АНЕМИЯ БЕРЕМЕННЫХ ФГУ «НИИ ОХРАНЫ МАТЕРИНСТВА И МЛАДЕНЧЕСТВА Росмедтехнологий» к.м.н. Крысова Л.А.

ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫЕ СОСТОЯНИЯ – ОДНА ИЗ САМЫХ РАСПРОСТРАНЕННЫХ ПАТОЛОГИЙ В МИРЕ !!! Дефицит железа – 3,6 млрд. чел. Железодефицитная анемия – 1,8 млрд. чел. ЖДА – самый распространенный анемический синдром – 80 – 90 % (до 95%) всех анемий Чаще всего ЖДС развиваются у женщин детородного возраста – 20 – 30 % имеют скрытый дефицит железа, 20 – 30 % имеют скрытый дефицит железа, 8 – 10 % - ЖДА !!! 8 – 10 % - ЖДА !!!

ПОТРЕБНОСТЬ В ЖЕЛЕЗЕ В РАЗЛИЧНЫЕ ВОЗРАСТНЫЕ ПЕРИОДЫ (по О.Н. Хабиб, 2003) Возрастной период Потребность, мг/сутки Дети 1,2 Подростки - девушки 2,8 Подростки - юноши 2,0 Беременные женщины 3,7 Женщины 20 – 50 лет 1,8 Взрослые мужчины и женщины после менопаузы 1,0

ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫХ СОСТОЯНИЙ Уменьшение поступления в организм железа вследствие недостаточного питания или приема обедненной железом пищи, например при преобладании в пище молока и углеводов у детей, у вегетарианцев и пожилых людей; Нарушение всасывания железа при резекции части кишки; Повышенная потребность в железе в период роста, беременности и лактации; Повышенные потери железа вследствие кровотечений из органов желудочно-кишечного тракта, мочеполового тракта, дыхательных путей, обильных менструаций или длительного донорства. У женщин детородного возраста особую роль играют гиперменорея и повторные беременности !!! У женщин детородного возраста особую роль играют гиперменорея и повторные беременности !!!

ГРУППЫ НАСЕЛЕНИЯ, УГРОЖАЕМЫЕ ПО РАЗВИТИЮ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫХ СОСТОЯНИЙ Женщины детородного возраста; Беременные; Дети младших классов; Пожилые люди (особенно одинокие)4 Лица, страдающие некоторыми острыми заболеваниями; Лица, страдающие хроническими заболеваниями; Лица, злоупотребляющие алкоголем; Вегетарианцы и лица с низким уровнем материального дохода.

ДИНАМИКА ПОТРЕБНОСТИ В ЖЕЛЕЗЕ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ 7 6 плод и плод и 5 плацента 5 плацента 4 3 менструации 3 менструации увеличение менструации увеличение менструации числа числа 2 эритроцитов лактация 2 эритроцитов лактация 1 потери железа 1 потери железа 0 первый второй третий послеродовый первый второй третий послеродовый период период

ПОТРЕБНОСТЬ В ЖЕЛЕЗЕ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ Женщине необходимо мг Плод массой тела > 3 кг – 270 мг ~ 1000 мг ~ 1000 мг Плацента – 90 мг Роды – 150 мг

НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ ЭФФЕКТЫ АНЕМИИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ Задержка внутриутробного развития; Фактор риска развития артериальной гипертензии, ИБС, ХОБЛ в зрелом возрасте (гипотеза Баркера); Преждевременные роды; Артериальная гипертензия при беременности; Эклампсия; Инфекционные заболевания при беременности и в послеродовом периоде; Снижение массы тела новорожденных; Высокий риск материнской и перинатальной смертности; Аномалии родовой деятельности

ПАРАМЕТРЫ ОЦЕНКИ СТАТУСА ЖЕЛЕЗА 1. Концентрация гемоглобина – Hb; 2. Сывороточный ферритин (СФ); 3. Сывороточное железо (СЖ); 4. Свободный трансферрин (ТФ); 5. Общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС); 6. Коэффициент насыщения трансферрина железом (КНТ); 7. % гипохромных эритроцитов в периферической крови; 8. Концентрация протопорфиринов в эритроците; 9. Исследование пунктата костного мозга с окраской на железо; 10. Концентрация растворимых рецепторов трансферрина

СТАДИИ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОГО СОСТОЯНИЯ Прелатентный дефицит железа – снижение запасов микроэлемента, но без уменьшения железа, расходуемого на эритропоэз; Латентный дефицит железа – полное истощение запасов железа в депо, но анемии еще нет; Железодефицитная анемия - снижение гемоглобинового фонда железа в сочетании с симптомами анемии.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ РАЗЛИЧНЫХ СТАДИЙ ДЕФИЦИТА ЖЕЛЕЗА У БЕРЕМЕННЫХ СТАДИЯ ЖДС Hb, г/л СЖ, мкмоль/л ТФ, г/л КНТ, % СФ, Мкг/л 1. Прелатентный дефицит железа Норма >110 Норма >12,5 2 – 4 Норма Латентный дефицит железа Норма >110 < 12,5 > 4> 4> 4> 4 < ЖДА <110 < 12,5 > 4> 4> 4> 4 < 17 < 12

Самые информативные диагностические критерии ЖДС при беременности: СФ – 70%; КНТ – 60%; критерии ЖДС при беременности: СФ – 70%; КНТ – 60%; ТФ – 50%; СЖ – 35%. ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ ЭТАП ЖДС – ЖДА (СИМПТОМЫ АНЕМИИ И ГИПОСИДЕРОЗА) ! ! ! БЕРЕМЕННЫЕ – 15 – 80% РОДИЛЬНИЦЫ – 20 – 40%

КРИТЕРИИ АНЕМИИ У БЕРЕМЕННЫХ (Центр по контролю за заболеваемостью США, 1989 г.,) I ТРИМЕСТР < 110 г/л (ВОЗ, 1989 г., < 110 г/л); II ТРИМЕСТР < 105 г/л (ВОЗ < 105 г/л); III ТРИМЕСТР < 115 г/л (ВОЗ < 110 г/л) КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ЖДА АНЕМИЧЕСКИЙ ГИПОСИДЕРОЗ СИНДРОМ

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ АНЕМИИ Слабость; Повышенная утомляемость; Головокружения; Шум в ушах; Фотопсии; При физических нагрузках При физических нагрузках Сердцебиение; Сердцебиение; Одышка. Одышка.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ АНЕМИИ Бледность и сухость кожи; Ломкость и слоистость ногтей; Извращение вкуса; Затрудненное глотание сухой и твердой пищи (сидеропеническая дисфагия); Мышечная слабость. СТАДИИ ЖДА Легкая степень Средняя степень Тяжелая степень 110 – 90 г/л 89 – 70 г/л < 70 г/л 110 – 90 г/л 89 – 70 г/л < 70 г/л

ДИАГНОСТИКА ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ HGB (HB) - содержание гемоглобина; RBC – количество эритроцитов; Ht (HCT) – гематокрит, отражает долю эритроцитов в общем объеме крови; ЦП – цветной показатель – отражает относительное содержание гемоглобина в эритроците (при ЖДА ЦП < 0,85); MCV (mean corpuscular volume) – средний объем эритроцитов (норма 80 – 95 фл), MCV снижается при ЖДА;

ДИАГНОСТИКА ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ МСН (mean cell hemoglobin) – среднее содержание гемоглобина в эритроците (норма 27 – 31 пк), при ЖДА МСН < 24 пк; МСНС (mean cell Hb concentration) средняя концентрация Hb в эритроците (норма 30 – 38 г\дл), при ЖДА МСНС < 33 г\дл; RDW (red cell distribution width) – показатель анизоцитоза эритроцитов (норма 11,5 – 14,5%), при ЖДА RDW повышен.

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ, ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЖДС У БЕРЕМЕННЫХ (НЦАиГ РАМН) 1. Все беременные подлежат скринингу на ЖДС с 5 – 6-й недели беременности или в более поздние сроки первичной явки. 2. Скрининг базируется на определении основных гематологических показателей (Hb, эритроциты, гематокрит) и ключевых показателях обмена железа (ферритин, КНТ, СЖ). КНТ отражает процент насыщения ТФ железом и определяется по формуле: КНТ= [CЖ (мкг\дл) \ ТФ (мг\дл) х 1,41] х 100%. 3. В зависимости от результатов скрининга с учетом диагностических критериев ЖДС все беременные делятся на три группы: Беременные без ЖДС и с прелатентным дефицитом железа; Беременные с латентным дефицитом железа; Беременные с ЖДА (различной степени тяжести).

БЕРЕМЕННЫЕ БЕЗ ЖДС И С ПРЕЛАТЕНТЫМ ДЕФИЦИТОМ ЖЕЛЕЗА Основная задача – профилактика ЖДС !!! Доза железа 25 мг элементарного железа в сутки, Доза железа 25 мг элементарного железа в сутки, что соответствует 75 мг сульфата железа, является достаточной для профилактики ЖДС у беременных данной группы. Показан прием поливитаминных препаратов по 1-й таблетке в день, содержащих по 60 мг железа в 1 таблетке на протяжении всей беременности: что соответствует 75 мг сульфата железа, является достаточной для профилактики ЖДС у беременных данной группы. Показан прием поливитаминных препаратов по 1-й таблетке в день, содержащих по 60 мг железа в 1 таблетке на протяжении всей беременности: «Матерна», «Матерна», «Витрум пренатал», «Витрум пренатал», «Витрум пренатал Форте», «Элевит». «Элевит».

БЕРЕМЕННЫЕ С ЛАТЕНТЫМ ДЕФИЦИТОМ ЖЕЛЕЗА Основная задача – коррекция ЖДС или профилактика ЖДА!!! Доза железа 50 мг в сутки, что соответствует 150 мг сульфата железа, является адекватной для коррекции ЖДС или профилактики ЖДА у беременных данной группы. Рекомендуется принимать препараты железа по 1-й капсуле в день. Доза железа 50 мг в сутки, что соответствует 150 мг сульфата железа, является адекватной для коррекции ЖДС или профилактики ЖДА у беременных данной группы. Рекомендуется принимать препараты железа по 1-й капсуле в день.

БЕРЕМЕННЫЕ С ЛАТЕНТЫМ ДЕФИЦИТОМ ЖЕЛЕЗА Актиферрин – содержит по 113,85 мг железа сульфата и 129 мг D,L-серина в 1 капсуле. Входящая в состав актиферрина альфа- аминокислота серин способствует более эффективному всасыванию железа и его поступлению в системный кровоток, что приводит к быстрому восстановлению его нормального содержания в организме и лучшей переносимости препарата. Актиферрин- композитум – содержит дополнительно 500 мкг фолиевой кислоты и 300 мг цианкобаламина. Фенюльс – 1 капсула содержит 150 мг сульфата железа, аскорбиновую кислоту, рибофлавин, тиамина мононитрат, пиридоксина гидрохлорид, пантотеновую кислоту. Ферретаб Комп. – 1 капсула содержит 154 мг железа фумарата и 500 мкг фолиевой кислоты. Фефол – содержит 150 мг железа сульфата и фолиевую кислоту. Фенотек – содержит 150 мг железа сульфата, аскорбиновую кислоту, рибофлавин, тиамина мононитрат, никотинамид, пиридоксина гидрохлорид, пантотеновую кислоту.

БЕРЕМЕННЫЕ С ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИЕЙ Основная задача – лечение ЖДА !!! Доза железа 100 – 120 мг элементарного железа в сутки, что соответствует 300 – 350 мг сульфата железа, является оптимальной для лечения беременных с ЖДА. Рекомендуются следующие препараты железа: Доза железа 100 – 120 мг элементарного железа в сутки, что соответствует 300 – 350 мг сульфата железа, является оптимальной для лечения беременных с ЖДА. Рекомендуются следующие препараты железа: Ферро-Фольгамма – по 1-й капсуле 3 раза в день (1 капсула содержит 100 мг железа сульфата, аскорбиновую и фолиевую кислоту, цианкобаламин); Мальтофер – по 1 таблетке 3 раза в день ( 1 таблетка содержит 100 мг железо-гидроксид полимальтозного комплекса и фолиевую кислоту);

БЕРЕМЕННЫЕ С ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИЕЙ Ферлатум – по 1 флакону 1 раз в день (1 флакон содержит 800 мг протеин сукцинилата железа); Сорбифер Дурулес – по таблетке в день (1 таблетка содержит 320 мг железа и аскорбиновую кислоту); Феррум-Лек – по 1 таблетке 3 раза в день (1 таблетка содержит 100 мг железа гидроксид с полимальтозой); Тардиферон – по 1 таблетке 2 раза в день (1 таблетка содержит 256,3 мг сульфата железа, мукопротеазу, аскорбиновую кислоту); Гино-Тардиферон – по 1 таблетке 2 раза в день (1 таблетка содержит 256,3 мг сульфата железа, мукопротеазу, аскорбиновую кислоту и фолиевую кислоту); Гемофер Прологатум – по 1 драже в день (содержит 325 мг железа сульфата в 1 драже).