АО «Медицинский университет Астана» Кафедра семейной и доказательной медицины Тема СРИ: Ведение взрослых с наиболее распространенными заболеваниями в амбулаторных условиях Клинический случай пациента Оразалин Алтынбек Гадылбекович Подготовил врач-интерн: Тошматова А.Т. Группа: 674 ОВП Преподаватель: Керимкулова А.С. Клинический диагноз: Основное заболевание: Артериальная гипертензия 3 степени, риск 3 Осложнение: ХСН ФК0 Сопутствующие заболевания: Хронический пиелонефрит, обострение, ХПН0. Гипертензивная энцефалопатия. Ожирение 1 степени

Информация о пациенте: ФИО пациента: Оразалин Алтынбек Гадылбекович Дата рождения: г. Дом. адрес: ул. Арнасай д.5 –кв 6 Номер участка: 1 Место работы: ТОО «Эко продукт Астана» зам.директор Рост: 169 см Вес: 90 кг t тела: 36,6С

Жалобы при обращении в учреждение ПМСП: Предъявлял жалобы на головные боли, головокружение, шум в ушах, периодически повышение артериального давления до 180/100 мм.рт.ст., боли в поясничной области, утомляемость, слабость.

Проведите детализацию жалоб (сформулируйте вопросы) и напишите на них ответы данного пациента п/п Вопрос Ответ 1Здравствуйте, присаживаетесь... На что вы жалуетесь? Здравствуйте. У меня постоянно болит голова, головокружение, также чувствую слабость 2В какой области у вас болит голова?Болит в височной области 3Вы мерили давление, сколько оно у вас?Она периодический повышаеться, давление в пределах 180/100 мм.рт.ст. 4Нет ли мелькание мушек перед глазами? Может шум в ушах?Да, еще бывают шум в ушах 5Кроме головы больше нигде не болит?Есть боли в пояснице 6767 Как долго вас беспокоят эти жалобы? Состоите ли вы на Д учете? Беспокоят меня в течений месяца Да, состою, у терапевта, кардиолога и невролога. 8Какими заболеваниями вы болели до этого?Болел язва 12 пк, а также хронический пиелонефрит уже долго болею 9В семье, родители, родственники ничем не болели?Мать болела артериальной гипертензией 10Я вам назначу рекомендацию, лечение. После будем наблюдать за вами. До свидания. Спасибо, до свидания.

Данные объективного осмотра: Общее состояние: удовлетворительно, положение активное, сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые: кожные покровы обычной окраски, чистые. Слизистые оболочки розовые Периферические лимфоузлы: лимфоузлы не увеличено Состояние мышц: без видимых изменений Состояние костной системы: без видимых изменений Органы дыхания: везикулярное дыхание. ЧДД 18 в минуту Сердечно-сосудистая система: тоны сердца приглушены, ритмичные, с ЧСС 60 ударов в минуту. АД 120/80 мм.рт.ст. Система пищеварения: язык чистый, влажный. Живот мягкий при пальпации, безболезненный. Печень не увеличена. Система мочеотделения: Симптом поколачивания положителен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, учащенное. Стул в норме.

Подведите итоги опроса и осмотра пациента (резюмируйте данные): На основе жалоб и осмотра пациента можно выделить следующие синдромы: 1. Болевой синдром: головные боли, боли в поясничной области. 2. Синдром АГ: периодически повышение артериального давления до 180/100 мм.рт.ст 3. Синдром сердечной недостаточности: утомляемость, слабость. 4. Почечный синдром: отеки, в общем анализе мочи наблюдается - олигурия, лейкоцитурия, протеинурия 5. Синдром энцефалопатии: головокружение, шум в ушах 6. Синдром избыточного массы тела: Рост пациента 169 см, масса 90 кг. ИМТ 31. у пациента ожирение 1 степени Можно предположить диагноз: Основное заболевание: Артериальная гипертензия 3 степени, риск 3 Осложнение: ХСН ФК0 Сопутствующие заболевания: Хронический пиелонефрит, обострение, ХПН0. Гипертензивная энцефалопатия. Ожирение 1 степени

С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику по основному синдрому, перечислите (минимум 3 заболевания): 1. ХПН 2. Синдром Кушинга 3. Феохромоцитома

Какие лабораторные исследования проведены данному пациенту, их результаты и интерпретация п/п Анализ РезультатИнтерпретация 1ОАКНв – 151 г/л, эритроциты – 5,17, лейкоциты – 4,3, тромбоциты – 253, СОЭ – 14 мм/ч. Заключение: в пределах нормы 2Микрореакция Отрицательная 3БХАХолестерин – 5,2, глюкоза – 5,2Заключение: в пределах нормы 4ОАМОтн.плот 1030, рН 5,0, эпителий 0-1 в п/з, лейкоциты 2-3 в п/з, белок 0,6 г/л, глюкоза отрицать., слизь ++, соли оксалаты +++ Заключение: олигурия, лейкоцитурия, протеинурия

Какие инструментальные исследования проведены данному пациенту, их результаты и интерпретация п/п Исследование РезультатИнтерпретация 1Флюорография легких Без патологии 2ЭКГСинусовый ритм с ЧСС 60 в минуту, нормальное положение ЭОС Заключение: в пределах нормы 3СМАДПо данным на фоне гипотензивной терапии по максимальным значениям зарегистрирована артериальная гипертензия 1 ст в течение суток с недостаточным снижением АД в ночное время (высокий риск ССО) Заключение: артериальная гипертензия 1 ст 4Консультация невролога Дисциркуляторная энцефалопатия вследствие АГ

Какие лабораторные и инструментальные исследования Вы бы назначили дополнительно для дифференциальной диагностики и постановки заключительного клинического диагноза и почему? п/п Исследование Обоснование 1БХ (холестерин, ЛПНП, ЛНВП)У больного наблюдается ожирение 2УЗИ почек Определить функцию почек 3Креатинин, мочевина, СКФИзучение состояния функции почек 4Измерить давление глазного дна Чтобы узнать нет ли кровоизлияния или экссудаты, отек соска зрительного нерва.

Проведите дифференциальный диагноз, последовательно исключая все заболевания, кроме одного : 1)Учитывая, что у больного наблюдаются отеки, также в общем анализе мочи есть олигурия, лейкоцитурия, протеинурия, но больной не предъявляет жалобы, УЗИ почек без патологии, то диагноз ХПН исключается 2)Учитывая, что пациент не жалуется на полиурию, полидипсию, также психологические расстройства не наблюдаются, имеет место ожирение, на анализе БХ глюкоза в пределах нормы, то диагноз Синдром Кушинга исключается 3)Учитывая, что пациент жалуется на повышения АД, головную боль, потливость, бледность, но отрицает феохромоцитому в семейном анамнезе, также отсутствует опухоль надпочечников, то данный диагноз Феохромоцитома исключается 4)Наиболее вероятным остается диагноз: Артериальная гипертензия 3 степени, риск 3. Учитывая, что у больного наблюдаются головные боли, головокружение, периодически повышение артериального давления до 180/100 мм.рт.ст. Синдром сердечной недостаточности: утомляемость, слабость, шум в ушах.

Поставьте заключительный диагноз и обоснуйте его Клинический диагноз: Основное заболевание: Артериальная гипертензия 3 степени, риск 3 Осложнение: ХСН ФК0 Сопутствующие заболевания: Хронический пиелонефрит, обострение, ХПН0. Гипертензивная энцефалопатия. Ожирение 1 степени На оснований жалоб, анамнеза, лабораторных данных поставила диагноз АГ. Также у больного наблюдаются факторы риска – наследственность, ожирение, также больной употребляет пачек сигарет в день.

Оздоровительные мероприятия: п/п Немедикаментозные мероприятия Медикаментозные мероприятия 1Соблюдение диеты: исключить углеводы, ограничить прием продуктов, богатых холестерином – жирные сорта мяса, жиры, сливочные масла, майонез, маргарины, наваристые мясные, рыбные, грибные бульоны, легкоусвояемые углеводы, острые блюда, копчености. Все блюда отваривают, запекать или тушить. Ограничить употребление поваренной соли до 3-15 г в сутки (чайная ложка без верха). Rp.: Tabl. Cantabi 15 mg 28 D.T.D. 1 уп. D.S.: по ½ таблетке 1 раз в день Rp.: Tabl. Indamidi 2,5 mg 30 D.T.D. 1 уп D.S.: по 1 таблетке 1 раз в день Rp.: Tabl. Koronimi 5 mg 20 D.T.D. 1 уп D.S.: по 1 таблетке 1 раз в день 2Можно неограниченно употреблять овощи, фрукты не сладкого сорта 3Регулярные физические нагрузки умеренной интенсивности: ходьба по минут не менее 4 раз в неделю 4Снизить вес 5Суточный контролироль АД

Укажите принципы профилактики и диспансеризации данного пациента: Принципы профилактики Принципы диспансеризации 1. Наследственность 2. При ожирений ввести здоровый и активный образ жизни, придерживаться диеты: исключить жирное, жаренное, соленое. 3. Отказаться от вредных привычек 4. Суточное мониторирование АД 1.ОАК,ОАМ, сахар, общий холестерин- 2 раза в год. Суточное мониторирование АД. ЭКГ-1 раз в год. Эхо КГ, УЗИ почек по показаниям 2. Частота осмотра СМР 2 раза в год 3. Медицинские осмотры ВОП Контроль за состоянием пациента. При ухудшении состояние направление к ревматологу, решение вопроса госпитализации. Частота осмотра ВОП 2 раз в год 4. Консультация профильных специалистов терапевта, кардиолога и невролога. 5. Частота наблюдения профильными специалистами по показаниям