Депрессии у детей Косова Татьяна Нестеровна Зав диспансерным отделением по обслуживанию детского населения ГБУЗ СК «Ставропольская краевая клиническая Специализированная психиатрическая больница 1» главный детский психиатр Ставропольского края

Определение ДЕПРЕССИЯ - аффективный синдром, основными проявлениями которого служат сниженное настроение, потеря интересов и способности получать удовольствие. В детском возрасте депрессия редко соответствует классическим описаниям, выступая в атипичной либо в маскированной форме, и сопровождается коморбидными нарушениями психической деятельности и поведения. Депрессия у детей и подростков является серьезным психическим расстройством с высокой степенью хронизации и суицидальным риском.

Актуальность Актуальность обусловлена следующими проблемами: - Широкой распространенностью непсихотических депрессий среди детского и подросткового населения - Трудностями выявления и диагностики депрессий в детском и подростковом возрасте. - Атипичностью (по сравнению с проявлениями у взрослых пациентов) и полиморфизмом клинической картины. - Высокой коморбидностью депрессий с другими психическими нарушениями. - Ограничением доступности фармакотерапии возрастными рамками.

Эпидемиология Депрессией страдает до 8% всех подростков [Kessler R.C., et al. 2012]. Отечественные исследования распространенности депрессий в детско- подростковой среде немногочисленны и в целом подтверждают данные зарубежных исследований. Депрессия у детей и подростков может иметь значительные долгосрочные последствия в будущем: трудности межличностных взаимоотношений, снижение учебной и профессиональной успешности, расстройства, вызванных употреблением психоактивных веществ.

Этиология. Причины детской депрессии до конца не изучены. Депрессия может быть вызвана сочетанием как внешних факторов (стрессовые события, взаимоотношения в семье, взаимоотношения со сверстниками), так и внутренних факторов (физическое здоровье, генетическая предрасположенность и биохимические нарушения).

Патогенез. Патогенез депрессий детского возраста также, как и в других возрастных группах связан с нарушениями в системе нейротрансмиттеров, приводящих к нехватке серотонина, норадреналина и дофамина в отделах головного мозга, связанных с генерацией эмоций (гиппокамп, прозрачная перегородка, миндалина, поясная извилина). Определенную роль в формировании симптомов депрессии также играет нарушение функции ГАМКергической и глутаматергической систем.

Выявление и оценка. В первичном звене здравоохранения выявление депрессии обычно основано на жалобах родителя и пациента, однако этого недостаточно для достоверной оценки состояния пациента. Необходимо клиническое обследование и психологическое тестирование. Выявление психиатрических сопутствующих заболеваний (в том числе расстройств, вызванных употреблением психоактивных веществ, тревожных расстройств, дефицита внимания, гиперактивности) может иметь важное значение в оценке депрессии у ребенка, учитывая высокую степень коморбидности этих состояний.

Диагностика Диагностика депрессивного расстройства у детей основывается на клинических проявлениях (симптомах), которые можно выявить с помощью психиатрического обследования, включающего сбор жалоб у пациента и сведений о состоянии ребенка у родителей; изучении анамнестических сведений, клинической беседы. В МКБ-10 предложены следующие симптомы депрессии:

Основные симптомы депрессии 1) сниженное настроение; 2) утрата интересов и способности получать удовольствия; 3) снижение активности, повышенная утомляемость. Дополнительные симптомы: 4) сниженная способность к сосредоточению и вниманию; 5) сниженные самооценка и чувство уверенности в себе; 6) идеи виновности и уничижения (даже при легком типе эпизода); 7) мрачное и пессимистическое видение будущего; 8) идеи или действия, направленные на самоповреждение или суицид; 9) нарушенный сон; 10) сниженный аппетит. Первые три симптома рассматриваются как ключевые, наличие хотя бы 2-х из которых необходимо для постановки диагноза.

Тяжесть расстройства Депрессивный эпизод легкой степени (F32.0)диагностируется, когда у пациента наблюдаются 2 основных симптома и, хотя бы один дополнительный. Депрессивный эпизод средней тяжести (F32.1) рекомендовано определять при наличии не менее 2 основных и нескольких дополнительных (чтобы в сумме было не менее 6 симптомов). Тяжелый депрессивный эпизод без психотических симптомов(F32.2) --присутствуют все три основных симптома и не менее 5 дополнительных. Если у пациента выражены такие симптомы как ажитация или заторможенность, и он затрудняется либо отказывается сообщить о значительной части симптоматики, то необходимо расценивать состояние как тяжелое.

В детском и подростковом возрасте на психическое состояние значительное влияние оказывают микросоциальные факторы – семья, школа и др. Поэтому без учета воздействия этих факторов и уровня функционирования ребенка не следует определять тяжесть заболевания. Для диагностики депрессии симптомы должны наблюдаться по крайней мере 2 недели и присутствовать в течение большей части дня. В анамнезе не должно отмечаться гипоманиакальных или маниакальных симптомов, отвечающих критериям маниакального или гипоманиакального эпизода F30. Депрессию нельзя связать с употреблением психоактивного вещества (F10- F19) или любым органическим психическим расстройством (F00-F09). Пятый пункт используется для определения наличия соматического синдрома, например, F32.X0 – без соматических симптомов, F32.X1 – с соматическими симптомами.

Самоповреждающие действия Самоповреждающие действия должны регистрироваться дополнительным кодом из Класса XX МКБ-10 (X60 - X84 -- Преднамеренное самоповреждение). Категория легкого (F32.0 х), умеренного (F32.1 х) и тяжелого (F32.2 и F32.3 х) депрессивного эпизода должна использоваться для квалификации единичного (первого) депрессивного эпизода. Повторные депрессивные эпизоды квалифицируются в разделе рекуррентного депрессивного расстройства (F33.-)

Особенности проявления клинической симптоматики у детей Сниженное настроение. Маленький пациент далеко не всегда умеет описать свое эмоциональное состояние, поэтому важную информацию можно получить от родителей. Ребенок с депрессией может выглядеть излишне серьезным, в нем нет обычных для его возраста живости, непосредственности, любознательности и болтливости. Близкие могут отмечать, что он не такой веселый как его сверстники. Окружающие считают, что он серьезен не по годам, держится как «маленький старичок». Он часто капризничает, плачет из-за незначительных поводов, обижается на других. В подростковом возрасте проявления депрессивного аффекта более отчетливы и типичны. Дети уже в большинстве могут дифференцировано описывать свои переживания и охарактеризовать свое настроение как грустное, унылое, скучное.

Утрата интересов и способности получать удовольствия. Прежние увлечения становятся неинтересными ребенку. Он перестает играть с любимым домашним животным, отказывается под разными предлогами посещать кружки, на которые раньше ходил с удовольствием. Ребенок становится менее общительным и не стремится поиграть со сверстниками. Скука как частая жалоба у депрессивных детей любого возраста может рассматриваться в качестве патогномоничного симптома депрессии, и определяется утратой интересов к прежним увлечениям и окружающему миру в целом.

Снижение активности, повышенная утомляемость. Родители могут обратить внимание на то, ребенок чаще стал жаловаться на усталость от привычной нагрузки, капризничает, как им кажется, без причины. После школы ребенку хочется отдохнуть, полежать; его с трудом удается посадить выполнять домашние задания.

Сниженная способность к сосредоточению и вниманию. Этот симптом больше всего беспокоит родителей, поскольку снижается успеваемость ребенка, возникают трудности в усвоении программы, неусидчивость на занятиях. Окружающие могут упрекать тем, что он ленится. Сам пациент может жаловаться на ухудшение памяти, трудности сосредоточения

Сниженная самооценка и чувство неуверенности в себе Проявляются прежде всего в общении со сверстниками. Ребенок начинает избегать ситуаций, носящих проверочный или соревновательный характер; заранее настроен на неуспех. Сравнивая себя с другими отмечает свои недостатки (глупый, ленивый, слабый, некрасивый и пр.).

Идеи виновности и уничижения Могут наблюдаться даже при легкой депрессии. Ребенок задает вопросы родителям, хотели они, чтобы он родился, не бросят ли его, если он будет плохо учиться и т.п. Часты высказывания «меня никто не любит», «мама, роди меня обратно», «уйду от вас». Депрессивный ребёнок отказывается от подарков, просит не покупать ему новые вещи.

Мрачное и пессимистическое видение будущего Ребенок может высказывать опасения, направленные в будущее: страх никогда не вырасти, не стать взрослым или желание всегда оставаться маленьким. В более старшем возрасте у пациента возникает неуверенность в своей социальной успешности в будущем.

Идеи или действия, направленные на самоповреждение или суицид Характерны в большей степени для пациентов подросткового возраста. Чтобы заглушить болезненные переживания, душевную боль пациенты наносят себе порезы, прижигают кожу. При этом суицидального смысла эти самоповреждения не несут. Как правило, аутоагрессия характерна для подростков с алекситимией, а также находящихся в ситуации эмоциональной депривации. Суицидальный риск в подростковом возрасте достаточно высок даже при неглубокой депрессии и может быть спровоцирован неправильным поведением близких, обидами от сверстников, учителей, отсутствием в нужный момент поддержки близкими. Знаки пресуицидального поведения: в разговорах звучит тема смерти, смысла жизни; посещает сайты, где обсуждаются суициды; раздаривает свои вещи; быстрые и внезапные смены настроения; бессонница, ранние пробуждения; приступы тревоги, беспокойства; отказ от общения, уход в себя

Нарушенный сон Нарушение сна может быть одним из инициальных проявлений депрессии. Для детей дошкольного возраста характерны трудности засыпания, вызванные страхами разнообразного содержания (чаще темноты, одиночества), сокращение общей продолжительности сна, страшные сновидения, ранние пробуждении. В более старшем возрасте при диагностике нарушения сна необходимо исключить фактор компъютерной зависимости и связанное с ней нарушение режима.

Сниженный аппетит Встречается с одинаковой частотой во всех возрастных группах при депрессивном расстройстве. Снижение аппетита может проявляться избирательностью в еде, когда при отказе от регулярных приемов пищи ребенок не отказывает себе в лакомствах и сладостях. В подростковом возрасте необходимо исключать дисморфофобические переживания, нервную анорексию.

Соматические симптомы При депрессии наблюдаются во всех возрастных группах, но чаще в младшем возрасте. Порой эти симптомы маскируют проявления депрессии, и родители, прежде чем обратиться к психиатру, неоднократно обследуют ребенка у врачей-интернистов по поводу болей в животе, рвоты, запоров, субфебрильной температуры, головных болей или других физических симптомов.

Дифференциальный диагноз Необходимо проводить с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью, шизофренией, нарушением поведения, тревожным расстройством, злоупотреблением психоактивными веществами.

ОРГАНИЗАЦИИ ПОМОЩИ ДЕТЯМ И ПОДРОСТКАМС НЕПСИХОТИЧЕСКОЙ ДЕПРЕССИЕЙ Эффективная помощь детям и подросткам с непсихотической депрессией должна включать три вида: - психосоциальная; - медикаментозная; - психотерапевтическая. Психосоциальная помощь подразумевает выявление и коррекция имеющихся микросоциальных проблем, прежде всего внутрисемейных, в том числе конфликтных отношений между значимыми родственниками, неправильных воспитательных подходов, применяемых к ребенку, трудностей в детском коллективе.

Форма оказания помощи. При лёгких и умеренных типах НД при отсутствии у пациента суицидальных намерений рекомендовано оказание помощи в амбулаторных условиях. При тяжелой степени, а также выявленных суицидальных мыслях необходимо лечение в условиях стационара. Наличие суицидальной попытки в анамнезе свидетельствует о безусловной необходимости надзора и лечения пациента в условиях стационара.

Форма оказания помощи. При легких формах НД рекомендовано наблюдение за пациентом в течении 5-6 недель и оказание ему не протяжении этого времени психотерапевтической помощи. НД средней и тяжелой степени требуют назначения комплексной терапии –медикаментозного и психотерапевтического лечения.

Медикаментозное лечение В качестве препаратов первой линии используются антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата СИОЗС. Доказанную клиническую эффективность для применения в детском возрасте имеет флуоксетин (с 8 лет) [Amaya M. M., Reinecke M. A., Silva S. G., March J. S., 2011)]. Этот препарат наряду с эсциталопрамом (разрешенным к применению с 12 лет) рекомендован для лечения депрессии. Трициклические антидепрессанты в большинстве стран, начиная с 2000 гг., были заменены на антидепрессанты нового поколения в детском и подростковом возрасте.

Антидепрессанты, применяемые у детей с непсихотическими депрессиями в России и за рубежом Название препарата МНН (торговое название) С какого возраста показан, (лет) в РФ С какого возраста показан, (лет) за рубежом Доза средняя суточная, (мг) Доза максимальная суточная (мг) Сертралин Флувоксамин Пароксетин Амитриптилин 6 не используется Имипрамин 6 не используется Кломипрамин 5 не используется 50200

Частым коморбидным состоянием НД у детей является тревога. При выявлении тревожной симптоматики необходимо купирование этого состояния одновременно с началом антидепрессивной терапии. Это связано с возможным усилением тревоги в первые дни после начала лечения СИОЗС и повышением суицидальной активности.

Нейролептики. Тералиджен История регистрации: алимемазин синтезирован во Франции в 1958 г. Продажа в РФ – с 2008 г Класс препарата: Alimemazine (R06AD01) Антипсихотический препарат (нейролептик)

Тералиджен Ключевые особенности: Эффективен в отношении широкого комплекса симптомов (мультирецепторное действие) Выраженные анксиолитическое, вегетостабилизирующее и седативное действие Быстрое начало эффекта – через мин Нет ограничений по длительности приема Дозозависимый эффект, индивидуальный подбор дозы Разрешен детям с 7 лет и в геронтологической практике

Лечение нейролептиками Фармакотерапия направлена на редукцию симптоматики поведенческих расстройств, а также сопутствующих эмоциональных расстройств и соматовегетативных нарушений. Широкое применение получили препараты с седативной активностью, преимущественно малые нейролептики и ноотропы. Тералиджен® - эффективный препарат седативного действия с высокой степенью безопасности для детей, доказанной многолетним использованием в мире. В мировой практике алимемазин у детей применяется в высоких дозах – до 90 мг/сут. Это однозначно свидетельствует о высокой безопасности препарата!

Согласно инструкции средняя терапевтическая доза для детей: 7 – 14 лет – 5 мг/сут (max 15 мг) 15 – 18 лет – 10 мг/сут (max 50 мг/сут) В среднем назначают 7,5-25 мг/сут в зависимости от возраста. Существующие рекомендации по дозированию алимемазина у детей А.Н. Бурдаков, Е.В. Бурдакова, Ю.А. Фесенко «Нейролептики в детской психиатрической практике » Рекомендации МЗ РФ, 1999Машковский М.Д. 1997Mental Heathl NHS Trust, лет 0,5-5 мг/сут 7-14 лет 5-15 мг/сут лет мг/сут У детей 7,5 – 25 мг/сутки Купирование психомоторного возбуждения 6-17 лет до 90 мг/сут Комбинация лет лет гопантеновая кислота + алимемазин 500 – 750 мг 5 – 15 мг 750 – 1000 мг 10 – 20 мг

Лечение. Ноотропы Пантогам® ноотропный препарат с успокаивающим эффектом для улучшения памяти и внимания у взрослых и детей, нормализующий настроение, сон и выравнивающий поведение

Ноотропы.Пантогам Повышает умственную и физическую работоспособность Повышает устойчивость головного мозга к гипоксии Обладает умеренным успокаивающим действием, не вызывает расстройств сна Уменьшает моторную возбудимость, снижает уровень агрессивности Обладает противосудорожной активностью Уменьшает реакции на болевые раздражители Вызывает торможение патологически повышенного пузырного рефлекса и тонуса детрузора

Ноотропы. Пантогам Проникает через гематоэнцефалический барьер Улучшает функции памяти и внимания, повышает умственную и физическую работоспособность, снижает уровень утомляемости Оказывает положительное влияние на обменные процессы и кровообращение головного мозга Обладает противотревожным действием Снижает судорожную готовность Обладает адаптогенным действием Не вызывает нарушений сна, аффективной возбудимости, агрессивности Обладает умеренным седативным эффектом

Клинические эффекты деанола ацеглумата антиастенический ноотропный психостимулирующий психогармонизирующий цитопротекторный нейропротекторный гепатопротекторный антидепрессивный повышает физическую выносливость организма Нооклерин Нооклерин – ноотропный препарат для лечения основных проявлений астении у детей с 10 лет. Может применяться длительно

НООКЛЕРИН- ЭФФЕКТИВНЫЙ И БЕЗОПАСНЫЙ ПРЕПАРАТ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ АСТЕНИЧЕСКИХ И АСТЕНОДЕПРЕССИВНЫХ СОСТОЯНИЙ РАЗЛИЧНОГО ГЕНЕЗА У ДЕТЕЙ С 10 ЛЕТ. Оказывает положительное терапевтическое действие на астенические (вялость, слабость, истощаемость, рассеяность, забывчивость) и адинамические расстройства, повышая активность поведения в целом и улучшая общий тонус и настроение. В структуру нейрореабилитации детей и подростков целесообразно включать при астенических состояниях первичного и вторичного генеза,так как он неспецифичен нозологически, но специфичен на уровне всех болезненных расстройств и эффективен для организма в целом.

Нооклерин. Формы выпуска. Дозы. Взрослые Разовая доза : 1 г. (1 ч.л.) 2-3 раза в день Максимальная разовая доза :2 г. (2 ч.л.) 2-3 раза в день Дети (10-12 лет): 0,5-1 г.(1/2-1 ч.л.) в сутки Дети от 12-лет и старше: 1-2 г. (1-2 ч.л.) в сутки Одна чайная ложка раствора (5 мл) соответствует 1 г активного вещества. Курс лечения – 1,5 -2 месяца.

Психотерапевтическая помощь Основные виды психотерапии: 1. Недирективная поддерживающая психотерапия, 2. Когнитивно-бихевиоральная психотерапия (КБП). Компоненты КБТ включают - когнитивную реструктуризацию (уменьшение негативных мыслей), - поведенческую активацию (деятельность, приносящая удовольствие), - повышение уверенности в себе и обучение навыкам решения проблем. КБТ для детей и подростков может включать в себя занятия с родителями/ опекунами/ для решения, связанных с основной проблемой. 3. Межличностная (интерперсональная) психотерапия. Цель: решение межличностных проблем пациента. ). Психотерапия должна проводиться при выявлении признаков депрессии на амбулаторном этапе и продолжаться в случае недостаточного эффекта после присоединения медикаментозной терапии в том числе и на стационарном этапе.

Длительность лечения Лечение депрессии у детей и подростков должна продолжаться в течение четырех - шести месяцев после ремиссии. Достоверно показано, что более краткие сроки лечения приводят увеличению риска рецидива депрессии.

Благодарю за внимание!