Студентка гр. 90А Дахази Нармина

Осложнения туберкулеза: Неспецифические (встречаются при любой легочной патологии): Кровохарканье Кровохарканье Легочное кровотечение Легочное кровотечение Спонтанный вторичный пневмоторакс Спонтанный вторичный пневмоторакс Бронхо-плевральные свищи Бронхо-плевральные свищи Ателектаз Ателектаз Вторичное абсцедирование Вторичное абсцедирование Амилоидоз внутренних органов Амилоидоз внутренних органов Отёк легкого Отёк легкого Легочно-сердечная недостаточность Легочно-сердечная недостаточность

Легочное кровотечение, кровохарканье «Легочное кровохарканье» - отхождение крови при кашле, обычно с мокротой (прожилками или равномерно окрашенной) в виде отдельных плевков. «Легочное кровохарканье» - отхождение крови при кашле, обычно с мокротой (прожилками или равномерно окрашенной) в виде отдельных плевков. «Легочное кровотечение» - выделение из дыхательных путей значительного количества крови в чистом виде или обильной примеси в мокроте (более 50 мл.) «Легочное кровотечение» - выделение из дыхательных путей значительного количества крови в чистом виде или обильной примеси в мокроте (более 50 мл.)

Классификации ЛК 1.- Однократное. - Рецидивирующее. 2. По объему крови: - Малое (до 100 мл.) - Средние ( мл.) - Обильное (профузное, удушающее кровотечение) более 500 мл.

3. По механизму возникновения: - аррозивные (per rhexin, лат. rhexo - разрываю) - при повреждении сосуда. - диапедезные (per diapedesin. от греч. diaчерез и реdao скачу) (при повышении давления в малом круге кровообращения (легочных сосудах) или повышенной проницаемости сосудистой стенки). 4. По времени возникновения туберкулезного процесса: -Ранние - воспалительно-аллергического характера. -Поздние – связанные с нарушением целостности аневризматические измененных сосудов, аррозии сосуда спец. процессом, разрыва сосуда в стенке каверны. -Метатуберкулезные – поражение сосудов в зоне массивного пневмофиброза. Классификации ЛК

5. По патогенезу кровохарканья: -псевдо кровохарканье, -кровохарканье без заболевания легких, -кровохарканье при нетуберкулезных заболеваниях легких -кровохарканья при туберкулезе легких -кровохарканья при туберкулезе легких.

выделение крови из носа, носоглотки, полости рта. Протекает без кашля, выделяется чистая кровь, не смешанная с мокротой. Псевдокровохарканье – выделение крови из носа, носоглотки, полости рта. Протекает без кашля, выделяется чистая кровь, не смешанная с мокротой. Кровохарканье без заболевания легких - при заболеваниях ССС (стеноз митрального клапана) Кровохарканье без заболевания легких - при заболеваниях ССС (стеноз митрального клапана) Кровохарканье при нетуберкулезных заболеваниях легких - при бронхоэктатической болезни, пневмокониозе, абсцессе, эхинококке и т.д. Кровохарканье при нетуберкулезных заболеваниях легких - при бронхоэктатической болезни, пневмокониозе, абсцессе, эхинококке и т.д. Кровохарканья при туберкулезе легких – при всех формах, чаще в форме диапедеза (во время обострения, образования перифокального воспаления) Кровохарканья при туберкулезе легких – при всех формах, чаще в форме диапедеза (во время обострения, образования перифокального воспаления)

Непосредственными причинами легочного кровохарканья и кровотечения являются: разрыв стенки кровеносного сосуда бронхиальной или легочной артерии или их анастомозов в результате гипертензии в малом круге кровообращения, разрыв стенки кровеносного сосуда бронхиальной или легочной артерии или их анастомозов в результате гипертензии в малом круге кровообращения, нарушение в свертывающей системе крови, нарушение в свертывающей системе крови, активизация фибринолиза, активизация фибринолиза, повышение проницаемости сосудистой стенки повышение проницаемости сосудистой стенки

Непосредственными причинами смерти являются: асфиксия, кровопотеря, аспирационная пневмония, прогрессирование туберкулеза, легочно-сердечная недостаточность ателектаз.

Клинические проявления ЛК При кашле появляется ощущение сдавления за грудиной, чувство удушья, затем с характерным клокотанием изо рта выделяется алая пенистая кровь без сгустков. При кашле появляется ощущение сдавления за грудиной, чувство удушья, затем с характерным клокотанием изо рта выделяется алая пенистая кровь без сгустков. В ряде случаев, особенно у тяжелых больных, происходит заглатывание крови и отхождение ее в виде рвоты. В ряде случаев, особенно у тяжелых больных, происходит заглатывание крови и отхождение ее в виде рвоты.

План обследования при ЛК: 1. Обзорная и боковая рентгенограмма (по показаниям КТ органов грудной клетки). 2.Фибро-бронхоскопия лечебно- диагностическая. 3. В крупных клиниках в ряде случаев проводят селективную ангиографию.

Лечебная тактика при легочном кровотечении, кровохарканье Экстренная Экстренная Плановая Плановая

Экстренная: Показание для госпитализации Показание для госпитализации Положение полусидячее, если ясен источник кровотечения, то прилечь на больную сторону (профилактика аспирационной пневмонии) Положение полусидячее, если ясен источник кровотечения, то прилечь на больную сторону (профилактика аспирационной пневмонии) Наложить жгуты на верхнюю треть бедер обеих ног или поочередно, при профузном кровотечении – одновременно и на плечи рук на 30 минут со следующим роспуском жгутов на минут. Пульс на конечностях должен пальпироваться. Наложенные жгуты депонируют венозную кровь в конечностях и разгружают малый круг кровообращения, а также в результате сжимания мышц в кровь поступает тканевой тромбопластин, который способствует свертыванию крови. Наложить жгуты на верхнюю треть бедер обеих ног или поочередно, при профузном кровотечении – одновременно и на плечи рук на 30 минут со следующим роспуском жгутов на минут. Пульс на конечностях должен пальпироваться. Наложенные жгуты депонируют венозную кровь в конечностях и разгружают малый круг кровообращения, а также в результате сжимания мышц в кровь поступает тканевой тромбопластин, который способствует свертыванию крови. Седативная терапия Седативная терапия Противокашлевая умеренная терапия (не показаны наркотические препараты и кодеин) Противокашлевая умеренная терапия (не показаны наркотические препараты и кодеин) Медикаментозное снижение давления в малом круге кровообращения АД д.б. ниже 90 мм.рт.ст. Медикаментозное снижение давления в малом круге кровообращения АД д.б. ниже 90 мм.рт.ст. Препараты на снижение фибринолитической активности крови, и повышения свертываемости, включая препараты крови Препараты на снижение фибринолитической активности крови, и повышения свертываемости, включая препараты крови При профузном кровотечении очень быстро наступает асфиксия «Утопление в собственной крови», лечебные мероприятия малоэффективны. При профузном кровотечении очень быстро наступает асфиксия «Утопление в собственной крови», лечебные мероприятия малоэффективны.

Плановая: При продолжающемся либо рецидивирующем кровотечении – ФБС, легочно-хирургическая консультация При продолжающемся либо рецидивирующем кровотечении – ФБС, легочно-хирургическая консультация Коллапсотерапия (искусственный пневмоторакс) Коллапсотерапия (искусственный пневмоторакс) Хирургические методы Хирургические методы Бронхиальная артериография (окклюзируют кровоточащий сосуд) Бронхиальная артериография (окклюзируют кровоточащий сосуд) Бронхоскопия (остановка ЛК с помощью поролона и коллагеновой губки) Бронхоскопия (остановка ЛК с помощью поролона и коллагеновой губки)

Медикаментозная терапия легочного кровотечения Медикаментозная гипотония: уровень систолического давления мм.рт.ст. длительность поддержания не менее 2-х суток. Ганглиоблокаторы: Пентамин 5,0% 0,5-2,0 в/в струйно под контролем АД. Ганглиоблокаторы: Пентамин 5,0% 0,5-2,0 в/в струйно под контролем АД. Нитраты: нитроглицерин 1,0 -1% в/в капельно. Или нитросорбид 0,01 х 3-4 раза в день Нитраты: нитроглицерин 1,0 -1% в/в капельно. Или нитросорбид 0,01 х 3-4 раза в день Коррекция факторов свертывания и фибринолиза: эпсилон-аминокапроновую кислоту 5 % мл внутривенно капельно до 4 раз в сутки, при кровохарканьях – перорально по 5,0 г четыре-пять раз в сутки; амбен 1 % - 5 мл внутримышечно, внутривенно или по 0,25 г внутрь 1-2 раза в сутки; контрикал по тыс. ед. внутривенно капельно эпсилон-аминокапроновую кислоту 5 % мл внутривенно капельно до 4 раз в сутки, при кровохарканьях – перорально по 5,0 г четыре-пять раз в сутки; амбен 1 % - 5 мл внутримышечно, внутривенно или по 0,25 г внутрь 1-2 раза в сутки; контрикал по тыс. ед. внутривенно капельно Эндобронхиальные методы: Санационные ФБС с ледяным физ.раствором мл, АКК мл, Дицинон 2,0 мл. Санационные ФБС с ледяным физ.раствором мл, АКК мл, Дицинон 2,0 мл. Лечение аспирационной пневмонии: Цефепим 1-2,0 г. в/в 2 раза + метронидазол 500,0 в\в к х 3 раза в день 10 дней. Цефепим 1-2,0 г. в/в 2 раза + метронидазол 500,0 в\в к х 3 раза в день 10 дней.

Спонтанный пневмоторакс Различают : 1. Идиопатический (первичный) – развивается на фоне неизмененной легочной ткани. Факторами риска являются дефицит альфа 1-антитрипсина, экологические моменты, физическая нагрузка. 2. Вторичный СП – при воспалительных и разрушающих легкие процессах. Развивается вследствие плевропульмональной перфорации или ранения грудной клетки с образованием сообщения между плевральной полостью и воздухоносными путями. Причиной СП при ТБ ОД чаще является перфорация субплевральной расположенного очага или каверны; Если каверна сообщается с дренирующим бронхом, это приводит к формированию бронхо-плеврального свища и практически всегда заканчивается развитием туберкулезной эмпиемы

Классификация СП: По объему: Ограниченный (пристеночный). Малый – легкое коллабировано не более чем на 1/3. Средний - на ½. Большой – на 2/3. Тотальный – легкое у корня. По характеру осложнений: Напряженный (клапанный) – попадание и нарастающее увеличение объема воздуха в плевральной полости, обусловленное развитием клапанного механизма, пропускающего воздух из окружающей среды или легкого в полость плевры, и препятствующего его выходу в обратном направлении. Ситуация экстренная, требует незамедлительной тактики Гемопневмоторакс (при травмах) Пиопневмоторакс (эмпиема) Гидропневмоторакс (реактивный плеврит) По времени возникновения: Первичный. Рецидивирующий.

Причины Первичный спонтанный пневмоторакс развивается у лиц, не имеющих клинически диагностированной патологии легких. Однако при проведении диагностической торакоскопии или торакотомии у данного контингента больных в % случаев выявляются субплевральной расположенные эмфизематозные буллы. Буллезная эмфизема – это генетически детерминированное заболевание, в основе которого лежит недостаточность ингибитора эластазы альфа-1-антитрипсина.

Вторичный спонтанный пневмоторакс может развиваться на фоне инфекций дыхательных путей, системных болезней, злокачественных новообразований, абсцесса, открывшейся туберкулезной каверной. Вторичный спонтанный пневмоторакс может развиваться на фоне инфекций дыхательных путей, системных болезней, злокачественных новообразований, абсцесса, открывшейся туберкулезной каверной.

В зависимости от давления в плевральной полости СП бывает: Закрытый Открытый Клапанный Разновидность спонтанного пневмоторакса определяют по данным манометрии: при закрытом пневмотораксе давление в плевральной полости ниже атмосферного (-), при открытом – равняется атмосферному (±) и при клапанном – выше (+) атмосферного давления.

Клиника Боль в боку (при кашле, физ.нагрузке, иногда беспричинно) Боль в боку (при кашле, физ.нагрузке, иногда беспричинно) Вынужденное положение на больной стороне Вынужденное положение на больной стороне Одышка Одышка Слабость, бледность лица, холодный пот Слабость, бледность лица, холодный пот Через 4-6 ч. присоединяется воспалительная реакция со стороны плевры Через 4-6 ч. присоединяется воспалительная реакция со стороны плевры

Осложнения пневмоторакса экссудативный плеврит, экссудативный плеврит, гемопневмоторакс гемопневмоторакс эмпиема плевры (пиопневмоторакс), эмпиема плевры (пиопневмоторакс), ригидное легкое (не расправляющееся в результате образования соединительнотканных тяжей), ригидное легкое (не расправляющееся в результате образования соединительнотканных тяжей), острая дыхательная недостаточность. острая дыхательная недостаточность.

План обследования: 1. Обзорная рентгенография на выдохе. 2.Рентгеноскопия. 3. По показаниям торакоскопия, ФБС

Лечебная тактика при СП: 1. При напряженном СП – перевод в открытый (плевральная пункция с оставлением толстой иглы, затем дренирование с активной аспирацией. 2. При неосложненном СП – первоначально пункционное ведение, если в течении 2-х дней ведение неэффективно - наложение дренажа. Чаще 2 м/реберье по средне- ключичной линии. 3. Критерии снятие дренажа – расправленное легкое, отсутствие газа по дренажу более 2-х суток.

Показания к хирургическому лечению: 1. Продолжающееся кровотечение в плевральную полость. 2. Неэффективное дренирование на активной аспирации более суток, пассивной аспирации – суток. 3. Признаки начала инфицирования плевральной полости. 4. Рецидивирующий СП.

Амилоидоз Хронические формы туберкулеза фиброзно- кавернозный и диссеминированный, а также туберкулезные эмпиемы и свищевые формы костно- суставного туберкулеза могут осложняться амилоидозом внутренних органов. Хронические формы туберкулеза фиброзно- кавернозный и диссеминированный, а также туберкулезные эмпиемы и свищевые формы костно- суставного туберкулеза могут осложняться амилоидозом внутренних органов. Амилоидоз возникает вследствие нарушения белкового обмена в организме и выражается в выпадении гомогенных белковых масс амилоида в межтканевых щелях, по ходу сосудов, в стенках сосудов и в оболочках железистых органов. Амилоидоз возникает вследствие нарушения белкового обмена в организме и выражается в выпадении гомогенных белковых масс амилоида в межтканевых щелях, по ходу сосудов, в стенках сосудов и в оболочках железистых органов. Амилоид стоек по отношению к кислотам и щелочам, не изменяется при аутолитическом распаде ткани, избирательно окрашивается конго красным в яркий розово-красный цвет. Амилоид стоек по отношению к кислотам и щелочам, не изменяется при аутолитическом распаде ткани, избирательно окрашивается конго красным в яркий розово-красный цвет.

Классификация амилоидоза Общий - часто поражаются селезенка, затем печень, почки, надпочечники, кишечник. Значительно реже поражаются амилоидозом сердце, язык и другие органы. Общий - часто поражаются селезенка, затем печень, почки, надпочечники, кишечник. Значительно реже поражаются амилоидозом сердце, язык и другие органы. Местный - в селезенке амилоид откладывается иногда лишь в фолликулы, в почке - под эндотелий мелких артериол, в петли клубочков, в стенку коркового и медуллярного вещества, в собственную оболочку канальцев, в печени - в стенки междолевых сосудов, под эндотелий внутридольковых капилляров. Местный - в селезенке амилоид откладывается иногда лишь в фолликулы, в почке - под эндотелий мелких артериол, в петли клубочков, в стенку коркового и медуллярного вещества, в собственную оболочку канальцев, в печени - в стенки междолевых сосудов, под эндотелий внутридольковых капилляров.

Клиника Бледность и одутловатость лица (связанная с отечностью подкожной клетчатки, а иногда и с анемией) Бледность и одутловатость лица (связанная с отечностью подкожной клетчатки, а иногда и с анемией) При амилоидно сморщенной почке может наблюдаться повышение артериального давления При амилоидно сморщенной почке может наблюдаться повышение артериального давления При амилоидозе кишечника могут быть резко выражены диспепсические явления. При амилоидозе кишечника могут быть резко выражены диспепсические явления. Гепатомегалия, спленомегалия Гепатомегалия, спленомегалия В ранней стадии амилоидоза почек наблюдаются полиурия и низкая плотность мочи. При прогрессировании процесса отмечается олигурия с высокой плотностью мочи. Протеинурия (20-30 г в сут.) Протеинурия (20-30 г в сут.) Отеки Отеки

Лечение Противотуберкулезные Антибиотикотерапия Хирургическое вмешательство Гемотрансфузии Витаминотерапия Пища с легкоусвояемыми белками

Ателектаз легких Ателектаз легкого – это полное спадение легочной ткани (легкого, частицы, сегмента, субсегмента), как следствие нарушения эластичных свойств бронхиол и альвеол, что в свою очередь может быть результатом сжатия или закупоривания бронха, недостаточности сурфактантной системы или нервно-рефлекторных нарушений. Ателектаз легкого – это полное спадение легочной ткани (легкого, частицы, сегмента, субсегмента), как следствие нарушения эластичных свойств бронхиол и альвеол, что в свою очередь может быть результатом сжатия или закупоривания бронха, недостаточности сурфактантной системы или нервно-рефлекторных нарушений.

Классификация По локализации: По локализации: -всего легкого (при ЦР) -доли-сегмента-субсегмента Для туберкулеза более свойственным является частичный и сегментарный ателектаз. Чаще всего это осложнение встречается в случаях бронхоаденита. Причиной ателектаза является накопление мокроты или сгустков крови в бронхе, сжатие его опухолью или увеличенным лимфатическим узлом, воспалительные изменения в стенке бронха, нарушение эвакуаторной функции бронхов. Для туберкулеза более свойственным является частичный и сегментарный ателектаз. Чаще всего это осложнение встречается в случаях бронхоаденита. Причиной ателектаза является накопление мокроты или сгустков крови в бронхе, сжатие его опухолью или увеличенным лимфатическим узлом, воспалительные изменения в стенке бронха, нарушение эвакуаторной функции бронхов.

Клиника Повышается температура тела, учащается дыхание, появляется одышка, но кашель бывает редко. Перкуторно над ателектазировавным легким определяется тупость, аускультативно ослабленное дыхание. На рентгенограмме соответствии ателектаза является затемнение с четкими ровными краями, возможно повышение купола диафрагмы и смещения органов средостения в сторону ателектаза (симптом Гольцкнехта - Якобсона).

В ателектазировавном легком прекращается вентиляция, легкое спадается и в ней развивается пневмония с последующим пневмосклерозом и бронхоэктазами. Лечение Применяют антибактериальные препараты и преднизолон. Назначают отхаркивающие средства, протеолитические ферменты (химотрипсин). Целесообразны интратрахеальные вливания антибактериальных растворов, а в отдельных случаях трансназальное зондирование бронхов и отсасывания слизи. Иногда применяют бронхоскопию с удалением мокроты.

Легочно-сердечная недостаточность Это симптомокомплекс легочной и сердечной недостаточности, в частности недостаточности кровообращения по правожелудочковому типу, что возникает в результате гипертензии в малом круге кровообращения.

Легочно-сердечная недостаточность бывает: Острая Подострая Хроническая

Острая форма – при милиарном туберкулезе, спонтанном пневмотораксе, тотальном плеврите, после хирургического вмешательства. Острая форма – при милиарном туберкулезе, спонтанном пневмотораксе, тотальном плеврите, после хирургического вмешательства. Подострая форма – редкая, при обострении туберкулеза при пневмокониозах, во время диссеминированного туберокулеза. Подострая форма – редкая, при обострении туберкулеза при пневмокониозах, во время диссеминированного туберокулеза. Хроническая – при фиброзно-кавернозном, цирротическом, хр. диссеминированном туберкулезе, при хр.плеврите. Хроническая – при фиброзно-кавернозном, цирротическом, хр. диссеминированном туберкулезе, при хр.плеврите.

Хроническая легочно-сердечная недостаточность Компенсированная Гипертрофия правого желудочка Акцент ІІ тона над легочной артерией или его раздвоение Эпигастральная пульсация Одышка при усиленной физ.нагрузке Декомпенсированная Одышка в покое Гепатомегалия Отеки Цианоз Протеинурия Боль печени Олигурия Никтурия

Лечение Противотуберкулезные Противотуберкулезные Антибиотики Антибиотики Сердечные гликозиды (коргликон 0,06 % - 1,0 мл или строфантин 0,05 % - 0,5-1,0 мл) Сердечные гликозиды (коргликон 0,06 % - 1,0 мл или строфантин 0,05 % - 0,5-1,0 мл) Диуретики Диуретики Периферические вазодилятаторы Периферические вазодилятаторы Ингибиторы карбоангидразы Ингибиторы карбоангидразы

Отёк легких Это тяжелое патологическое состояние, связанное с массивным выходом транссудата не воспалительной природы из капилляров в интерстиций легких, затем в альвеолы. Процесс приводит к снижению функций альвеол и нарушению газообмена, развивается гипоксия. Это тяжелое патологическое состояние, связанное с массивным выходом транссудата не воспалительной природы из капилляров в интерстиций легких, затем в альвеолы. Процесс приводит к снижению функций альвеол и нарушению газообмена, развивается гипоксия.

Причины Нарушение кровообращения по типу недостаточности левого желудочка при декомпенсации «легочного сердца» Осложнение туберкулеза амилоидозом почки и развитие уремии Клиника Одышка Хриплое дыхание Влажные хрипы Лечение Диуретики Эуфиллин Сердечные гликозиды