АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ профессор кафедры акушерства и гинекологии И.М.Арестова АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ профессор кафедры акушерства и гинекологии И.М.Арестова

ЧАСТОТА АКУШЕРСКИХ КРОВОТЕЧЕНИЙ Акушерские кровотечения как причина материнской смертности в чистом виде 20-25% Как конкурирующая причина - 42% Как фоновая - до 78%. Показатель акушерских кровотечений - от 3 до 8% по отношению к общему числу родов. При этом 2-4% случаев кровотечений связаны с гипотонией матки Около 1% - преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и предлежание плаценты.

МАССИВНАЯ КРОВОПОТЕРЯ Под массивной кровопотерей понимается кровопотеря, превышающая 1,5% от массы тела или 25% ОЦК Характерная особенность - острый дефицит ОЦК, нарушение сердечной деятельности, анемическая и циркуляторная формы гипоксии Основные причины нарушения гемодинамики - дефицит ОЦК и несоответствие между ним и емкостью сосудистого русла.

КЛАССИФИКАЦИЯ АКУШЕРСКИХ КРОВОТЕЧЕНИЙ Кровотечения во время беременности и в родах Кровотечения во время беременности и в родах 1.1. Предлежание плаценты 1.1. Предлежание плаценты 1.2. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты 1.2. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты 1.3. Аборт 1.3. Аборт 1.4. Шеечная беременность 1.4. Шеечная беременность 1.5. Внематочная беременностиь 1.5. Внематочная беременностиь 1.6. Пузырный занос 1.6. Пузырный занос 1.7. Кровотечения в первой половине беременности, не связанные с патологией плодного яйца 1.7. Кровотечения в первой половине беременности, не связанные с патологией плодного яйца

КЛАССИФИКАЦИЯ АКУШЕРСКИХ КРОВОТЕЧЕНИЙ 2. Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах Аномалии прикрепления плаценты, отделения и выделения последа 2.1. Аномалии прикрепления плаценты, отделения и выделения последа 2.2. Гипо- и атонические кровотечения 2.2. Гипо- и атонические кровотечения 2.3. Кровотечения, связанные с акушерским травматизмом 2.3. Кровотечения, связанные с акушерским травматизмом 2.4. Кровотечения, связанные с нарушением свертывающей системы крови ( дефекты гемостаза) 2.4. Кровотечения, связанные с нарушением свертывающей системы крови ( дефекты гемостаза) 2.5. Послешоковые кровотечения 2.5. Послешоковые кровотечения 2.6. Поздние послеродовые кровотечения Поздние послеродовые кровотечения.

Предлежание плаценты (placenta praevia) Частота предлежания плаценты - 0,2-0,8% общего числа родов. Серьезная акушерская патология, при которой плацента прикрепляется в нижнем сегменте матки, частично или полностью перекрывая область внутреннего зева шейки матки.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) Частота - не превышает 0,3-0,5% всех случаев, однако в 30% становится причиной массивных кровотечений, приводящих к летальному исходу Частота - не превышает 0,3-0,5% всех случаев, однако в 30% становится причиной массивных кровотечений, приводящих к летальному исходу Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты - это отделение плаценты, прикрепленной в верхнем сегменте матки, во время беременности или в I-II периодах родов.

Предлежание плаценты: клиника Ведущим симптомом предлежания плаценты является кровотечение, которое имеет свои особенности: всегда наружное, всегда наружное, всегда внезапное; всегда внезапное; всегда без видимой причины; всегда без видимой причины; часто начинается в покое, например, ночью: проснулась "в луже крови"; часто начинается в покое, например, ночью: проснулась "в луже крови"; внезапно прекращается; внезапно прекращается; кровотечение имеет особенность - как правило, повторяющееся; кровотечение имеет особенность - как правило, повторяющееся; не сопровождается болью; не сопровождается болью; развивается, как правило, в сроке недели беременности развивается, как правило, в сроке недели беременности типичным является сохранение нормального тонуса матки при наличии кровянистых выделений. типичным является сохранение нормального тонуса матки при наличии кровянистых выделений.

Предлежание плаценты:диагностика главным диагностическим признаком предлежания плаценты является появление наружного кровотечения с учетом его характерных клинических особенностей и данных анамнеза главным диагностическим признаком предлежания плаценты является появление наружного кровотечения с учетом его характерных клинических особенностей и данных анамнеза при наружном акушерском исследовании - высокое стояние предлежащей части плода над входом в малый таз при наружном акушерском исследовании - высокое стояние предлежащей части плода над входом в малый таз наличие поперечного или косого положения плода наличие поперечного или косого положения плода при аускультации - шум сосудов плаценты в области нижнего сегмента (в месте прикрепления плаценты) при аускультации - шум сосудов плаценты в области нижнего сегмента (в месте прикрепления плаценты)

Предлежание плаценты:диагностика ! При подозрении на предлежание плаценты влагалищное исследование проводится только в условиях развернутой операционной. ! При подозрении на предлежание плаценты влагалищное исследование проводится только в условиях развернутой операционной. ! Исследование проводят бережно, не форсируя, при готовности к инфузионно-трансфузионной терапии, при катетеризации центральной вены. ! Исследование проводят бережно, не форсируя, при готовности к инфузионно-трансфузионной терапии, при катетеризации центральной вены.

Предлежание плаценты: тактика ведения беременности Лечение в отделении патологии беременных Соблюдение строгого постельного режима Применение спазмолитиков, токолитиков для улучшения координированного характера сокращений матки и постепенного и плавного растяжения нижнего сегмента матки (2% раствор папаверина гидрохлорида по 2-4 мл внутримышечно, раствор но-шпы по 2 мл 2-3 раза в день или по 0,04 г внутрь, 25% раствор MgSО4) Терапия анемии (препараты железа, фолиевая кислота) Назначение препаратов, нормализующих маточно-плацентарный кровоток и обменные процессы

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) Степени тяжести клинического течения : легкая – встречается в 51% случаев легкая – встречается в 51% случаев средней степени тяжести – в 30,8% средней степени тяжести – в 30,8% тяжелая отслойка – в 18,2%. тяжелая отслойка – в 18,2%.

Тяжелая степень ПОНРП резкие внезапные боли в животе резкие внезапные боли в животе признаки внутреннего кровотечения: слабость, головокружение, кожные покровы и видимые слизистые бледные, цианоз губ, холодный пот, учащенное дыхание признаки внутреннего кровотечения: слабость, головокружение, кожные покровы и видимые слизистые бледные, цианоз губ, холодный пот, учащенное дыхание признаки нарушения центральной гемодинамики: частый и слабого наполнения пульс, артериальная гипотензия признаки нарушения центральной гемодинамики: частый и слабого наполнения пульс, артериальная гипотензия матка в состоянии резкого гипертонуса и не расслабляется матка в состоянии резкого гипертонуса и не расслабляется

Тяжелая степень ПОНРП выраженная асимметрия матки или «локальная припухлость» выраженная асимметрия матки или «локальная припухлость» резкая локальная болезненность матки при пальпации резкая локальная болезненность матки при пальпации кровянистые выделения из половых путей, но незначительные кровянистые выделения из половых путей, но незначительные прогрессирующая гипоксия и асфиксия плода; при ретроплацентарной гематоме 150 мл крови развивается гипоксия, при гематоме более 500 мл – смерть плода прогрессирующая гипоксия и асфиксия плода; при ретроплацентарной гематоме 150 мл крови развивается гипоксия, при гематоме более 500 мл – смерть плода мелкие части плода определить не удается мелкие части плода определить не удается гематурия, нередко олигурия гематурия, нередко олигурия прогрессируют нарушения в системе гемостаза (кровь, вытекающая из половых путей образует рыхлые сгустки или не свертывается; в местах инъекций появляются кровоизлияния). прогрессируют нарушения в системе гемостаза (кровь, вытекающая из половых путей образует рыхлые сгустки или не свертывается; в местах инъекций появляются кровоизлияния).

Терапия прогрессирующей ПОНРП. ! Основным принципом терапии является немедленное бережное родоразрешение. ! Основным принципом терапии является немедленное бережное родоразрешение. Необходимость немедленного и быстрого опорожнения матки связана с опасностью нарастания ретроплацентарной гематомы, имбибицией стенок матки кровью, высоким риском попадания тромбопластиновых субстанций в кровоток матери с последующим развитием ДВС. Ранняя амниотомия при ПОНРП противопоказана, так как снижение внутриамниотического давления может способствовать прогрессированию ПОНРП. При отсутствии условий для немедленного родоразрешения через естественные родовые пути показана срочная операция кесарева сечения!

Терапия прогрессирующей ПОНРП Операция кесарева сечения при ПОНРП имеет особенности: нижняя срединная лапаротомия нижняя срединная лапаротомия после извлечения ребенка и последа – тщательный осмотр и кюретаж матки после извлечения ребенка и последа – тщательный осмотр и кюретаж матки при появлении признаков маточно- плацентарной апоплексии показана экстирпация матки при появлении признаков маточно- плацентарной апоплексии показана экстирпация матки после операции больная находится в операционной до полной стабилизации гемодинамических и гемокоагуляционных показателей после операции больная находится в операционной до полной стабилизации гемодинамических и гемокоагуляционных показателей

Гипотонические кровотечения Гипо-, атонические кровотечения в структуре всех кровотечений во время беременности, родов и в послеродовом периоде составляют 2-2,5%. Гипо-, атонические кровотечения в структуре всех кровотечений во время беременности, родов и в послеродовом периоде составляют 2-2,5%. Гипотония матки – это снижение тонуса и сократительной способности миометрия Гипотония матки – это снижение тонуса и сократительной способности миометрия Атония - полный паралич миометрия или пролонгированная тяжелая недостаточность сократиетльной функции миометрия. Атония - полный паралич миометрия или пролонгированная тяжелая недостаточность сократиетльной функции миометрия.

КЛИНИКА ГИПОТОНИИ МАТКИ большие размеры матки – дно матки на уровне пупка и выше большие размеры матки – дно матки на уровне пупка и выше расплывчатые контуры и «дряблая» консистенция матки расплывчатые контуры и «дряблая» консистенция матки периодическое волнообразное наружное кровотечение. периодическое волнообразное наружное кровотечение.

ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ I этап – при кровопотере мл, основная задача – гемостаз Мероприятия: опорожнение мочевого пузыря, лечебный дозированный наружный массаж матки, местная гипотермия – холод на живот, в / венно - капельно – кристаллоидные растворы, в / в одномоментно метилэргометрин с окситоцином с переходом на в / венное - капельное введение окситоцина, осмотр родовых путей, ручное обследование матки и массаж матки на кулаке.

ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ I I этап – при кровопотере мл, основная задача – гемостаз, предотвращение массивной декомпенсированной кровопотери Мероприятия: продолжить в/венное-капельное введение окситоцина ИТТ в соответствии с основными принципами и правилами ее проведения применимы методы временной механической и рефлекторной стимуляции гемостаза готовиться к лапаротомии.

ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ III этап – кровопотеря мл – экстирпация или ампутация матки продолжение ИТТ компенсация продолжение ИТТ компенсация нарушений функций жизненно важных органов нарушений функций жизненно важных органов для обеспечения успеха терапии необходимо объединение усилий акушера-гинеколога, реаниматолога, гематолога-коагулопатолога. для обеспечения успеха терапии необходимо объединение усилий акушера-гинеколога, реаниматолога, гематолога-коагулопатолога.

МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ КРОВОПОТЕРИ ШОКОВЫЙ ИНДЕКС АЛЬГОВЕРА – ОТНОШЕНИЕ ЧАСТОТЫ СЕРДЕЧНЫХ СОКРАШЕНИЙ К СИСТОЛИЧЕСКОМУ АД Норма - индекс меньше 1 Соотношение индекса и объема кровопотери (в % от ОЦК) 0,8 и менее - 10% 0,9-1,2 - 20% 1,3 -1,4 - 30% 1,5 и более - 40%

МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ КРОВОПОТЕРИ ГЕМАТОКРИТНЫЙ МЕТОД Moore КП =ОЦКд (ГТд – ГТф)/ГТд КП – кровопотеря ОЦКд – должный ОЦК ГТд – должный гематокрит (у женщин -42) ГТф – фактический гематокрит (определяется после остановки кровотечения и стабилизации гемодинамики)

ЗАВИСИМОСТЬ КРОВОПОТЕРИ ОТ ПЛОТНОСТИ КРОВИ И ГЕМАТОКРИТА Плотность крови кг/мл Гематокрит л/л Объем кровопотери мл Менее ,44-0,40 0,38-0,32 0,30-0,22 Менее 0,22 до Более 1500

МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ КРОВОПОТЕРИ ФОРМУЛА М.А.Л ИБОВА ОБЪЕМ КРОВОПОТЕРИ = В/2 · S 15% В – вес салфеток S – исходный объем крови 15% - величина ошибки на околоплодные воды (при кровопотере более 1 л – 30%)

Временные методы остановки кровотечения Метод остановки по Генкель-Тиканадзе - на боковые параметрии мягкие зажимы Наложение поперечного шва на шейку матки по В.А.Лосицкой Метод остановки кровотечения по Квантилиани - щипцы на шейку матки, подтягивание шейки матки книзу, поднятие шейки матки кпереди и фиксация вытянутой и поднятой шейки матки. Сдавление брюшной аорты кулаком (тыльной поверхностью кулака и несколько выше мыса) Метод сдавления матки и сосудов по Бакшееву (матка с введенной в полость рукой переводится резко кпереди и книзу, максимально придавливая переднюю стенку матки к лону, наружно расположенная рука охватывает всей кистью заднюю стенку, плотно прижимаясь к руке, введенной в полость) Тампон с эфиром в задний свод Восстановление сокращения матки применением дефибриллятора по З.А. Чиладзе.

ОШИБКИ! Наиболее частая ошибка - запаздывание с операцией. Вопрос о ней следует поставить, если кровотечение не останавливается и кровопотеря составляет 30% ОЦК Удаление матки - это ликвидация источника кровотечения и тромбобластических субстанций, а также одного из звеньев патогенеза ДВС- синдрома. Ампутация матки показана лишь тогда, когда основную роль играет гипотонический компонент. В остальных случаях, особенно при первично имеющейся коагулопатии (гестоз), небходима экстирпация матки.

ПРИНЦИПЫ ИТТ ПРИ АКУШЕРСКИХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ Восстановление системной гемодинамики путем введения растворов с высокой молекулярной массой – гидрооксиэтилированного крахмала в количестве мл Категорический отказ от введения геперина с целью прерывания внутрисосудистого свертывания ввиду скоротечности и отсутствия четкой диагностики 1 фазы ДВС Использование ингибиторов протеаз (контрикал, гордокс) с целью подавления избыточного фибринолиза Раннее и быстрое введение СЖП (для восстановления гемостатического потенциала крови Использование транексамовой кислоты – антиплазминового препарата мг на физиологическом растворе ИТТ проводится на фоне введения глюкокортикоидов при нестабильной гемодинамике и продолжающемся кровотечении (преднизолон – 10 мг/кг/час) Восстановление глобулярного объема крови путем переливания эритромассы – при снижении гемоглобина ниже 80 г/л и гематокрита менее 0,25 л/л