Интересный клинический случай Кафедра внутренних болезней 2. Караганда, 2017

ФИО КИРИЧЕНКО ВИКТОР ВИКТОРОВИЧ Дата рождения (64) Место работы, профессия или должность- Шофёр Дата и время поступления – :02 Отделение – 2 т.о. Палата – 4 Поступил – Планово Диагноз при поступлении – ИБС Стенокардия напряжения ФК 1V. ПИМ н.д. Фибрилляция предсердий тахикардическая форма. БПВпГ.Артериальная гипертензия 1 степени риск 4 Атеросклероз аорты сосудов головного мозга. ХСНФК 11

Жалобы при поступлении: Жалобы на выраженную одышку, сердцебиение при незначительной физической нагрузке и в горизонтальном положении, периодические перебои в работе сердца, общую слабость, увеличения объема живота, отеки нижних конечностей, половых органов кашель с мокротой, длительно незаживающею рану на правой нижней конечности, зуд нижних конечностей,

Anamnesis morbi Считает себя больной, в течение 10 лет, когда впервые начали беспокоить ангинозные приступы с иррадиацией в левую лопатку, одышку, отеки нижних конечностей, увеличение объёма живота. При обследование был верифицирован диагноз ИБС, АГ, ПИМ(н.д), нарушение ритма по типу фибрилляции предсердий. по данному заболеванию инвалид 3 группы. Состоит на Д учете. Последние три года АД не контролирует, гипотензивные препараты не принимает. Из ЛС принимает Дигоксин ¼ таб, Альдарон -1 / день. На амбулаторном этапе обследован: от г: Выраженной степени аортокардиосклероз. Выраженной степени дилатация левого предсердия. Относительный митральный стеноз, относительная митральная н/д, ГЛЖ (МЖП). Резкой степени выраженности снижения глобальной систолической функции ЛЖ (ФИ 29 %). Мерцательная аритмия Легочная гипертензия. Настоящие ухудшение в течение месяца, когда стал прогрессировать отечный синдром, усилилась одышка. Госпитализируется в ОЦМППВ планово по разрешению администрации.

Аnamnes vitae: Рос и развивался соответственно возрасту. В анамнезе : Простудные заболевания, хронический бронхит, УЗИ ГДЗ от г Заключение: Выраженный асцит. Цирроз печени. Признаки портальной гипертензии. Гепатоспленомегалия. Гиперпластический холестаз. Диффузные изменения п/желудочной железы. ШКФ от г без патологии. хроническая венозная недостаточность, ПИМ(н.д), паховая грыжа,хр.панкреатит,хр.холецистит. Тbc, вирусный гепатит, вен заболевания отрицает. Вредные привычки: злоупотреблял алкоголем, в течение последних 8 лет употреблял редко. Курит по 20 шт в день, в течение 50 лет ИК больше 10. Наследственность- У матери ИБС Гемотранфузий не было. Операции – Аппендэктомия. Аллергический анамнез- спокоен

Объективно Общее состояние средней тяжелой тяжести за счет декомпенсации хронической сердечной недостаточности. Температура тела 36,7 С, рост 172 см, вес больше 100 кг. Сознание: ясное, положение пассивное. Гиперстенический тип телосложения, умеренного питания. Кожные покровы сухие, имеются геморрагии на верхних конечностях. нижние конечности багрово-синюшного цвета.плотные на ощупь,безболезненный, отечны до в/3 бедра, трофические изменения кожи,в области правого голени трофическая язва. Лимфоузлы не увеличены. Форма грудной клетки бочкообразная. В легких ослабленное везикулярное дыхание, мелкопузырчатые хрипы в н/б отделах.. ЧДД - 24 в 1 мин.

Область сердца и периферических сосудов визуально не изменена. АД 120/80 мм.рт.ст., ЧСС 100 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм неправильный. Пульс 96 уд в 1 мин., удовлетворительного наполнения, аритмичный. Пульсация на периферических артериях нормальная Границы ОСТ: левая на +5 от СКЛ, правая-+2 от краю грудины, верхняя 2 ребро.. Зев спокоен. Язык влажный, чистый. Живот увеличен за счет асцита, пупок выпячен(паховая грыжа). Печень и селезенка не пальпируется за счет асцита. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в пределах нормы. Неврологический статус: Зрачки Д=S. Фотореакции удовлетворительные. Мышечный тонус в норме. Сухожильные рефлексы живые Д=S. Знаков поражения ЧМН нет, сглаженности носогубной складки нет, парезов нет. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. Патологических рефлексов и менингиальных знаков нет. В позе Ромберга устойчив. Болезненности в паравертебральных точках нет.

КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ, СИНДРОМЫ У БОЛЬНОГО: Сердечная недостаточность Синдром нарушения ритма Отечно-асцитический синдром Бронхообструктивный синдром Портальная гипертензия

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО ОАК, ОАМ, ЭКГ, ЭХОКС, биохим. анализ крови: АЛАТ, АСАТ, КФК, холестерин, общий билирубинин, прямой билирубинин, мочевина, креатинин, общий белок, коагулограмма, сахар крови, ЭхоКС, обзорная R-графия органов грудной клетки, микрореакция, суточный диурез контроль. Консультация : Невропатолога, Окулиста, ЛОР, Физиотерапевта, Уролога, эндокринолога

АОК от г (WBC –повышен,MCH- снижен, MCHC- снижен, PLT- снижен, MXD- повышен, RDW-CV- повышен, PDW- снижен.)

(АлАТ снижен, Общ.билирубин –повышен, Прям. Билируб – повышен) БАК от г

Инструментальные исследования: Рентген органов грудной клетки от г Заключение : Кардиологический застой в легких, аортокардиосклероз, кардиомиопатия.

ЭКГ от г Заключение : Фибрилляция предсердий с числом сокращений желудочков 112 в мин S тип ЭКГ. Полная блокада правой ножки пучка Гиса,гипертрофия обеих желудочков. Выраженные диф. изменения в миокарде. ЭКГ от г Заключение : Фибрилляция предсердий с числом сокращений желудочков 103 в мин. Полная блокада правой ножки пучка Гиса Гипертрофия обеих желудочков. Выраженные диф. изменения в миокарде.

УЗИ Органов брюшной полости от Заключение : Гепатоспленомегалия, выраженные диф. изменения печени. поджелудочной железы. Утолщение стенок желчного пузыря, утолщение ЧЛС почек, Эхо признаки портальной гипертензии. Асцит.

Консультация специалистов Осмотр Хирурга от г Асцит, сердечно-сосудистого генеза, Пупочная грыжа. ХВН. Стрептодермия. Осмотр невропатолог от : Дисциркуляторная энцефалопатия 2 ст на фоне атеросклероза сосудов головного мозга Дерматолог от Микробная экзема ( микотическая ) конечностей.

Клинический диагноз: ИБС, ПИМ (н/д) Вторичная дилатационная кардиомиопатия. Фибрилляция предсердий тахисистолическая форма ХСН ФК 1V. Цирроз печени смешанного генеза класс В ( По Чайлд-Пью) Хроническая венозная недостаточность. Вторичная стрептодермия, Асцит. Сопутствующий диагноз: Остеохондроз поясничного отдела позвоночника стадия нестойкой ремиссии.

ЛЕЧЕНИЕ В ОТДЕЛЕНИИ Режим 1 Диета 10 Альдарон 100 мг утром Тригрим 5 мг 1 т утром Фуросемид 40 мг утром Лизиноприл 10 мг ¼ т *2 р/д Кловикс 75 мг 1 т н/н Амоксициллин 1200*2 р/д в/в стр Урсозим 250 мг утром Омез 40 мг утром Дигоксим 1 т на ночь

Рекомендации Не употреблять соленую пищу, не подсаливать пищу, использовать продукты с пониженным содержанием соли и готовить блюда без соли. Ограничение потребления жидкости Контроль массы тела Отказ от курения Алкоголь строго запрещен Консультация и наблюдение у кардиолога

Выводы Данный клинический случай заинтересовал меня с момента осмотра пациента своей полиорганной патологией. Наличие у пациента синдромов сердечной недостаточности, отечно-асцитического синдрома, бронхообструктивного синдрома, вызвало неутолимое желание разобраться с причинами возникновения и дальнейшего введения данного пациента. После тщательного сбора анамнез, мной было установлено что подобный образ жизни которым прожил данный пациент в конечном итоге приводит к необратимым последствиям органов и систем организма. С пациентом неоднократно проводились беседы по коррекции образа жизни, в его глазах был виден « клик » о помощи. В отделение пациенту немедленно было назначено лекарственная терапия направленная на поддержания и улучшения общего самочувствия. В ходе лечения общее состояние стало стабильное без отрицательной динамики.