ОЖОГИ ГЛАЗ

на долю ожогов глаз приходится от 6,1 до 38,4% всех повреждений глаз более 40% пострадавших становятся инвалидами более 40% пострадавших становятся инвалидами

Причины ожогов растворы цемента растворы цемента известь известь кислоты кислоты нашатырный спирт нашатырный спирт аммиачная вода аммиачная вода раствор каустической соды раствор каустической соды карбид карбид горячая вода горячая вода пар пар расплавленный металл расплавленный металл пламя пламя У детей чаще всего причиной ожогов является попадание в глаза клея, кристаллов перманганата калия, взрывы петард или неизвестных химических веществ. У детей чаще всего причиной ожогов является попадание в глаза клея, кристаллов перманганата калия, взрывы петард или неизвестных химических веществ.

цепь патогенетических факторов ожоговой болезни глаз: некроз обожженных тканей локальное нарушение барьерных функций тканевых мембран воспалительные и аутоиммунные ответные реакции некроз обожженных тканей локальное нарушение барьерных функций тканевых мембран воспалительные и аутоиммунные ответные реакции рубцевание и глубокие дистрофии. рубцевание и глубокие дистрофии.

Виды ожогов глаз: 1. Однофакторные: - термические - термические (высокими, низкими температурами воздействия на глаз) - химические (кислотные, щелочные) - химические (кислотные, щелочные) - радиационные - радиационные 2. Мультифакторные: (комбинированные) - термохимические, - термохимические, - терморадиационные - терморадиационные

Термический ожог причиной термических ожогов являются травмы (производственные), вызванной расплавленным металлом, горячим шлаком, племенем, горячей водой и паром.

Повреждающее действие на роговицу оказывает вода, подогретая до 45º; при температуре воды 47º через 1-2 минуты роговичный эпителий становится отечным, мутным при 65º страдает строма, наблюдается отек роговичных пластинок, глубоких слоев до десцеметовой мембраны при 80º происходят отчетливые изменения во всех слоях + эндотелии. Повреждается сосудистая оболочка (радужка, ЦТ) и хрусталик

Температура попавшей в глаз капли или стружки металла обычно остается неизвестной, но, как правило, она очень высокая и соответствует точке плавления: - для олово, 330º -для свинца, 419º- для цинка, 960º - для серебра, 1083º- для меди, 1530º- для железа 280º - для олово, 330º -для свинца, 419º- для цинка, 960º - для серебра, 1083º- для меди, 1530º- для железа

Для первичного (непосредственного) повреждения, вызванного термическим фактором, характерно: разрушение клеток эпителия роговицы на обширном участке контакта разрушение клеток эпителия роговицы на обширном участке контакта возникновение состояния паранекроза клеток, находившихся в непосредственной близости от места поражения Состояние паранекроза- расширяется и углубляется даже после прекращения действия термического агента

Кислотный ожог Тяжесть ожога, вызванная кислотами, зависит от концентрации и времени действия кислоты, а также от ее аниона (Grant, 1952) Тяжесть ожога, вызванная кислотами, зависит от концентрации и времени действия кислоты, а также от ее аниона (Grant, 1952) Анионы некоторых кислот имеют большое сродство к белкам, вследствие чего поражающий эффект наступает при рН = 2,5 Анионы некоторых кислот имеют большое сродство к белкам, вследствие чего поражающий эффект наступает при рН = 2,5 трихлоруксусная кислота, обладающая анионом с более высоким сродством к белку, поражает ткани при рН=4,5. трихлоруксусная кислота, обладающая анионом с более высоким сродством к белку, поражает ткани при рН=4,5.

Кислота при контакте с тканью повреждает клетки, изменяя рН внутренней среды, приводит к кислотной денатурации белков, которая может осуществляться двояким способом: за счет присоединения к молекуле аниона или за счет изменения пространственной структуры молекулы. Дегидратационное действие кислоты и нарушения состояния коллоидов также приводят повреждению клеток. Разрушение клеток при достаточной концентрации кислоты происходит мгновенно. Благодаря создавшемуся валу коагулированных белков кислота не проникает в глубоколежащие слои ткани.

Щелочный ожог Растворы щелочи, омыляя жиры и жироподобные вещества клеточных мембран, проникают в тело клетки, изменяя рН клеточного вещества, приводят к растворению (ко ликвации) белков, разрушают клетку и проникают в глубь ткани

По факторам патогенного воздействия По анатомической локализации повреждений По степени степени(глубине повреждения)По тяжести повреждения тяжести повреждения Однофакторные: ~ термические (Т) ~ химические (Х) ~ радиационные (Р) Мультифакторные: (комбинированные)–ТХ, ТР и т.д. Вспомогательных органов глаза (веки, конъюнктива) Глазного яблока (роговица, конъюнктива, склера, глубже лежащие структуры) Комбинированные (несколько глазных структур) I II III (а и б) IV Легкие Средней тяжести Тяжелые Особо тяжелые

Классификация ожогов глаз по глубине повреждения тканей (Поляк Б.Л.) Степень (глубина) ожога Локализация Веки Конъюнктива и склера Роговица I II III IV Гиперемия кожи Образование пузырей Некроз кожи Некроз кожи и глубжележащих тканей Гиперемия. Отек кконъюнктивы Поверхностные пленки кконъюнктивы Выраженный отек, локальный некроз кконъюнктивы Некроз конъюнктивы и склеры Поверхностная эрозия роговицы, отек эпителия локальный Поверхностные полупрозрачные помутнения верхней стромы Помутнение поверхностных и средних слоев стромы (вид «матового стекла» Помутнение всех слоев стромы (вид «фарфоровой пластинки»)

Периоды ожоговой болезни (Волков В.В.) I ( первичного некроза) II (вторичного некроза) III (защитно- восстановительных реакций) IV (рубцевания и развития IV (рубцевания и развития поздних дистрофий) результат непосредственного действия повреждающего фактора на те или иные ткани (при химических ожогах от нескольких минут до нескольких дней) опосредованный результат нарушения трофики тканей, граничащих с зоной повреждения (с 2-3 дня в течение 2-3 недель) результат асептического и септического воспаления тканей, сохранившихся в зоне повреждения, протеолиза погибших тканей и иммунобиологической перестройки (с 2-3 недели на протяжении нескольких месяцев) от нескольких месяцев до нескольких лет

Принципы лечения ожогов глаз первая помощь (удаление и нейтрализация поражающего вещества); антибактериальная терапия (предупреждение развития инфекции); стимуляция обменных процессов и регенерации пораженных тканях глаза; противовоспалительная терапия; удаление токсических продуктов, скапливающихся в ткани в результате некроза; иммунотерапия (воздействие на процессы аутосенсибилизации и аутоинтоксикации); борьба с поздними осложнениями ожогов.

Главная цель экстренной помощи – скорейшее удаление и нейтрализация повреждающего вещества Главная цель экстренной помощи – скорейшее удаление и нейтрализация повреждающего вещества 1. Основным в оказании первой помощи является немедленное и обильное промывание конъюнктивальной полости водой, физиологическим раствором. Длительность промывания должна быть не менее минут. 1. Основным в оказании первой помощи является немедленное и обильное промывание конъюнктивальной полости водой, физиологическим раствором. Длительность промывания должна быть не менее минут. 2. удаление повреждающего агента - после промывания обезболивание (алкаин 1%, дикаин 0,5%, тримекаина или др. анестетиков (при сильном отеке век и резком блефароспазме - акинезия 1% раствором новокаина, лидокаина) развести веки векоподъемниками и обильно промыть глаз еще раз, исследуя все складки кконъюнктивы и удаляя плотно внедрившиеся частицы (известь, цемент, карбид и др.) влажным ватным тампоном 2. удаление повреждающего агента - после промывания обезболивание (алкаин 1%, дикаин 0,5%, тримекаина или др. анестетиков (при сильном отеке век и резком блефароспазме - акинезия 1% раствором новокаина, лидокаина) развести веки векоподъемниками и обильно промыть глаз еще раз, исследуя все складки кконъюнктивы и удаляя плотно внедрившиеся частицы (известь, цемент, карбид и др.) влажным ватным тампоном 3. профилактика осложнений - введение противостолбнячной сыворотки или анатоксина + 3. профилактика осложнений - введение противостолбнячной сыворотки или анатоксина + антибиотики широкого спектра действия антибиотики широкого спектра действия ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ:

Травмирующий фактор: Химические нейтрализаторы: Известь 1. ЭДТА (диэтилентриамин) 5% в/в, либо орошение 3% р-р 2. Трилон Б (ЭДТА) фонофорез. 2. Трилон Б (ЭДТА) фонофорез. 3. Хлористый аммоний 10% + 0,1% р-р виннокаменной кислоты. 3. Хлористый аммоний 10% + 0,1% р-р виннокаменной кислоты. Щелочи и кислоты 4. Буферный р-р (стандартный): На 400,0 мл Na дифосфат 1,14 На 400,0 мл Na дифосфат 1,14 Na монофосфат 2,24 Na монофосфат 2,24 Na Cl 2,0 Na Cl 2,0 H2О до 400,0 H2О до 400,0 5. Глазные лечебные ионообменные вкладыши 5. Глазные лечебные ионообменные вкладыши Щелочи 6. Борная кислота 2% 7. Лимонная кислота 5% 7. Лимонная кислота 5% 8. Молочная кислота 0,1 8. Молочная кислота 0,1 9. Уксусная кислота 0,01% 9. Уксусная кислота 0,01%

Кислоты 10. Бикарбонат натрия 0,1-0,2% раствор Серная кислота 11. Глюконат кальция 0,4% р-р орошение Марганцовокислый калий 12. Смесь Ленке (аскорбиновая кислота 10% р-р + лимонная кислота 5% р-р в соотношении 7:3) инстилляции после местной анестезии после местной анестезии 13. Молоко (орошение жидкостью, 13. Молоко (орошение жидкостью, содержащей органические вещества) содержащей органические вещества) Аммиачная вода 14. Соляная кислота - 1 капля 1% р-ра на 100 мл физ. р-ра (орошение)

4. Борьба с ишемией - При выраженной ишемии кконъюнктивы применяют сосудорасширяющие средства (в ранние сроки после ожога): 4. Борьба с ишемией - При выраженной ишемии кконъюнктивы применяют сосудорасширяющие средства (в ранние сроки после ожога): инстилляции 5-10% р-ра ацетилхолина (ампулу, содержащую 0,2 г сухого вещества растворяют в мл изотонического раствора натрия хлорида); инстилляции 5-10% р-ра ацетилхолина (ампулу, содержащую 0,2 г сухого вещества растворяют в мл изотонического раствора натрия хлорида); под конъюнктиву - 1 мл «коктейля»: гепарин 1000 ед, ацетилхолин 0,2 мл 10% раствора и пенициллин (другой антибиотик) 3000 ед в 2 мл 0,5% новокаина под конъюнктиву - 1 мл «коктейля»: гепарин 1000 ед, ацетилхолин 0,2 мл 10% раствора и пенициллин (другой антибиотик) 3000 ед в 2 мл 0,5% новокаина

5. При неэффективности сосудорасширяющих средств и выраженном хемозе, особенно вблизи роговицы, производится несложное оперативное вмешательство – секторную меридианальную конъюнктивотомию по Б.Л.Поляку, которая способствует выведению из-под обожженной кконъюнктивы токсических веществ. Сдавленные отеком сосуды вновь наполняются кровью и трофика пораженной коньюнктивы улучшается. Если после конъюнктивотомии слизистая оболочка остается ишемичной или же в случае явного некроза кконъюнктивы обожженную ткань удаляют и склеру покрывают трансплантатом слизистой оболочки, взятой с губы больного (операция Денига). Время пересадки (24-36 часов после ожога) должно выдерживаться, так как пересадка лоскутов в более поздние сроки может закончиться их отторжением и бурной воспалительной реакцией со стороны пораженного глаза. С первых часов лечения в специализированном стационаре для лучшего промывания и удаления химического агента целесообразно применение аппарата Лазаренко, экстраокулярного трансмембранного диализа по В.Г.Сычеву - элиминация токсических веществ.

Dening R. (1912) предложил удаление некротизированных участков кконъюнктивы с пересадкой на их место слизистой ротовой полости. Dening R. (1912) предложил удаление некротизированных участков кконъюнктивы с пересадкой на их место слизистой ротовой полости. С целью механического удаления очагов некроза роговой оболочки предпринимается соскабливание некротизированного эпителия. С целью механического удаления очагов некроза роговой оболочки предпринимается соскабливание некротизированного эпителия. В комплекс неотложной медицинской помощи включается срочное иссечение некротических участков роговицы и замена их донорской тканью, т.е. некрэктомия с послойной кератопластикой и блефароррафией. В комплекс неотложной медицинской помощи включается срочное иссечение некротических участков роговицы и замена их донорской тканью, т.е. некрэктомия с послойной кератопластикой и блефароррафией.

6. Применение протеолитических ферментов (ПФ) в течение первых двух суток после ожога роговицы способствует очищению раны от некротизированных тканей, что важно для ускорения процессов заживления (трипсин, химотрипсин, лидаза, эластаза, ПФ- содержащие – вобэнзим, флогэнзим) с 3-го по 14 день после ожога 7. продукты распада тканей являются активными агентами аутосенсибилизации, что приводит к увеличению активности эндогенных протеолитических ферментов в очаге воспаления - антигистаминные пр-ты 8. Применение иммуннокорректоров в последующие 12 дней способствует предохранению тканей роговицы от действия эндогенных протеолитических ферментов 8. Применение иммуннокорректоров в последующие 12 дней способствует предохранению тканей роговицы от действия эндогенных протеолитических ферментов

9. Стимуляция обменных процессов и регенерации в пораженных тканях глаза Фибриновые пленки - стимулируют регенерацию и предотвращают развитие симблефарона. - стимулируют регенерацию и предотвращают развитие симблефарона. Фибронектин - инстилляция, ускоряет регенерацию эпителия роговицы Солкосерил - (гель местно, 20% р-р внутренно, субконъюнктивальные инъекции) – способствует активации кислородного обмена клеток, повышает утилизацию кислорода клетками различных повышает утилизацию кислорода клетками различных структур глаза, улучшает белковый обмен, стимулирует репаративные процессы. Керакол (порошок из измельченной, диэпи- телизированной, свеже- консервированной или силиковысушенной роговицы), корнерегль - способствует стимуляции пролиферативной активности эпителия и кератобластов роговицы.

10. Увеличение кровенаполнения вследствие применения кавинтона и реополиглюкина оказывает благоприятное действие для купирования воспалительно-деструктивных изменений и ускорение процессов регенерации. 10. Увеличение кровенаполнения вследствие применения кавинтона и реополиглюкина оказывает благоприятное действие для купирования воспалительно-деструктивных изменений и ускорение процессов регенерации. 11. Применение различных антиоксидантов (токоферол, аскорбиновая кислота, милдронат в инстилляциях и субконъюнктивальных инъекциях) в комплексном лечении уменьшает процессы деструкции тканей, улучшает регенерацию.

12. Противовоспалительная терап ия Проведение противовоспалительной терапии тесно связано с фазой ожоговой болезни: - В раннем периоде, характеризующемся преобладанием явлений альтерации, максимальная стимуляция регенеративных процессов и активной гиперемии сосудов тканей глаза, что достигается применением сосудорасширяющих средств; - + дезинтоксикация (реополиглюкин стандартный - восстановление капиллярного кровообращения - орошение, внутривенно + применение нестероидных противовоспалительных препаратов (Амидопирин 2% р-р; Диклоф, Индом, Наклоф и др.

13. Воспалительный процесс в радужной оболочке и цилиарном теле характеризующийся склонностью к образованию задних синехий требует применения мидриатиков короткого действия (тропикамид 0,5-1%, мидриацил 1% (до 5-6 раз в день) Применение атропина значительно повышает тенденцию к гипертензии, способствует развитию вторичной глаукомы, а также снижает сосудорасширяющее действие ацетилхолина. Гипотензивные препараты по показаниям

В начальном периоде, когда воспалительная реакция слабовыраженна, ишемия тканей требует применения сосудорасширяющих средств, кортикостероиды противопоказаны. 14. Их включают в комплекс лечения с конца первой – начала второй недели, только после полной эпителизации роговицы, во избежание ее изъязвления и возможной перфорации.

15. Коррекция иммунного статуса Выраженность иммунологических реакций связана с тяжестью ожога и сроком после травмы. Выраженность иммунологических реакций связана с тяжестью ожога и сроком после травмы. Установлено, что резкое снижение показателей клеточного и гуморального иммунитета взаимосвязано с развитием увеитов с гипопионом, перфорацией роговицы, нарушением процесса ее эпителизации.

иммунокоррекция: коррекция иммунодефицита в раннем послеожогом периоде: Б-активин, тималин, циклоспорин А коррекция иммунодефицита в раннем послеожогом периоде: Б-активин, тималин, циклоспорин А интерферон (инстилляции до 8 раз в день, субконъюнктивальные инъекции), декарис (150 мг в день -недели или 150 мг в день один раз в неделю); интерферон (инстилляции до 8 раз в день, субконъюнктивальные инъекции), декарис (150 мг в день -недели или 150 мг в день один раз в неделю); сыворотка крови ожогового реконвалесцента (первый день 0,5-0,7 мл сыворотки с 0,2 мл 1-2% раствора новокаина. В последующие дни по 0,1 мл). Курс 6-15 инъекций (в зависимости от тяжести процесса) сыворотка крови ожогового реконвалесцента (первый день 0,5-0,7 мл сыворотки с 0,2 мл 1-2% раствора новокаина. В последующие дни по 0,1 мл). Курс 6-15 инъекций (в зависимости от тяжести процесса) Индуктор интерферона - в/м по 1,0 мл через день 10 Индуктор интерферона - в/м по 1,0 мл через день 10-

Фонофорез хлорофиллипта, примененный с первого дня после ожога роговицы щелочью, активизирует окислительно-восстановительные ферменты, увеличивает потребление кислорода пораженной тканью и уменьшает вероятность возникновения необратимых изменений в роговице. Для ускорения эпителизации поврежденной роговицы применяют витамин А, эффективно влияющий на репаративные процессы.

О кератопластике в хирургическом лечении ожоговой травмы глаз и ее осложнений Пересадка роговицы – эффективный способ лечения тяжелых и особо тяжелых ожоговых поражений глаз Пересадка роговицы – эффективный способ лечения тяжелых и особо тяжелых ожоговых поражений глаз (Пучковская Н.А., Якименко С.А., Непомящая В.М. Kuckelkorn R., Redbrake C., Kottek A. et). Выполняется с тектонической лечебной целью без гарантии на функциональные результат Выполняется с тектонической лечебной целью без гарантии на функциональные результат

Показания Показания для послойной КП в ранние сроки после ожога: для послойной КП в ранние сроки после ожога: - наличие твердых частиц хирургического ожогового агента в роговице; - глубокий дефект роговицы при термическом ожоге - Отсутствие положительной динамики консервативного лечения (прогрессивный некроз стромы роговицы)

Ожог 4 степени является абсолютным показанием к проведению первичной некрэктомии, реваскуляризации лимба и послойной КПЛ; Пересадка лимба роговицы (ПЛ) после ожоговой травмы показана на фоне изъявления роговицы вследствие длительной неэффективной терапии, при рецидивирующих эрозиях роговицы (может выполняться в ранние и поздние сроки после ожога) Активная хирургическая тактика в первые дни снижает потребность в кадаверном материале в 2-3 раза Максимальный эффект дает послойная ПЛ, проведенная в первые дни после ожога одновременно с некрэктомией и реваскуляризацией лимба – до развития ожоговой болезни – комплекса иммунологических и биохимических нарушений. Основной причиной изъявления и перфорации роговицы является длительное сохранение некротически измененной кконъюнктивы лимба и отсутствие эпителизации пораженной роговицы.

Трансплантация лимба Послойная кератопластика с иссечением пораженного участка роговицы и имплантацией в ложе лимбальной зоны реципиента Усиление процессов регенерации за счет пересадки зоны активного роста клеток эпителия неповрежденной роговицы (зона лимба) Усиление процессов регенерации за счет пересадки зоны активного роста клеток эпителия неповрежденной роговицы (зона лимба)

В настоящее время современным методом лечения тяжёлых ожогов является имплантация стволовых клеток из здоровых глаз пациента, родственника или другого лица. позволяет воспроизвести лимбальные стволовые клетки в лабораторных условиях. позволяет воспроизвести лимбальные стволовые клетки в лабораторных условиях.

Последствия ожогов глаз - изъязвление и перфорация роговицы в сроки от 12 до 28 дня после ожога (23%); - рецидивирующие эрозии роговицы (65-90%); - токсический увеит с гипопионом (13-15%); - повышением внутриглазного давления с исходом во вторичную глаукому (14-27%) - набухающая, осложненная катаракта (3-15%); - образование симблефарона, ложного птеригиума (16-37%).

Тактика при формировании симблефарона Массаж и разделение спаек между веками и глазом стеклянной палочкой оправдано только на фибринозной стадии (первые 3-5 дней после ожога) Сроки и интервалы хирургического лечения: - старое правило «оперировать через год после ожога», по-прежнему, сохраняет силу Сроки и интервалы хирургического лечения: - старое правило «оперировать через год после ожога», по-прежнему, сохраняет силу Способ пересадки: Конъюнктивальные и роговичные трансплантаты (на глазном яблоке и на веках) не должны быть связаны друг с другом, глаз и веки оперируются как независимые зоны.

Сквозная кератопластика после ожога роговицы показана не ранее чем через 12 мес после травмы При наличии симблефарона 2 -3 степени – 1 этапом устранение симблефарона При частичном симблефароне 1 степени – возможно одномоментное удаление С и КП с оптической целью

После эпителизации роговицы назначают рассасывающие средства: растворы этилморфина гидрохлорида в возрастающей концентрации (3-5-7 %), растворы лидазы и ронидазы (0,1 %), растворы лидазы и ронидазы (0,1 %), раствор калия йодида (3 %). раствор калия йодида (3 %).