запущенного (распространенного) рака= Больше смертность при сопоставимой заболеваемости Больше смертность при сопоставимой заболеваемости Чаще приходится лечить распространенное заболевание Чаще приходится лечить распространенное заболевание

Это уже не скрининг… И даже не раннее выявление…

И с диагностикой здесь все проще…

По результатам биопсии Подтверждаем (опровергаем) диагноз Подтверждаем (опровергаем) диагноз+ Определяем гистологический подтип опухоли Определяем гистологический подтип опухоли Определяем наличие мишеней для особых видов лекарственной терапии (эндокринотерапия, целевая терапия) Определяем наличие мишеней для особых видов лекарственной терапии (эндокринотерапия, целевая терапия) Определяем степень злокачественности Определяем степень злокачественности Получаем материал для дополнительных исследований Получаем материал для дополнительных исследований

Обследуем больную для выявления отдаленных метастазов В зависимости от стадии процесса в молочной железе (Т и N) и симптомов могут понадобиться: В зависимости от стадии процесса в молочной железе (Т и N) и симптомов могут понадобиться: Рентгенография органов грудной клетки Рентгенография органов грудной клетки УЗИ или КТ органов брюшной полости УЗИ или КТ органов брюшной полости Сцинтиграфия скелета Сцинтиграфия скелета КТ головного мозга КТ головного мозга …

На основании комплекса исследований определяется Распространенность болезни Распространенность болезни Биологические характеристики опухоли Биологические характеристики опухоли ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ

Распространенность опухоли Система TNM Система TNM T (tumor) – характеризует первичную опухоль T (tumor) – характеризует первичную опухоль N (nodus) – характеризует региональные лимфатические узлы N (nodus) – характеризует региональные лимфатические узлы M (metastasis) – характеризует отдаленные метастазы M (metastasis) – характеризует отдаленные метастазы

Первичная опухоль Tis (carcinoma in situ) Преинвазивный рак Инвазивный рак < 2 см в наибольшем измерении < 5 см в наибольшем измерении > 5 см в наибольшем измерении Контактное вовлечение кожи и/или грудной стенки Т1 Т2 Т4 Т3

Регионарные лимфоузлы Лимфоузлы со стороны пораженной молочной железы, в которые в первую очередь происходит лимфоотток Лимфоузлы со стороны пораженной молочной железы, в которые в первую очередь происходит лимфоотток N0 – поражения лимфатических узлов нет N0 – поражения лимфатических узлов нет N1-N2 – поражение только подмышечных или только внутригрудных лимфоузлов N1-N2 – поражение только подмышечных или только внутригрудных лимфоузлов N3 – поражение подмышечных и внутригрудных лимфоузлов и/или подключичных и/или надключичных лимфоузлов N3 – поражение подмышечных и внутригрудных лимфоузлов и/или подключичных и/или надключичных лимфоузлов

Отдаленные метастазы Клинически или гистологически выявляемые отсевы опухоли в органы и ткани, не описанные в категориях Т и N Клинически или гистологически выявляемые отсевы опухоли в органы и ткани, не описанные в категориях Т и N M0 – отдаленных метастазов нет M0 – отдаленных метастазов нет М1 – отдаленные метастазы есть М1 – отдаленные метастазы есть

Стадия 0 (TisN0M0) Преинвазивный рак Ca in situ (CIS) 36 Illustration © Mary K. Bryson Клетки рака Нормаль ные клетки протока

Стадии рака молочной железы Выделение стадий основано на различии прогноза и/или подходов к лечению Выделение стадий основано на различии прогноза и/или подходов к лечению IIIIIIIV

Инвазивный рак 38 Illustration © Mary K. Bryson Опухолевые клетки за пределами базальной мембраны

Стадия I T1N0M0 T1N0M0

Стадия IIa T1N1M0 T1N1M0 T2N0M0 T2N0M0

Стадия IIIb-c T4N0-2 T4N0-2

Стадия IIIc T0-4N3M0 T0-4N3M0

Стадия IV Т – любое Т – любое N – любое N – любое М1 М1

Локализованные стадии I, II, IIIa Отсутствие отдаленных метастазов, возможность проведения локального лечения на первом этапе Подход к лечению – комплексный с обязательным включением локальной терапии Подход к лечению – комплексный с обязательным включением локальной терапии Цель терапии – излечение или достижение значительного времени без проявлений болезни Цель терапии – излечение или достижение значительного времени без проявлений болезни Прогноз – зависит от размеров первичной опухоли, поражения лимфатических узлов и биологических характеристик опухоли Прогноз – зависит от размеров первичной опухоли, поражения лимфатических узлов и биологических характеристик опухоли

Основа лечения - локальная терапия Радикальная операция – удаление первичной опухоли и регионарных лимфатических узлов Радикальная операция – удаление первичной опухоли и регионарных лимфатических узлов Радикальная мастэктомия (полное удаление молочной железы, несущей опухоль) Радикальная мастэктомия (полное удаление молочной железы, несущей опухоль) По Холстеду – с большой и малой грудной мышцами По Холстеду – с большой и малой грудной мышцами По Пейти – с малой грудной мышцей По Пейти – с малой грудной мышцей По Маддену – без грудных мышц По Маддену – без грудных мышц Органосохраняющие операции Органосохраняющие операции Радикальная резекция – удаление части молочной железы, несущей опухоль Радикальная резекция – удаление части молочной железы, несущей опухоль Лампэктомия – удаление опухоли с небольшим отступом в окружающие ткание (обычно, менее 1 см) Лампэктомия – удаление опухоли с небольшим отступом в окружающие ткание (обычно, менее 1 см)

Адьювантная терапия Адьювантная терапия – терапия, проводимая дополнительно к радикальному локальному лечению, с целью эрадикации (уничтожения) или торможения роста микрометастазов Адьювантная терапия – терапия, проводимая дополнительно к радикальному локальному лечению, с целью эрадикации (уничтожения) или торможения роста микрометастазов Лучевая – профилактика местных рецидивов (возврат опухоли в послеоперационной зоне) Лучевая – профилактика местных рецидивов (возврат опухоли в послеоперационной зоне) Лекарственная (системная) – подавление отдаленных микрометастазов и профилактика местных рецидивов Лекарственная (системная) – подавление отдаленных микрометастазов и профилактика местных рецидивов

Факторы, влияющие на выбор объема операции Размер опухоли Размер опухоли Локализация опухоли Локализация опухоли Наличие пораженных лимфатических узлов Наличие пораженных лимфатических узлов Возраст пациентки Возраст пациентки Пожелания больной Пожелания больной

Основной фактор, позволивший сократить объем операции Появление эффективного лекарственного и лучевого лечения Появление эффективного лекарственного и лучевого лечения Предоперационного (неоадьювантного) Предоперационного (неоадьювантного) Послеоперационного (адьювантного) Послеоперационного (адьювантного)

Мастэктомия по Холстеду Мастэктомия по Маддену Лампэктомия Радикальная резекция

Славьтесь хирурги наши пластические… И не наши - тоже…

Подмышечная лимфаденэктомия для всех?

Сторожевой лимфоузел

Лекарственная терапия Химиотерапия Химиотерапия Эндокринотерапия Эндокринотерапия Целевая терапия Целевая терапия

Ключевые моменты при выборе тактики адьювантного лечения Клинико-морфологические Клинико-морфологические Размер опухоли Размер опухоли Степень злокачественности Степень злокачественности Количество пораженных лимфоузлов Количество пораженных лимфоузлов Гистологический подтип Гистологический подтип Молекулярно-биологические Молекулярно-биологические Наличие рецепторов эстрогенов и/или прогестерона в опухоли Наличие рецепторов эстрогенов и/или прогестерона в опухоли HER-2 статус HER-2 статус Ki-67 Ki-67 Генетические Генетические

Химиотерапия Адьювантно используется практически у всех больных ранним РМЖ (за исключением очень маленьких опухолей <0,5-1 см) Адьювантно используется практически у всех больных ранним РМЖ (за исключением очень маленьких опухолей <0,5-1 см) Абсолютная величина выигрыша зависит от характеристик опухоли (чем хуже прогноз – тем больше выигрыш от химиотерапии) Абсолютная величина выигрыша зависит от характеристик опухоли (чем хуже прогноз – тем больше выигрыш от химиотерапии) Более токсична и менее специфична, чем другие виды терапии Более токсична и менее специфична, чем другие виды терапии

Гистологические подтипы ПРОТОКОВЫЙ РАК ПРОТОКОВЫЙ РАК ДОЛЬКОВЫЙ РАК ДОЛЬКОВЫЙ РАК Смешанный Смешанный Метапластический Метапластический Тубулярный Тубулярный Коллоидный Коллоидный Illustration © Mary K. Bryson

Количество пораженных лимфоузлов, прогноз и выбор химиотерапии Поражено 0 л/у Поражено >9 л/у Старые режимы Современные режимы

Химиотерапия Длительность адьювантной химиотерапии ~ 5-6 месяцев (4 – 6 циклов лечения) Длительность адьювантной химиотерапии ~ 5-6 месяцев (4 – 6 циклов лечения)

Эндокринотерапия В адьювантном режиме применяется самостоятельно (при благоприятном прогнозе) или после завершения химиотерапии В адьювантном режиме применяется самостоятельно (при благоприятном прогнозе) или после завершения химиотерапии Используется у пациенток, опухоли которых сохранили чувствительность к стимуляции эстрогенами (несут рецепторы эстрогенов и/или прогестерона) Используется у пациенток, опухоли которых сохранили чувствительность к стимуляции эстрогенами (несут рецепторы эстрогенов и/или прогестерона)

Эндокринотерапия Продолжительность адьювантной эндокринотерапии 5 лет и более Продолжительность адьювантной эндокринотерапии 5 лет и более Блокада рецепторов эстрогенов Блокада рецепторов эстрогенов Блокада выработки эстрогенов яичниками (или удаление яичников) Блокада выработки эстрогенов яичниками (или удаление яичников) Блокада выработки эстрогенов надпочечниками (в менопаузе) Блокада выработки эстрогенов надпочечниками (в менопаузе)

Нет предела совершенству… HER-2 Basal-like Luminal A Luminal BNormal

87% 85% 67% 75% NEvents AC T AC TH % HR=0.48, 2P=3x AC TH AC T Years From Randomization B31/N9831 ASCO 2005 Результат применения анти- HER2 терапии (трастузумаб)

Выделение групп пациентов, не требующих химиотерапии

Лечение локализованного РМЖ Операция Адьювантная терапия Наблюдение Излечение 40-90% (в зависимости от стадии) Рецидив Локализованный Распространенный

Местно-распространенные стадии (locally advanced) некоторые IIIa и IIIb-с Отсутствие отдаленных метастазов, НЕвозможность проведения радикального локального лечения на первом этапе Подход к лечению – попытка перевести опухоль в операбельное состояние на первом этапе лечения Подход к лечению – попытка перевести опухоль в операбельное состояние на первом этапе лечения Цель терапии – излечение или достижение значительного времени без проявлений болезни Цель терапии – излечение или достижение значительного времени без проявлений болезни

Глоссарий Неоадьювантная (индукционная) терапия – лечение (лучевая терапия, химиотерапия), направленное на достижение операбельного состояния местно-распространенной опухоли Неоадьювантная (индукционная) терапия – лечение (лучевая терапия, химиотерапия), направленное на достижение операбельного состояния местно-распространенной опухоли Неоадьювантная (предоперационная) терапия – лечение, направленное на сокращение размеров исходно операбельной опухоли Неоадьювантная (предоперационная) терапия – лечение, направленное на сокращение размеров исходно операбельной опухоли

Лечение местно- распространенного РМЖ Неоадьювантная терапия Локальное лечение (при возможности) Наблюдение Излечение Рецидив Локализованный Распространенный Локальное лечение невозможно

Отечно- инфильтративный РМЖ Встречается редко (1-5%) Встречается редко (1-5%) Наиболее агрессивная форма Наиболее агрессивная форма Клинический диагноз Клинический диагноз Диффузная эритема с вовлечением большей части (>2/3) железы Диффузная эритема с вовлечением большей части (>2/3) железы peau d orange peau d orange «рожистые» края «рожистые» края Отсутствие пальпируемых очагов Отсутствие пальпируемых очагов Значительно меньшая общая выживаемость Значительно меньшая общая выживаемость

Отечно-инфильтративная форма РМЖ

Варианты течения отечно- инфильтративного рака

Критерии оценки эффективности лечения локализованных форм РМЖ Цель терапии – излечение Цель терапии – излечение Основной показатель – выживаемость Основной показатель – выживаемость Безрецидивная выживаемость (relapse-free survival) – доля больных, которые … Безрецидивная выживаемость (relapse-free survival) – доля больных, которые … Общая выживаемость (overall survival) – доля больных, которые… Общая выживаемость (overall survival) – доля больных, которые…

Метастатический (диссеминированный, распространенный) рак молочной железы IV стадия или появление метастазов после ранее проведенного лечения локальных стадий Излечение невозможно

Метастатический рак молочной железы Хроническое заболевание Хроническое заболевание На фоне адекватной терапии пациент может достаточно длительно вести полноценную жизнь На фоне адекватной терапии пациент может достаточно длительно вести полноценную жизнь Течет с периодами «обострений» (прогрессирование) и ремиссий Течет с периодами «обострений» (прогрессирование) и ремиссий Рано или поздно приводит к смерти (если она не наступает ранее от интеркуррентных заболеваний) Рано или поздно приводит к смерти (если она не наступает ранее от интеркуррентных заболеваний)

Цели терапии Продление жизни Продление жизни Контроль симптомов Контроль симптомов Увеличение интервалов между «обострениями» Увеличение интервалов между «обострениями» Снижение токсичности лечения Снижение токсичности лечения Увеличение «количества» и качества жизни больных Увеличение «количества» и качества жизни больных

Идеальная терапия диссеминированного рака молочной железы индивидуальный подход с учетом биологических особенностей опухоли индивидуальный подход с учетом биологических особенностей опухоли достижение максимальной эффективности при минимальной токсичности терапии достижение максимальной эффективности при минимальной токсичности терапии максимальное продление жизни при сохранении её удовлетворительного качества

Варианты системной терапии рака молочной железы Химиотерапия Химиотерапия (моно- и комбинации препаратов) (моно- и комбинации препаратов)и/или Целевая (таргетная) терапия Целевая (таргетная) терапияи/или Эндокринотерапия Эндокринотерапия

Химиотерапия при метастатическом раке молочной железы Является одним из стандартных подходов к лечению Является одним из стандартных подходов к лечению Позволяет наиболее быстро (из других видов системной терапии) получать противоопухолевый эффект Позволяет наиболее быстро (из других видов системной терапии) получать противоопухолевый эффект Способна увеличивать выживаемость (по сравнению с отсутствием лечения) во всех группах больных РМЖ Способна увеличивать выживаемость (по сравнению с отсутствием лечения) во всех группах больных РМЖ

Первые значимые шаги в лекарственной терапии РМЖ Прошлый век, 70-е годы тамоксифен тамоксифен CMF CMF (циклофосфамид, метотрексат, 5-фторурацил) (циклофосфамид, метотрексат, 5-фторурацил)

Цитостатики активные при раке молочной железы Антрациклины Антрациклины Доксорубицин Доксорубицин Эпирубицин Эпирубицин Митоксантрон Митоксантрон Алкилаты Алкилаты Тиофосфамид Тиофосфамид Циклофосфамид Циклофосфамид Препараты платины Препараты платины Цисплатин Цисплатин Карбоплатин Карбоплатин Антиметаболиты Антиметаболиты 5-фторурацил (5-ФУ) 5-фторурацил (5-ФУ) Капецитабин Капецитабин Гемцитабин Гемцитабин Метотрексат Метотрексат Таксаны Таксаны Паклитаксел Паклитаксел Доцетаксел Доцетаксел Винка-алкалоиды Винка-алкалоиды Винорельбин Винорельбин

Причины неудач? Цель химиопрепаратов – геном или аппарат деления опухолевой клетки Цель химиопрепаратов – геном или аппарат деления опухолевой клетки Поражение нормальных тканей, несущих те же цели – токсичность Поражение нормальных тканей, несущих те же цели – токсичность Нестабильность опухолевого генома – быстрая выработка резистентности за счет гипермутабельности Нестабильность опухолевого генома – быстрая выработка резистентности за счет гипермутабельности Выбор химиопрепаратов - эмпирический Выбор химиопрепаратов - эмпирический Нет предсказательных факторов – невозможно предсказать эффект лечения (выбрать оптимальный режим) Нет предсказательных факторов – невозможно предсказать эффект лечения (выбрать оптимальный режим)

Химиотерапия Должна использоваться У больных не имеющих других альтернатив лечения У больных не имеющих других альтернатив лечения Больные не подлежащие эндокринотерапии или целевой терапии Больные не подлежащие эндокринотерапии или целевой терапии Больные после прогрессирования на фоне эндокринотерапии или таргетной терапии Больные после прогрессирования на фоне эндокринотерапии или таргетной терапии При необходимости быстрого получения эффекта (распространенная или быстро прогрессирующая болезнь) При необходимости быстрого получения эффекта (распространенная или быстро прогрессирующая болезнь) Совместно с целевой терапией, если потенцирует ее эффект Совместно с целевой терапией, если потенцирует ее эффект

Целевая (target) терапия Воздействие на «мишень», имеющую доказанное значение для опухоли, но малозначимую для организма Воздействие на «мишень», имеющую доказанное значение для опухоли, но малозначимую для организма Возможность предсказания эффекта (есть мишень – есть эффект, нет мишени – нет эффекта) Возможность предсказания эффекта (есть мишень – есть эффект, нет мишени – нет эффекта) Малая или отсутствующая токсичность, обусловленная основным механизмом действия препарата, и малая неспецифическая токсичность Малая или отсутствующая токсичность, обусловленная основным механизмом действия препарата, и малая неспецифическая токсичность

Идеальная целевая терапия Малотоксичное лечение с возможностью индивидуального подбора для каждого пациента Малотоксичное лечение с возможностью индивидуального подбора для каждого пациента

Целевая терапия n Продолжительность жизни больного на «стандартной терапии» «Прибавка» от нового лечения Эмпирическая терапия Назначение всем больным Назначение только больным с опухолями, несущими мишень 1 мес 10 мес

Принцип индивидуализации лечения

Эндокринотерапия (гормонотерапия) Первый пример целевой терапии, появившийся задолго до введения самого понятия «целевая терапия» Первый пример целевой терапии, появившийся задолго до введения самого понятия «целевая терапия» Воздействует на мишень (рецепторы прогестерона или эстрогенов в опухоли) значимую для опухоли и малозначимую для организма в целом Воздействует на мишень (рецепторы прогестерона или эстрогенов в опухоли) значимую для опухоли и малозначимую для организма в целом При наличии рецепторов (мишени) обладает высокой эффективностью при отсутствии мишени – эффект маловероятен (<10%) При наличии рецепторов (мишени) обладает высокой эффективностью при отсутствии мишени – эффект маловероятен (<10%) Обладает малой токсичностью Обладает малой токсичностью

Доступные варианты эндокринотерапии Антиэстрогены (тамоксифен, фулвестрант) – блокада рецепторов эстрогенов Антиэстрогены (тамоксифен, фулвестрант) – блокада рецепторов эстрогенов Игибиторы ароматазы (анастразол, экземестан, летрозол) – блокируют синтез эстрогенов в надпочечниках (в постменопаузе) Игибиторы ароматазы (анастразол, экземестан, летрозол) – блокируют синтез эстрогенов в надпочечниках (в постменопаузе) Кастрация – выключение функции яичников (хирургическое, лучевое, лекарственное) Кастрация – выключение функции яичников (хирургическое, лучевое, лекарственное)

Определение рецепторного статуса – часть рутинного обследования любой больной, у которой установлен рак молочной железы. Определение рецепторного статуса – часть рутинного обследования любой больной, у которой установлен рак молочной железы. Эндокринотерапия является истинной первой линией лечения у больных с рецептор-позитивными опухолями, т.к. при меньшей токсичности позволяет добиться отдаленных результатов, сопоставимых с химиотерапией Эндокринотерапия является истинной первой линией лечения у больных с рецептор-позитивными опухолями, т.к. при меньшей токсичности позволяет добиться отдаленных результатов, сопоставимых с химиотерапией

Кому показана эндокринотерапия? положительный уровень рецепторов эстрогена (РЭ + ) и/или прогестерона (РП + ) в опухоли положительный уровень рецепторов эстрогена (РЭ + ) и/или прогестерона (РП + ) в опухоли проявления метастатической болезни в виде метастазов в кости и/или мягкие ткани и/или лимфоузлы проявления метастатической болезни в виде метастазов в кости и/или мягкие ткани и/или лимфоузлы асимптоматичное висцеральное поражение (метастазы в легкие и/или единичные небольшие метастазы в печень) асимптоматичное висцеральное поражение (метастазы в легкие и/или единичные небольшие метастазы в печень)

Her-2 (ErbB-2)

Гиперэкспрессия HER-2 выявляется в 20-30% случаев рака молочной железы ранних стадий HER-2 + коррелирует с плохим клиническим прогнозом: уменьшение общей и безрецидивной выживаемости HER предсказательный фактор уменьшения эффективности химиотерапии и эндокринотерапии Гиперэкспрессия HER-2 - прогностический фактор метастазирования в головной мозг (метастазы в головной мозг имеют 28-43% больных) Значение гиперэкспрессии HER-2 при раке молочной железы раке молочной железы

Клиническая эффективность воздействия на Her-2

Трастузумаб Гуманизированные Ig G1 моноклональные антитела Мишень - рецептор HER-2 Прямое антипролиферативное действие Реакция антитело-зависимой клеточной цитотоксичности Антиангиогенная активность

Метастатический рак молочной железы Extra et al. Eur J Cancer. 2004;2:125. Abstract Общая выживаемость 36 месяцы P = ,1 30,5 Трастузумаб + Доцетаксел Доцетаксел

Адьювантная терапия Romond EH, et al. N. Engl. J. Med., 2005; 353:

Воздействие на her-2 позволило: При метастатическом РМЖ При метастатическом РМЖ Добиться улучшения выживаемости, сопоставимого с достигнутым в течении десятилетий модернизации химиотерапии Добиться улучшения выживаемости, сопоставимого с достигнутым в течении десятилетий модернизации химиотерапии При локализованном РМЖ (адьювантно) При локализованном РМЖ (адьювантно) Добиться улучшения выживаемости уже при ранних (1-2 года) сроках наблюдения Добиться улучшения выживаемости уже при ранних (1-2 года) сроках наблюдения Впервые изменить прогностический вектор маркера Впервые изменить прогностический вектор маркера Ранее считавшиеся наиболее неблагоприятными her-2+ опухоли, в настоящее время имеют наилучший прогноз Ранее считавшиеся наиболее неблагоприятными her-2+ опухоли, в настоящее время имеют наилучший прогноз

Определение HER-2 должно быть частью рутинного клинического обследования больных раком молочной железы

Методы определения гиперэкспрессии HER-2 в ткани опухоли ИГХ (экспрессия рецепторов на мембране опухолевой клетки) ИГХ (экспрессия рецепторов на мембране опухолевой клетки) FISH (амплификация гена) FISH (амплификация гена)

Гиперэкспрессия HER-2 (ИГХ)

Гиперэкспрессия HER-2 (FISH)

ИТОГО Рак молочной железы Локализованный Местно-распространенный Метастатический Операция Адьювантная терапия Излечение Индукционная терапия I линия лечения прогрессирование II,III, IV… линия лечения Смерть прогрессирование

Мужчина, 56 лет Курит на протяжении 20 лет по 1-1,5 пачки в день Курит на протяжении 20 лет по 1-1,5 пачки в день Страдает хроническим бронхитом Страдает хроническим бронхитом На протяжении последних 1,5 недель беспокоит умеренные боли в грудной клетке, сухой кашель, субфебрильная температура. За 6 месяцев похудел на 5 кг. На протяжении последних 1,5 недель беспокоит умеренные боли в грудной клетке, сухой кашель, субфебрильная температура. За 6 месяцев похудел на 5 кг. Ваши действия?

При рентгенографии Инфильтративные изменения в нижней доле правого легкого, реакция плевры, жидкость в синусах справа. Пневмония? Инфильтративные изменения в нижней доле правого легкого, реакция плевры, жидкость в синусах справа. Пневмония? Посев мокроты Рост S. viridans 5 х 10 6 КОЕ/мл Рост S. viridans 5 х 10 6 КОЕ/мл

При рентгенографии Назначена антибактериальная терапия, на фоне которой температура нормализовалась, кашель значительно уменьшился… Назначена антибактериальная терапия, на фоне которой температура нормализовалась, кашель значительно уменьшился… Ваши действия?

Контрольная рентгенография Инфильтративные изменения в легком значительно уменьшились, на фоне чего стали определяться Инфильтративные изменения в легком значительно уменьшились, на фоне чего стали определяться очаг неправильной формы 4 см в диаметре в проекции сегментарного бронха S10 и умеренная гиповентиляция соответствующего сегмента очаг неправильной формы 4 см в диаметре в проекции сегментарного бронха S10 и умеренная гиповентиляция соответствующего сегмента субплеврально расположенный очаг в проекции S10 субплеврально расположенный очаг в проекции S10

Возможные варианты верификации диагноза Бронхоскопия с биопсией Бронхоскопия с биопсией Трансторакальная пункция Трансторакальная пункция При бронхоскопии опухолевая инфильтрация сегментарного бронха с умеренным его стенозом. Взята биопсия. При бронхоскопии опухолевая инфильтрация сегментарного бронха с умеренным его стенозом. Взята биопсия. Заключение – аденокарцинома легкого Заключение – аденокарцинома легкого

Чего не хватает для решения вопроса о тактике лечения?

Необходимо оценить распространенность болезни При КТ органов грудной клетки дополнительных образований не выявлено При КТ органов грудной клетки дополнительных образований не выявлено При КТ органов брюшной полости – без дополнительных образований При КТ органов брюшной полости – без дополнительных образований Стадия T3N0M0 Стадия T3N0M0 Это все? Пациент подлежит радикальной операции?

При выборе тактики лечения необходимо учитывать состояние больного… Форсированный объем выдоха 1,2 л/сек… Форсированный объем выдоха 1,2 л/сек… ИБС, мелкоочаговый кардиосклероз ИБС, мелкоочаговый кардиосклероз Возможные варианты лечения Возможные варианты лечения Лобэктомия Лобэктомия Химиолучевое лечение Химиолучевое лечение