ДИСМЕНОРЕЯ Код(ы) МКБ-10: N94.4 Первичная дисменорея N94.5 Вторичная дисменорея N94.6 Дисменорея неуточненная

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ Критерии, разработанные Канадской Целевой группой Профилактического Здравоохранения (Canadian Task Force on Preventive Health Care) для оценки доказательности рекомендаций* Уровни доказательности Уровни рекомендаций I: Доказательность основана, по крайней мере, на данных одного рандомизированного контролируемого исследования II-1: Доказательность основана на данных контролируемого исследования с хорошим дизайном, но без рандомизации II-2: Доказательность основана на данных когортного исследования с хорошим дизайном (проспективного или ретроспективного) или исследования типа «случай контроль», предпочтительно многоцентрового или выполненного несколькими исследовательскими группами II-3: Доказательность основана на данных сравнительного исследования с вмешательством или без вмешательства. Убедительные результаты, полученные в ходе неконтролируемых экспериментальных испытаний (например, такие как результаты лечения пенициллином в 1940-х) могли также быть включены в эту категорию III: Доказательность основана на мнениях авторитетных специалистов, базирующихся на их клиническом опыте, на данных описательных исследований или сообщениях экспертных комитетов A.Доказательные данные позволяют рекомендовать клиническое профилактическое воздействие B.B. Достоверные свидетельства позволяют рекомендовать клиническое профилактическое воздействие C.C. Существующие свидетельства является противоречивыми и не позволяет давать рекомендации за или против использования клинического профилактического воздействия; однако, другие факторы могут влиять на принятие решения D.D. Существуют достоверные свидетельства, чтобы давать рекомендацию в пользу отсутствия клинического профилактического действия E.E. Существуют доказательные данные, чтобы рекомендовать против клинического профилактического действия F. L. Существует недостаточно доказательных данных (в количественном или качественном отношении), чтобы давать рекомендацию; однако, другие факторы могут влиять на принятие решения

Дисменорея – это циклический патологический процесс, проявляющийся болями внизу живота в дни менструации, сопровождающийся комплексом психоэмоциональных и обменно-эндокринных симптомов. Клиническая классификация дисменореи По этиологическому фактору: первичная (функциональная) – возникает с момента становления овуляторных циклов, при отсутствии патологических изменений в органах малого таза; вторичная (органическая) обусловлена клиническими проявлениями каких-либо гинекологических заболеваний (например, эндометриоз, воспалительные заболевания, аномалии развития половых органов). По степени тяжести: легкая; средняя; тяжелая По стадии: компенсированная (когда симптомы заболевания из года в год не прогрессируют); декомпенсированная (когда симптомы заболевания с каждым годом нарастают).

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий 11.1 Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: -- сбор жалоб, анамнеза; -- физикальное обследование Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: ОАК; ОАМ; ректовагинальное исследование (при подозрении на ретроцервикальный эндометриоз); УЗИ органов малого таза (пороки развития матки у подростков, испытывающих дисменорея в первые 6 месяцев от начала менструации (I,A)[2], миома матки, эндометриоз, кистомы яичников) (III-B)[3]).

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: ОАК; ОАМ; реакции Вассермана в сыворотке крови; определение антигена p24 ВИЧ в сыворотке крови ИФА-методом; определение HbeAg вируса гепатита В в сыворотке крови ИФА-методом; определение суммарных антител к вирусу гепатита C в сыворотке крови ИФА- методом; УЗИ органов малого таза ЭКГ.

Диагностические критерии [4,5,6,7]: Жалобы: боли внизу живота схваткообразного характера, ноющие, дергающие, распирающие, иногда с иррадиацией в прямую кишку, область придатков, мочевой пузырь; раздражительность, анорексия либо булимия, депрессия, сонливость, бессонница, непереносимость запахов, извращение вкуса тошнота, рвота, отрыжка, икота, познабливание, ощущение жара, потливость, гипертермия, сухость во рту, частое мочеиспускание, тенезмы; обмороки, головная боль, головокружение, боли в сердце, похолодание и чувство онемения рук и ног, отеки век, лица; ощущение «ватных» ног, общая резкая слабость, зуд кожи, боли в суставах, отеки, полиурия и т.д.; Анамнез: все выше описанные симптомы появляются во время менструации и исчезают после прекращения их.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования непроведенные на амбулаторном уровне): ОАК; ОАМ; реакции Вассермана в сыворотке крови; определение антигена p 24 ВИЧ в сыворотке крови ИФА – методом; УЗИ органов малого таза

Физикальные исследования: вздутие живота, тахикардия, брадикардия, экстрасистолия, отеки на руках и ногах перед менструациями. Влагалищное исследование: при первичной дисменорее патология не выявляется.

Показания для консультации специалистов: консультация терапевта при выраженном болевом синдроме с целью исключения патологии желудочно- кишечного тракта; консультация хирурга при выраженном болевом синдроме с целью исключения хирургической патологии; консультация психолога при наличии астенического состояния, снижения памяти и работоспособности.

Таблица Дифференциальная диагностика первичной и вторичной дисменореи Нозология КлиникаВлагалищное исследование УЗИМРТ Первичная дисменорея Болезненные менструации. Иногда вздутие кишечника, отеки, изменение настроения и т.п. перед менструациями При вагинальном исследовании патология не выявляется В Норме Норма Эндометриоз Болезненные менструации, боли появляются через несколько лет от возраста менархе Ретропозиция матки,ограничение ее подвижности, чувствительность при движении за шейку матки, увеличение матки перед менструациями, асимметрия матки УЗИ признаки эндометриоза Эндометриоз Миома матки Схваткообразные боли внизу живота во время менструации, постоянные боли внизу живота матка увеличена, бугристая, либо пальпируются узлы миома матки Миома матки Миома матки Хронический сальпингоофорит Постоянные боли внизу живота; в анамнезе указание на острое воспаление придатков матки В области придатков матки пальпируется образование без четких контуров (гидросальпинкс)«тяжистос ь» и болезненность в области придатков матки Гидросальпинкс или признаки воспаления придатков матки Гиросальпинкс Пороки развития матки Болезненные менструации Неоднородная матка, седловидная матка, две матки Порок развития матки (седловидна я, двурогая матка, рудиментарный рог) Порок развития матки ВМС Болезненные и обильные менструации, в анамнезе введение ВМС Усики ВМСВМС в полости матки Внутриматочные синехии Болезненные менструации, постоянные боли внизу живота, уменьшение количества теряемой в время менструации крови и продолжительности менструаций; в анамнезе аборты, роды, внутриматочные манипуляции Без патологии Синехии в полости матки

Медикаментозное лечение Перечень основных препаратов: Нестероидные противовоспалительные средства: индометацин 25 мг 3 раза в день прием внутрь, 5 – 7 дней; диклофенак 75 мг по 1 таблетке (при необходимости 2 таблетки в день) прием внутрь или ректально 50 мг 2 раза в день 5 – 7 дней ацетилсалициловая кислота 500 мг в день прием внутрь 5 дней кетопрофен 100 мг в день или в/м 5% 2,0 мл в день – 3 – 5 дней мелоксикам (НПВС селективный ингибитор ЦОГ-2) 15 мг 1 раз в день 5 – 7 дней. Спазмолитики: гиосцинбутилбромид (драже 10 мг прием внутрь); магния сульфат раствор для инъекций 25% в ампуле 20 мл или в таблетках по 1 таблетке в день прием внутрь во время боли, длительно в течение 5 – 6 мес. (II-1 С). Седативная терапия: экстракт валерианы по 1 таблетке 3 раза в день прием внутрь в течение 10 дней.

Перечень дополнительных препаратов: Гормонотерапия (при неэффективности проводимой терапии в течение 3 менструальных циклов): прогестины (дидрогестерон) во 2 фазе менструального цикла (с 15 по 24 день цикла) по 10 мг 1 раз в день прием внутрь 3 – 6 месяцев; комбинированные эстроген-гестагенные препараты (c первого дня цикла в прерывистом режиме 3 – 6 месяцев): этинилэстрадиол – дроспиренон; этинилэстрадиол – диеногест; этинилэстрадиол – гестоден; этинилэстрадиол – дезогестрел.

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне: Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения): индометацин, таблетки, 25 мг; диклофенак, таблетки 25 мг; ацетилсалициловая кислота, таблетки, 500 мг; гиосцинбутилбромид, драже по 0,01 г в упаковке 20 драже; магния сульфат, раствор для инъекций 25% 5 мл, ампула; экстракт валерианы драже 0,1 г Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения): дидрогестерон 10 мг, таблетки; этинилэстрадиол 30 мкг дроспиренон 3 мг, таблетки; этинилэстрадиол 30 мкг – диеногест 2 мг, драже; этинилэстрадиол 20 мкг – гестоден 75 мг,драже; этинилэстрадиол 20 мкг – дезогестрел 150 мкг, таблетки.

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне: Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения): индометацин, 25 мг, таблетки; диклофенак, раствор для инъекций 75 мг/3 мл/ампулы; ацетилсалициловая кислота, 500 мг, таблетки; гиосцинбутилбромид раствор для инъекций 20 мг, 0,01 г, драже; магния сульфат, раствор для инъекций 25% 5 мл, ампулы; тиамина гидрохлорид, раствор для инъекций 5%, 1 мл, ампулы; витамин Е (токоферол ацетат) 400 МЕ 100 капсул, масляный раствор в ампулах по 1 мл 5%, 10%, 30%; мелоксикам (НПВС селективный ингибитор ЦОГ-2), 15 мг, таблетки. Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения): дидрогестерон, 10 мг, таблетка; этинилэстрадиол 30 мкг дроспиренон 3 мг, таблетки; этинилэстрадиол 30 мкг – диеногест 2 мг, драже; этинилэстрадиол 20 мкг – гестоден 75 мг,драже; этинилэстрадиол 20 мкг – дезогестрел 150 мкг, таблетки.

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: гиосцинбутилбромид, раствор для инъекций 20 мг; магния сульфат раствор для инъекций 25% в ампуле 20 мл; кетопрофен, раствор для внутримышечных инъекций 30 мг/мл, 1 мл, ампулы; диклофенак раствор для инъекций 75 мг/3 мл/, ампулы.

Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне: физиотерапия: чрескожная высокочастотная электронейростимуляция (УД IIB) [8]; местное согревание (применение грелок с температурой около 39 градусов) (УД II- B) [9]; иглоукалывание(II-B)[10]; аутотренинг. Другие виды, оказываемые на стационарном уровне: иглорефлексотерапия. Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой неотложной помощи: не проводятся.

Хирургическое вмешательство: Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: не проводится. Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях: диагностическая лапароскопия: сохраняющийся болевой синдром, некупируемый медикаментозной терапией НПВС и /или оральными контрацептивами с целью определения причины тазовой боли; пресакральная/ретросакральная нервэктомия лапароскопическим доступом: сохраняющийся болевой синдром, не купируемый медикаментозной терапией НПВС и /или оральными контрацептивами с целью определения причины тазовой боли (УД III-C) [11]. Риски должны быть тщательно взвешены против ожидаемых выгод, поскольку имеются ограниченные свидетельства использования пресакральной/ретросакральной нервэктомии в управлении первичной дисменореи.

Профилактические мероприятия: специфическая профилактика не проводится. Факторы риска: ранний возраст менархе; длительные месячные; курение (активное, пассивное); семейный анамнез; гиподинамия; частые стрессовые ситуации в семье; частые изменения в жизни; низкий социально – экономический статус. Консультирование по вопросам здорового образа жизни (отказ от курения, умеренные физические нагрузки, предотвращение стрессовых ситуаций).

Дальнейшее ведение: наблюдение акушер-гинекологом при проведении лечения НПВС в течение 3 – х менструальных циклов (оценка эффективности после каждых менструаций); в случае эффективной терапии НПВС осмотр через 6 месяцев; при отсутствии эффекта НПВС назначается гормонотерапия, контроль за эффективностью каждые 3 месяца (оценка переносимости, эффективности лечения) в течение года. Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения: уменьшение интенсивности и частоты болевого синдрома; субъективное улучшение самочувствия; удлинение периода ремиссии.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!!!