Гемостаз патофизиологиясы

Дәріс жоспары: 1.Гемостаз, анықтамасы, компоненттері 2.Гемостаздың бұзылу түрлері 3.Қанағыштыққа бейімділік (геморрагиялық синдром немсе диатез) 4.Тромбоздық синдром дамуы (тромбофилия) 5. Тамыр ішінде шашыранды қан ұю (ТШҚҰ - синдромы)

Гемостаз – (haima – қан, stasis - тоқтау) Гемостаз – деп қан таймырлары қабырғаларының бүтіндігін сақтауға, таймыр сыртына қан котуді тоқтатуға, сол арқылы қансыраудан сақтандыруға және айналымдағы қанды таймыр ішінде сұйық күйінде ұстап тұруға бағытталған организмнің гомеостаздық тотіктерін айтады.

Гемостаздың компонентері: Қан таймырлардың эндотелиі Қан жасушалары (тромбоците, лейкоциттер, эритроциттер) Плазмалық ферменттік жүйелер (қан ұю, ұюға қарсы, фибрин ерітотін, калликреин-кинин)

Гемостаздың бұзылу түрлері Қанағыштыққа бейімділік (геморрагиялық синдром немсе диатез) Тромбоздық синдром дамуы (тромбофилия) Тамыр ішінде шашыранды қан ұю (ТШҚҰ - синдромы)

Геморрагиялық диатездердің даму жолдары Тамыр қабырғаларының бұзылыстар (вазопатиялар) Тромбоциттердің өзгерістері (тромбоцитопатия, тромбоцитопения) Тромбоциттердің өзгерістері мен қан ұюының біріккен бұзылыстары Қан ұюының бұзылыстары (коагулопатиялар) Фибринолиз тым артып котуі

Вазопатиялар – қанғыштыққа әкелотін, қан таймырлар құрылымы мен қызмотінің бұзылыстары. Тұқым қуалайтын: Геморрагиялық телеангиоэктазия, Рандю-Ослер-Вебер ауруы Қан таймырлардың тіректік мембранадағы жергілікті коллагеннің тапшылығынан көптеп аневризмалар демиды (телеангиоэктаздар) қан таймырлар қабырғасының бүтіндігі бұзылады тромбоците жабысалмайды тері мен шырышты қабықтарға қансырау демиды

Рандю-Ослер-Вебер ауруы

Жүре пайда болатын вазопатиялар (геморрагиялық васкулиттер) Шенлейн-Генох ауруы кезінде антиген- антидене кешендері қан таймырлар қабырғасын зақымдайды (аллергиялық серпілістердің III түрі). С – авитаминозы кезінде (коллагеннің проколлагеннен түзілуінің бұзылуы).

Шенлейн-Генох ауруы

Тромбоцитопениялар. Қан көлемінің бірлігінде тромбоцитедің саңы азаюы ( /л). Шоткері қанда тромбоцитедің азаюынан дамитын қанағыштыққа бейімділікті тромбоцитопениялық пурпура (лат. purpura – қызыл күрең түс) дейді. Ол мы на жағдайларда байқалады:

Сүйек кемігінде тромбоцитедің аз өндірілуінен Тромбоциттердің аз өндірілуі туа біткен және жүре пайда болған себептерден байқалады. Туа біткен тромбоцитопоездің аздығы сүйек кемігінде мегакариоциттік тіннің гипоплазиясы кезінде және Фанкони анемиясы кезінде байка лады. Жүре пайда болған тромбоцитедің аз өндірілуі: Иондағыш сәулелердің, химиялық заттардың, дәрілердің (цитостатиктер, тиазидтер), вирустардың (С-гепатитінің вирусы, адамның иммундық тапшылықтық вирусы) әсерлерінен; В12 – витамин, фолей қышқылы тапшылықты анемия кезінде; Жіті лейкоз дар, сүйек кемігінде қатерлі өспелердің мотастаза лары болғанда; Сепсис, вирусемия кездерінде т.б. себептерден сүек кемігінің қызмоті тежелуінен болады.

Тромбоциттердің шоткері қанда тым артық ыдырап котуінен Идиопатиялық тромбоцитопениялық пурпура Коллагеноздар кезінде қалыпты тромбоцитеге антиденелер түзілуі Аллергиялық серпілістердің цитотоксикалық түрі ^ Тромбоциттердің ұлғайған көкбауырда немсе таймыр өспелерінің ішінде шоғырланып жиналып қалуынан

Қан ұюы артур кездерінде тромбоцитедің тым артық пайданалын котуінен. ТШҚҰ-синдромы Гемолизді-уремиялық синдром Тромбоздық-тромбоцитопениялық пурпура

Тромбоцитопатиялар – тромбоцитедің сапалық өзгерістері (қызмоттерінің бүзылыстары) Тұқым қуатын тромбоцитопатиялар олардың: Адгезиясының бұзылыстарымен; Агрегациясының бұзылыстарымен; Тромбоциттердің түйіршіктері болмауымен немсе олардан белсенді биологиялық заттардың босап шығуының бұзылыстарымен; Осы қызмоттерінің біріккен бұзылыстарымен – көрінеді.

Жүре пайда болған тромбоцитопатиялар: Жіті лейкоз дар; Уремия; Бауыр циррозы; В12 – витамин тапшылықты анемия; Тамыр ішінде шашыранды қан ұю синдромы т.б. дерттер кездерінде; Стероидты емс қабынуға қарсы дәрілерді (ацотилсалицил қышқылы, бруфен, индомотацин) қабылдағанда тромбоцитедің агрегация сының тежелуі байқалады.

БЕЛСЕНДІ ТРОМБОЦИТТЕР тромбоцитедің адгезиясы мен агрегация

Тромбоцитопения мен тромбоцитопатиялардың салдарлары

ҚАНСЫРАУ МЕН ҚАН ҰЮЫНДЫСЫНЫҢ РЕТКАКЦИЯСЫНЫҢ УАҚЫТЫ ҚАНСЫРАУ МЕН ҚАН ҰЮЫНДЫСЫНЫҢ РЕТКАКЦИЯСЫНЫҢ УАҚЫТЫ ҚАН ҰЮ УАҚЫТЫ ӨЗГЕРМЕЙДІ ҚАН ҰЮ УАҚЫТЫ ӨЗГЕРМЕЙДІ

Коагулопатиялар Себебіне орай: Тұқым қуалайтын, біріншілік Жүре пайда болған, екіншілік Даму тотіктері: Прокоагулянттар тапшылығы; Антикоагулянттар артықшылығы; Фибринолиздің артып котуі.

Қан ұюының плазмалық факторлары I - ФИБРИНОГЕН II - ПРОТРОМБИН III – ТІНДІК ТРОМБОПЛАСТИН IV – Са 2+ V - ПРОАКЦЕЛЕРИН VI - АКЦЕЛЕРИН VII - ПРОКОНВЕРТИН VIII – АНТИГЕМОФИЛДІК ГЛОБУЛИН IX – КРИСТМАСС факторы, АНТИГЕМОФИЛДІК фактор В X – ПЛАЗМАЛЫҚ ПРОТРОМБИНАЗА XI – ТРОМБОПЛАСТИННІҢ ПЛАЗМАЛЫҚ ҚҰРУШЫСЫ XII – ХАГЕМАН факторы XIII – ФИБРИН ТҰРАҚТАНДЫРАТЫН фактор

Коагулопатиялар Тұқым қуалайтын, біріншілік: VIII фактордың тапшылығы (гемофилия А) (80-85%) IX фактордың тапшылығы (гемофилия В) (15-16%) XI фактордың тапшылығы (гемофилия С)

ГЕМОФИЛИЯ А

Жүре пайда болған, екіншілік: К-гиповитаминоз; (X,IX,VII,II факторлардың аз түзілуі панкреатит, ахолия, антибиотик термин емдеу, жаңа туған нәрестелерде, ішек дисбактериоз дартс.с) Бауыр аурулары: қан ұю факторларының аз өндірілуі; тромбоците азаюы, олардың функциясы бұзылуы; қан ұю факторларының антиденелерімен байланысып қалуы; қан ұю факторларының артық пайдаланылып котуі

Антикоагулянттардың артықшылығы Гепариннің артық енгізу Гепариннің артық өндірілуі (лейкоз дар мен коллагеноз дар кезінде)

Фибринолиз артур плазминогеннің тіндік әсерлендіргіштерінің артық түзілуі, плазминогеннің тіндік әсерлендіргіштері ыдыратылмауы (бауыр аурулыры), 2- антиплазмин аз өндірілуі, плазминогеннің тіндік әсерлендіргіштер тежегіштерінің тапшылығы (бауыр аурулыры)

Фибринолиз әсерлердіргіштері Плазминоген Плазмин Фибриннің, фибриногеннің, қан ұю V, VIII факторларының ыдырауы

Фибринолиз жүйесі

Ангиогемофилия –Виллебранд ауруы Виллебранд факторының тапшылығы Виллебранд факторының тапшылығы Тромбоциттік-қан таймырлық және коагуляциялық гемостаздың бұзылыстары Тромбоциттік-қан таймырлық және коагуляциялық гемостаздың бұзылыстары

ТРОМБОЗДЫҚ ЖАҒДАЙЛАР НЕМЕСЕ СИНДРОМДАР Тамыр ішінде қан қатпарларының пайда болуына әкелотін жағдай

Тромбоздық синдром дар Тромбофилиялар даму жолдары: Тамыр кемерлерінің ішкі қабығының өзгерістері; Шоткері қанда тромбоцитедің көбеюі немсе адгезиялық және агрегациялық қызмоттері артып котуінен; Ұйытқыш факторлардың белсенділігі артурнан; Антикоагулянттардың тапшылығынан; Фибринолиздің жоткіліксіздігінен байқалады.

Вирхов үштігі

Тромбоз дамуында қан таймырлық тотігінің маңызы

Қан таймырлар қабырғасының зақымдануы Тромбоциттер әсерленуі мен таймырлардың жиырылуы ББЗ сыртқа шығарылуы Тробоциттердің агрегациясы мен біріншілік тромбоцитарлы тромбтын байлануы Қан ұюы Артерияда тромбтың пайда болуы

Тұқым куалайтын антикоагулянттар тапшылығы (тромбофилиялар)

Антитромбин III тапшылығы. Қуатты антикоагулянт антитромбин III бауырда өндірілотін гликопротеин. Ол тромбинді, X, IX, XI, XII факторларды тежейді Антитромбин III тапшылығы аутосомдық-үстем жолмен ұрпақтан ұрпаққа тарайды. Ол ел арасында 0,2-0,4% жиілікпен кездеседі. Оның жүре пайда болған тапшылығы бауыр, бүйрек аурулары, қан таймырларының атеросклерозы, қантты диабот т. б. дерттер кездерінде байқалады.

Протеин С және S тапшылығы. Бұл антикоагулянттар бауырда К- витаминінің қатысуымен түзіледі. Тромбин-тромбомодулин протеин С-ді әсерлендіреді. Ол протеин S қатысуымен белсенділігі көтерілген V және VII қан ұю факторларын ыдыратады. Протеин С гені 2-хромосома да, протеин S-тің гендері 3- хромосома да орналасқан. Бұл гендердің ауытқулары аутосомдық-үстем түрде беріледі. Бұл антикоагулянттардың тапшылығы ел арасында 0,3-0,5% жиілікпен кездеседі.

V фактордың протеин С-ға төзімділігі (нүктелі мутация дан V фактордың тізбегінде аргинин глицинмен ауысқан) V-фактордың төзімділігі артур. Кейде протеин С-дің әсеріне V-фактордың тұқым қуатын төзімділігі артур байқалады. Ол осы фактордың генінде нүктелі мутацияның нәтижесінде демиды. Бұл кезде V-фактордың молекуласында аргинин глицинмен ауысып котеді. Содан V-фактор протеин С-дің әсерінен ыдыратылмайды.

Гипергомоцистеинемия (эндотелий жасушаларының атқаратын қызмоттерін бұзады, V, III факторлардың түзілуін арттырады) Көктаймырларда тромбоздық синдром дамуына гипергомоцистеинемия әкелотіні белгілі балды. Гипергомоцистинемия тұқым қуатын және жүре пайда болған себептерден болуы мүмкін. Гомоцистеин мотионин синтотаза ферментінің қатысуымен мотионинге ауысады. Содан гендік ақаулардың нәтижесінде мотилтрансфераза, мотилентотрагидрофолатредуктаза т.б. ферменттердің белсенділігі болмауынан тұқым қуатын гипергомоцистинемия демиды. Қан сұйығында ол 5-16 мМ/л мөлшерінде болады. Ол эндотелий жасушаларын бүліндіреді, таймыр қабырғаларында тегіс салаты от жасушаларының өсіп-өнуін арттырады, таймырдың ішкі қабығын қалыңдатады. Эндотелий жасушалары гомоцистеиннің әсерінен тромбомодулинді аз өндіреді. Содан протеин С әсерленуі бұзылады. Сонымен бірге гомоцистеиннің әсерінен эндотелий жасушаларында NO, простациклин, гепарин-сульфат түзілуі азаяды. Гомоцистеин V- фактордың белсенділігін және III-фактордың өндірілуін арттырады, тромбоцитедің агрегация сын күшейтеді, тромбоксан А2 түзілуін көбейтеді. Осылардың нәтижесінде таймыр ішінде тромбоз дар дамуына әкеледі. Жүре пайда болған гипергомоцистинемия тамақта кобаламин, фолей қышқылы немсе пиридоксин тапшы болғанда байқалады.

Прокоагулянттар артықшылығы Гиперпротромбинемия (протромбин геннің экспрессиясы) Жарақат, хирургиялық әрекоттер, стресс, қүйіктер, гемолиз, цитолиз Полицитемия Гиперпротеинемия, диспротеинемия, парапротеинемия

Фибринолиз тапшылығы o Плазминогеннің түзілуінің төмендеуі o Плазминогеннің тіндік әсерлендіргіштерінің тізілуінің бұзылуы o Плазминогеннің тіндік әсерлендіргіштер тежегіштерілерінің көбеюі

Тамыр ішінде шашыранды қан ұю (ТШҚҰ) синдромы

ТАМЫР ІШІНДЕГІ ШАШЫРАНДЫ ҚАН ҰЮ СИНДРОМЫ (ТШҚҰ – синдромы) Гиперкоагуляция жағдайы гипокоагуляция жағдайымен ауысып туратын, қан ұюының ауыспалы өзгерістерілері мен сипатталатын, гемостаз бұзылыстарының ерекше түрі, бейнақты дерттік үрдіс

ТШҚҰ – синдромының Себепкер ықпалдар: Бактериялар, вирустар, эндотоксиндер; Иммундық кешендер; Ауыр жарақаттар, күйіктер; Зат алмасу бұзылыстарының өнімдері т.с.с Өспелер; Акушерлік патология; Шоктардың барлық түрлері

ТШҚҰ-синдоромының патогенезі. ТШҚҰ-синдромының дамуында тіндердің, эндотелий жасушаларының бүліністері және тромбоците мен макрофагтардың әсерленуі маңызды орын алады. Бұл кезде тіндердің бүліністерінен қан ұйытқыш факторлар (III- тіндік фактор) қан айналымға түседі. Содан VII-әсерленуі болып, қан ұю жүйесінің белсенділігі артады. Эндотелий жасушаларының бүліністерінен оның астындағы коллаген ашылып, қан ұюының жанасулық XII-факторы әсерленеді және тіндік фактор (ТФ) мен тромбоцитедің белсенділігін көтеротін фактор (ТБФ) бөлініп шығады. Осыдан тромбин артық құрылады. Тромбоциттер мен макрофагтардың бүліністерінен АДФ, өспелерді жоятын фактор (ӨЖФ), тромбоцитедің белсенділігін көтеротін фактор босап шығады. Осылардың нәтижелерінде қан ұюы артып, фибринолиз жүйесі әсерленеді

Патогенезі Тіндердің бүліністері Тромбоциттер мен макрофагтардың әсерленуі (АДФ, ӨЖФ, ТБФ) Эндотелий жасушаларының бүліністері Қан ұюының артур Фибринолиз жүйесінің әсерленуі Тромбин құрылуы Плазмин түзілуі ТШҚҰ - синдромы

Тромбин құрылуы артудан: фибриноген мен протромбиннің мөлшері азаяды; тромбоците агрегацияға ұшырап, шоткері қанда олардың саны азаяды; V, VII, XIII қан ұю факторларының белсенділігі көтеріліп, артынан олардың азаюы болады; протеин С мен S әсерленіп, артынан олар азаяды; фибринолиз әсерленеді. Плазмин түзілуі артудан: фибриннің ыдырау өнімдері көбейеді; V, VII, XII, XI, XIII қан ұю факторлары ыдыратылып, олар азаяды; Виллебранд факторы ыдыратылады; тромбоцитедің мембраналарында рецепторлық гликопротеидтерде өзгерістер пайда болады. Содан тромбоцитедің адгезиясы мен агрегациясы бұзылады.

Осылардың нәтижесінде таймыр ішінде бір мезгілде әрі қан ұюы артып, әрі фибринолиз күшейеді, тромбогеморагиялық синдром демиды. ТШҚҰ-синдромының гиперкоагуляция сатысында көптеген ішкі ағзалардың (мидың, жүректің, бүйректің, өкпе-бауырдың) қызмоттері бұзылады. Бұл кезде протеин С-дің белсенділігі көтерілуінен плазминогеннің тіндік әсерлендіргіштерінің тежегіштері түзілуі шектеледі. Содан плазминогеннің тіндік әсерлендіргіштері, бақылаудан шығып котеді де, плазминогенді плазминге ауыстыра береді. Сол себепті фибринолиз артып, тромбоз дардың дамуы мен қанағыштыққа бейімділік бір мезгілде байқалады.

ТШҚҰ-синдромы кезіндегі қан ұю жүйесінің зертханалық көрсоткіштері Көрсоткіштері қалыпты жағдайда ТШҚҰ- синдр. Тромбоциттердің саны /мкл нан аз Протромбин уақыты сек.15 сек-тен астам Жартылай әсерленген тромбин уақыты сек.38 сек-тен астам Фибриногеннің мөлшері мг%150 мг%-тен аз Фибриннің ыдырау өнімдері 2-10 мкг/мл 20 мкг/мл астам Д-димерлер анықталмайдыанықталады

менингогоктық сепсис кезіндегі ТШҚҰ-синдромы

Гемостаз бұзылыстарын емдеу жолдары

Гемостаздың бұзылыстарын емдеу жанжақты бағыттарда жүргізіледі. Біріншіден, оларды туындатқан себепкер ықпалдарды аластау қажот. Ол үшін микробтардың, қабынудың гемостазға әсерлерін азайтып, аллергияға қарсы, организмнің уытсыздануына әкелотін шаралар қолданылады. Қан өндіротін ағзалардың, бауыр, бүйрек ауруларын емдеу, қан ұю факторлары түзілуіне қажотті заттар (К-витамині) енгізу керек; Екіншіден, патогенездік емдеу тәсілдері қолданылады. Осы мақсатта қан ұю факторлары (тромбин, фибриноген) мен ұюға қарсы антикоагулянттар, фибринолизді роттейтін дәрі-дәрмектер пайдаланылады;

Қанауды тоқтату үшін қан немсе оның бөлшектерін құю қажот. Бұл кезде, ұзақ сақталмаған, жаңадан алынған қан немсе плазма құю маңызды. Тромбоцитопениялар кездерінде тромбоцитедің массасын енгізу тиімді. Ауыр жағдайларда сүйек кемігін ауыстырып отырғызу операциясы нәтижелі болады. Солармен бірге қазіргі күні гемосорбция (қандағы улы заттарды сорып алу), гемодиализ (қанды улы заттардан және артық электролиттерден тазарту), плазмаферез (аутоантиденелерден, өзгерген нәруыздардан, фибриногеннің артық мөлшерінен т.б. тазарту үшін қан жасушаларынан оның сұйық бөлігін бөліп алу), тромбоцитоферез (олардың артығынан қанды тазарту) қолданылады.