ПОЛИТРАВМА Подготовил : Амангелдиев Ж. Калидоллаева М. Группа : 515 ОМ Проверил : Меренков Е. А.

ПЛАН: 1. Основные понятия. 2. Травматический шок. 3. Патогенез травмы. 4. Диагностика. 5. Неотложная помощь.

АКТУАЛЬНОСТЬ Более 1,2 млн. человек в год погибают в результате ДТП Более 50 млн. получают повреждения

ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ Множественная травма – несколько повреждений в одной системе органов ( напр. множественные переломы костей, множественные повреждения органов брюшной полости ).Множественная травма – несколько повреждений в одной системе органов ( напр. множественные переломы костей, множественные повреждения органов брюшной полости ). Сочетанная травма – повреждения в разных системах органов ( переломы + черепно - мозговая травма, переломы + повреждение печени ).Сочетанная травма – повреждения в разных системах органов ( переломы + черепно - мозговая травма, переломы + повреждение печени ). Комбинированная травма – сочетание повреждений с различным механизмом травмы ( перелом + ожог ).Комбинированная травма – сочетание повреждений с различным механизмом травмы ( перелом + ожог ).

ОПРЕДЕЛЕНИЕ Политравма – это тяжелая либо крайне тяжёлая сочетанная или множественная травма, сопровождающаяся острым нарушением жизненно важных функций и требующая реанимационных и хирургических мероприятий в специализированном многопрофильном травма центре 1- го уровня. Регионарные многопрофильные центры, где осуществляется полный объём многопрофильной помощи ( например БСМП )

ОСНОВНЫЕ МОМЕНТЫ При политравмах обычно выделяют ведущее поражение, которое определяет состояние пострадавшего, особенности течения патологического процесса, методы и сроки лечения, а нередко и исходы При политравмах обычно выделяют ведущее поражение, которое определяет состояние пострадавшего, особенности течения патологического процесса, методы и сроки лечения, а нередко и исходы Тяжесть политравмы также определяется суммарным влиянием на организм всех поражающих факторов.Тяжесть политравмы также определяется суммарным влиянием на организм всех поражающих факторов. Одной из основных черт, характеризующих течение и исходы, является так называемый синдром взаимного отягощения ( СВО ). Одной из основных черт, характеризующих течение и исходы, является так называемый синдром взаимного отягощения ( СВО ). Как правило политравма всегда сопровождается травматическим шоком.Как правило политравма всегда сопровождается травматическим шоком.

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК Травматический шок - это критическое состояние организма, которое развивается в ответ на тяжелую механическую травму ( ранение ) и проявляется прогрессирующим снижением эффективности гемодинамики и нарастающей гипоксией, вызывающей глубокие нарушения метаболизма.Травматический шок - это критическое состояние организма, которое развивается в ответ на тяжелую механическую травму ( ранение ) и проявляется прогрессирующим снижением эффективности гемодинамики и нарастающей гипоксией, вызывающей глубокие нарушения метаболизма. Летальность при травматическом шоке в среднем достигает 40%Летальность при травматическом шоке в среднем достигает 40%

КЛАССИФИКАЦИЯ 4 степени состоя Общее состояние АД, пульс, ЧД Объем кровопотери Индекс шока ( ЧСС / АДсист.) Ответ на противошоковую терапию 4 периода I период - альтеративный II период - период полиорганной недостаточности III период - раневой инфекции и гнойных осложнений IV период - замедленной реконвалесценции и трофических нарушений. Эректильная Эректильная Торпидная Торпидная 2 фазы

Шок 1 степени. Общее состояние средней тяжести, сознание и ориентировка сохранены, систолическое АД не ниже 90 мм рт. ст., пульс ритмичный в мин, число дыханий до 20 в мин, повреждения средней тяжести, чаще изолированные, объем кровопотери до 20% ОЦК (1000 мл ), " ИШ " = ,8. Наблюдается несоответствие между поведением раненого и тяжестью травмы. Симптом " несоответствия " считается основным и ведущим для диагностики травматического шока лёгкой и средней тяжести. Противошоковая терапия, даже в минимальном объёме, даёт быстрый эффект. При отсутствии медицинской помощи и особенно при дополнительной травматизации раненого, шок 1 ст. может перейти в более тяжёлую форму.Шок 1 степени. Общее состояние средней тяжести, сознание и ориентировка сохранены, систолическое АД не ниже 90 мм рт. ст., пульс ритмичный в мин, число дыханий до 20 в мин, повреждения средней тяжести, чаще изолированные, объем кровопотери до 20% ОЦК (1000 мл ), " ИШ " = ,8. Наблюдается несоответствие между поведением раненого и тяжестью травмы. Симптом " несоответствия " считается основным и ведущим для диагностики травматического шока лёгкой и средней тяжести. Противошоковая терапия, даже в минимальном объёме, даёт быстрый эффект. При отсутствии медицинской помощи и особенно при дополнительной травматизации раненого, шок 1 ст. может перейти в более тяжёлую форму.

Шок 2 степени. Общее состояние тяжёлое, сознание сохранено, отмечается некоторая заторможенность, систолическое АД в диапазоне мм рт. ст., пульс в мин, дыхание поверхностное до 25 в мин, повреждения обширные, нередко множественные или сочетанные, представляющие реальную угрозу для жизни. Объем кровопотери 20% - 40% ОЦК (2000 мл ), " ИШ " = 0,9 - 1,2. Прогноз серьёзный, спасение жизни раненого возможно лишь при энергичном и раннем проведении комплексной противошоковой терапии.Шок 2 степени. Общее состояние тяжёлое, сознание сохранено, отмечается некоторая заторможенность, систолическое АД в диапазоне мм рт. ст., пульс в мин, дыхание поверхностное до 25 в мин, повреждения обширные, нередко множественные или сочетанные, представляющие реальную угрозу для жизни. Объем кровопотери 20% - 40% ОЦК (2000 мл ), " ИШ " = 0,9 - 1,2. Прогноз серьёзный, спасение жизни раненого возможно лишь при энергичном и раннем проведении комплексной противошоковой терапии.

Шок 3 степени. Общее состояние крайне тяжёлое, сознание спутанное, нередко сопорозное, систолическое давление в пределах мм рт. ст., пульс свыше 130 в мин, нитевидный, дыхание поверхностное в мин, бледность кожи, цианоз слизистых. Повреждения обширные, множественные или сочетанные, представляющие большую угрозу для жизни уже в ближайшие минуты и часы после травмы, объем кровопотери 40% - 60% ОЦК (3000 мл ), " ИШ " = 2. Прогноз неблагоприятный.Шок 3 степени. Общее состояние крайне тяжёлое, сознание спутанное, нередко сопорозное, систолическое давление в пределах мм рт. ст., пульс свыше 130 в мин, нитевидный, дыхание поверхностное в мин, бледность кожи, цианоз слизистых. Повреждения обширные, множественные или сочетанные, представляющие большую угрозу для жизни уже в ближайшие минуты и часы после травмы, объем кровопотери 40% - 60% ОЦК (3000 мл ), " ИШ " = 2. Прогноз неблагоприятный.

Шок 4 степени ( терминальное состояние ). Объем кровопотери свыше 60% ОЦК ( более 3000 мл ). Терминальное состояние в зависимости от степени угнетения жизненных функций организма подразделяют на предагональное состояние, агональное состояние и клиническую смерть. Эти состояния являются обратимыми если они не связаны с повреждениями, несовместимыми с жизнью и немедленные энергичные реанимационные мероприятия могут спасти жизнь раненого.Шок 4 степени ( терминальное состояние ). Объем кровопотери свыше 60% ОЦК ( более 3000 мл ). Терминальное состояние в зависимости от степени угнетения жизненных функций организма подразделяют на предагональное состояние, агональное состояние и клиническую смерть. Эти состояния являются обратимыми если они не связаны с повреждениями, несовместимыми с жизнью и немедленные энергичные реанимационные мероприятия могут спасти жизнь раненого.

I период шока, длительность которого составляет часов. В этот период причинами критических ситуаций и смерти раненых являются несовместимые с жизнью повреждения внутренних органов и острая массивная кровопотеря. В этот период от жизнеугрожающих последствий травм умирают до 10% тяжелораненых или пострадавших. I период шока, длительность которого составляет часов. В этот период причинами критических ситуаций и смерти раненых являются несовместимые с жизнью повреждения внутренних органов и острая массивная кровопотеря. В этот период от жизнеугрожающих последствий травм умирают до 10% тяжелораненых или пострадавших. II период - период полиорганной недостаточности, характеризуется развитием патологических изменений в различных органах и системах организма. II период - период полиорганной недостаточности, характеризуется развитием патологических изменений в различных органах и системах организма.

III период - раневой инфекции и гнойных осложнений. Длительность этого периода составляет несколько недель, а иногда и месяцев. Этот период характеризуется развитием гнойно - септических осложнений как в зоне повреждения ( нагноение раны, остеомиелит, перитонит, тромбофлебит и др.), так и вне этой зоны ( деструктивная пневмония, сепсис, пиелонефрит и др.). Частота их развития существенным образом зависит от характера и локализации травмы. Так при изолированных повреждениях гнойно - септические осложнения развиваются в 25%, а при сочетанных травмах - до 41%. III период - раневой инфекции и гнойных осложнений. Длительность этого периода составляет несколько недель, а иногда и месяцев. Этот период характеризуется развитием гнойно - септических осложнений как в зоне повреждения ( нагноение раны, остеомиелит, перитонит, тромбофлебит и др.), так и вне этой зоны ( деструктивная пневмония, сепсис, пиелонефрит и др.). Частота их развития существенным образом зависит от характера и локализации травмы. Так при изолированных повреждениях гнойно - септические осложнения развиваются в 25%, а при сочетанных травмах - до 41%. IV период - замедленной реконвалесценции и трофических нарушений. Этот период характеризуется замедленными репаративными процессами, медленным восстановлением нарушенных функций органов и систем, тяжелой аустенизацией, снижением массы тела вплоть до выраженного раневого истощения. IV период - замедленной реконвалесценции и трофических нарушений. Этот период характеризуется замедленными репаративными процессами, медленным восстановлением нарушенных функций органов и систем, тяжелой аустенизацией, снижением массы тела вплоть до выраженного раневого истощения.

EMERGENCY MEDICAL SERVICE SYSTEM (EMSS) Порядок оказания медицинской помощи пострадавшим в очаге катастрофы ( или на месте происшествия ).Порядок оказания медицинской помощи пострадавшим в очаге катастрофы ( или на месте происшествия ). І. Первичный осмотр пострадавшего по системе АВС. Определяем состояние, которое угрожает жизни пострадавшего, и проводим неотложную помощь при них : ІІ. Вторичный осмотр пострадавшего, проводится после выполнения неотложных мероприятий по восстановлению жизненноважных функций. Это обследование « с головы до пят ». После чего проводятся необходимые лечебные мероприятия в зависимости от выявленных повреждений : иммобилизация, введение лекарств, инфузионная терапия и др. ІІІ. Транспортировка пострадавшего в лечебное учреждение

А. Проходимость верхних дыхательных путей и целостность шейного отдела позвоночника: - очистить пальцем или отсосом полость рта. - закинуть голову назад и поднять подбородок. - вытянуть и фиксировать язык. «Тройнойприем П.Сафара»: а) отгибание головы назад; б) приоткрывание рта; в) выдвижение вперед нижней челюсти. Схема верхних дыхательных путей : а ) голова не запрокинута : западение языка назад образует препятствие ; б ) голова в запрокинутом состоянии : корень языка поднимается – проходимость свободная. Поддержка проходимости : - воздуховод - интубация трахеи ( при переломе шейного отдела позвоночника или подозрении на него – назофарингеальная интубация ). Если не обеспечена их проходимость : - коникотомия При травме шейного отдела позвоночника – шейный воротник. В. Оценка дыхания: Характер и частота дыхания, наличие открытого пневмоторакса (необходима оклюзионная повязка), напряженного пневмоторакса (необходим перевод его в открытый), окончатого перелома ребер и др С. Кровообращение: Оценка ритма сердца – тахикардия, брадикардия, экстросистолия, фибрилляция желудочков (необходима медикаментозная терапия или дефибриляция); асистолия, отсутствие пульса на лучевой и сонной артерии (необходима сердечно-легочная реанимация).

ЧТО ЗА ШКАЛЫ? ВПХ - П ( Р ) Грудь Шоковый индекс = ЧСС / АДсист.)

ДОГОСПИТАЛЬНАЯ ПОМОЩЬ СОГЛАСНО ПРОТОКОЛУ СМП Временная остановка кровотечения. Медикаментозная помощь : 1- й вариант в / в введение атропина 0,1% раствор 0,5 мл, дифенгидрамина 1% раствор 2 мл, диазепама 10 мг (0,5% раствор 2 мл ), промедола 1 мл 2% раствора ; 1- й вариант в / в введение атропина 0,1% раствор 0,5 мл, дифенгидрамина 1% раствор 2 мл, диазепама 10 мг (0,5% раствор 2 мл ), промедола 1 мл 2% раствора ; 2- й вариант - в / в введение атропина 0,1% раствор 0,5 мл, диазепама мг (0,5% раствор 2-3 мл ) и трамадола мг (1 - 2 мл 5% раствора ) или фентанила 0,005% раствор 2 мл ; 2- й вариант - в / в введение атропина 0,1% раствор 0,5 мл, диазепама мг (0,5% раствор 2-3 мл ) и трамадола мг (1 - 2 мл 5% раствора ) или фентанила 0,005% раствор 2 мл ;

транспортная иммобилизация ;транспортная иммобилизация ; восполнение кровопотери : при неопределяемом уровне АД скорость инфузии должна составлять мл с таким расчетом, чтобы в течение 5-7 минут обеспечить определяемый уровень АД ( состав и количество вводимых плазмозамещающих растворов зависит от величины кровопотери и времени предстоящей госпитализации );восполнение кровопотери : при неопределяемом уровне АД скорость инфузии должна составлять мл с таким расчетом, чтобы в течение 5-7 минут обеспечить определяемый уровень АД ( состав и количество вводимых плазмозамещающих растворов зависит от величины кровопотери и времени предстоящей госпитализации ); при отсутствии эффекта от инфузионной терапии - допамин 5 мл 4% раствора в 400 мл 5% раствора глюкозы или любого другого раствора со скоростью 8-10 капель в 1 минуту в / в, преднизолон до 5 мг / кг массы тела ( другие глюкокортикоиды в соответствующих дозах );при отсутствии эффекта от инфузионной терапии - допамин 5 мл 4% раствора в 400 мл 5% раствора глюкозы или любого другого раствора со скоростью 8-10 капель в 1 минуту в / в, преднизолон до 5 мг / кг массы тела ( другие глюкокортикоиды в соответствующих дозах ); при продолжающемся внутреннем кровотечении после начала инфузионной терапии - безотлагательная транспортировка в стационар с предварительным извещением врачей приемного и реанимационного отделений ;при продолжающемся внутреннем кровотечении после начала инфузионной терапии - безотлагательная транспортировка в стационар с предварительным извещением врачей приемного и реанимационного отделений ;

нормализация дыхания :нормализация дыхания : при открытом пневмотораксе - окклюзионная повязка,при открытом пневмотораксе - окклюзионная повязка, при напряженном пневмотораксе - дренирование плевральной полости ;при напряженном пневмотораксе - дренирование плевральной полости ; при нарушении проходимости дыхательных путей - восстановление проходимости : тройной прием Сафара ( без разгибания головы при повреждении шейного отдела позвоночника ), воздуховод, интубация трахеи, коникотомия, санация ротовой полости и трахеобронхиального дерева ;при нарушении проходимости дыхательных путей - восстановление проходимости : тройной прием Сафара ( без разгибания головы при повреждении шейного отдела позвоночника ), воздуховод, интубация трахеи, коникотомия, санация ротовой полости и трахеобронхиального дерева ; показания к искусственной вентиляции легких : апноэ ; остро развивающиеся нарушения ритма дыхания ; острая декомпенсированная дыхательная недостаточность.показания к искусственной вентиляции легких : апноэ ; остро развивающиеся нарушения ритма дыхания ; острая декомпенсированная дыхательная недостаточность. Последовательность мероприятий может меняться в зависимости от преобладания тех или иных нарушений.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Основной задачей догоспитальной помощи является скорейшее восстановление жизненно важных функций и быстрая доставка пострадавших в травматологический центр.Основной задачей догоспитальной помощи является скорейшее восстановление жизненно важных функций и быстрая доставка пострадавших в травматологический центр. Оптимальным путем достижения этой цели является транспортировка пострадавших специализированными вертолетами с выполнением интенсивной терапии и реанимации в ходе эвакуации.Оптимальным путем достижения этой цели является транспортировка пострадавших специализированными вертолетами с выполнением интенсивной терапии и реанимации в ходе эвакуации. Анализ опыта оказания медицинской помощи пострадавшим по системе EMSS позволил сформулировать представления о « золотом часе » оказания неотложной помощи, поскольку именно в первые 60 мин после травмы, по сути, решается судьба пострадавшего.Анализ опыта оказания медицинской помощи пострадавшим по системе EMSS позволил сформулировать представления о « золотом часе » оказания неотложной помощи, поскольку именно в первые 60 мин после травмы, по сути, решается судьба пострадавшего. Практическим следствием реализации этих представлений стала триада скорой медицинской помощи : реанимация, связь и транспортировка плюс хирургическая реанимация в стационаре (Herve G. et al., 1987). Практическим следствием реализации этих представлений стала триада скорой медицинской помощи : реанимация, связь и транспортировка плюс хирургическая реанимация в стационаре (Herve G. et al., 1987).

ЛИТЕРАТУРА: 1. Анестезиологическая и реаниматологическая помощь пострадавшим с политравмой / И. М. Самохвалов, А. В. Щеголев, С. В. Гаврилин, С. В. Недомолкин, Д. П. Мешаков. – СПб.: Информ Мед, с. 2. Травматология и ортопедия. Кавалерский Г. М., Силин Л. Л., Гаркави А. В., М., « Академия », 2008 г. 3. Травматология. Национальное руководство. Котельников Г. П., Миронов С. П., ГЭОТАР – Медиа, 2008 г.