ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ КОНСЕРВАТИВНО- ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ. ВРЕМЕННАЯ И ПОСТОЯННАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ, МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ, ФИЗИОЛЕЧЕНИЕ. Лаврухина Анастасия 5 курс, 5 группа

ЛЕЧЕНИЕ ПОСТРАДАВШИХ С ПЕРЕЛОМАМИ ЧЕЛЮСТЕЙ СОСТОИТ ИЗ: Репозиции отломков Иммобилизации отломков Медикаментозного лечения Физиотерапии

РЕПОЗИЦИЯ Операция, которая включает в себя сопоставление или перемещение отломков костей лицевого скелета в правильное положение.

ИММОБИЛИЗАЦИЯ Это закрепление отломков в правильном положении на срок, необходимый для их сращения, т.е. до образования костной мозоли. В среднем этот срок составляет 4-5 нед для неосложнённого течения заживления перелома верхней челюсти и одностороннего перелома нижней челюсти. При двустороннем переломе нижней челюсти сроки иммобилизации могут увеличиваться до 5-6 нед.

ИММОБИЛИЗАЦИЯ Временная Внеротовой метод (бинтовая повязка, подбородочная праща, импровизированные повязки с использованием подручных средств); Внутриротовой метод (методы межчелюстного лигатурного скрепления, различные по конструкции шины-ложки с «усами»). Постоянная Шины внелабораторного изготовления (индивидуальные назубные шины из металла или другого материала, стандартные назубные шины); Шины лабораторного изготовления (зубонаддесневая шина Вебера простая или с наклонной плоскостью, шины Ванкевич и Ванкевич- Степанова).

ВРЕМЕННАЯ (ТРАНСПОРТНАЯ) ИММОБИЛИЗАЦИЯ Показания: 1. отсутствие условий для осуществления постоянной (лечебной) иммобилизации и необходимость транспортировки пострадавшего в специализированное медицинское учреждение; 2. отсутствие специализированных кадров, умеющих провести постоянную иммобилизацию; 3. недостаток времени, необходимого для проведения постоянной (лечебной) иммобилизации. Обычно это бывает в период ведения боевых действий или при других чрезвычайных ситуациях (землетрясение, аварии с большим числом жертв и т.п.), когда одномоментной отмечается большой поток пострадавших и раненых с травмой; 4.тяжёлое общесоматическое состояние (травматический шок, кома, внутричерепная гематома и др.), являющееся временным относительным противопоказанием для проведения лечебной иммобилизации.

ВРЕМЕННАЯ (ТРАНСПОРТНАЯ) ИММОБИЛИЗАЦИЯ Временная иммобилизация накладывается на срок не более 3-4 сут. (максимальное время, необходимое для транспортировки пострадавших в специализированное учреждение или вызова специалиста к больному), так как с её помощью нельзя добиться требуемой длительной неподвижности отломков. В исключительных случаях этот срок удлиняется из-за тяжёлого общего состояния пациента, при котором лечебная иммобилизация временно противопоказана.

ВНЕРОТОВЫЕ МЕТОДЫ ВРЕМЕННОЙ (ТРАНСПОРТНОЙ) ИММОБИЛИЗАЦИИ. Простая бинтовая теменно- подбородочная повязка. Её накладывают при переломах верхней и нижней челюсти. Используют широкий марлевый бинт, круговые туры которого проводят через подбородок и теменные кости. Можно использовать подручный материал: косынку, шарф и т.д., что менее удобно. Теменно-подбородочная повязка по Гиппократу.

СТАНДАРТНАЯ МЯГКАЯ ПОДБОРОДОЧНАЯ ПРАЩА ПОМЕРАНЦЕВОЙ-УРБАНСКОЙ Применяют при переломах верхней челюсти и нижней челюсти. Она состоит из подбородочной пращи, к которой с двух сторон пришиты широкие резинки, переходящие в матерчатые ленты с отверстиями для шнурка. Праща удобна и универсальна, но не используется при переломах беззубых челюстей и отсутствии зубных протезов.

СТАНДАРТНАЯ ПОВЯЗКА ДЛЯ ТРАНСПОРТНОЙ ИММОБИЛИЗАЦИИ (ЖЁСТКАЯ ПОДБОРОДОЧНАЯ ПРАЩА) Применяется при переломах нижней и верхней челюсти. Повязка состоит из стандартной безразмерной шапочки и подбородочной жёсткой пращи с прорезями и выступами, используемыми для фиксации резиновых колец и языка пострадавшего, а также для оттока раневого содержимого.

ВНУТРИРОТОВЫЕ МЕТОДЫ ВРЕМЕННОЙ (ТРАНСПОРТНОЙ) ИММОБИЛИЗАЦИИ. Стандартная транспортная шина-ложка для иммобилизации верхней челюсти Состоит из стандартной шапочки и стандартной металлической шины-ложки с внеротовыми стержнями («усами»), прочно фиксированными к шине-ложке Межчелюстное лигатурное скрепление. Для иммобилизации используют проволочные лигатуры, которые должны легко сгибаться, не окисляться. Данному требованию отвечает бронзо- алюминиевая проволока диаметром 0,5-0,6 мм. Для наложения межчелюстного лигатурного скрепления берут отрезки бронзо-алюминиевой проволоки длиной 7-10 см и инструменты (крампонные щипцы, кровоостанавливающие зажимы, ножницы для разрезания металлической проволоки, анатомический пинцет).

Стандартная транспортная шина- ложка

Межчелюстное лигатурное скрепление

ОБЩИЕ ПРАВИЛА, СОБЛЮДАЕМЫЕ ПРИ НАЛОЖЕНИИ МЕЖЧЕЛЮСТНОГО ЛИГАТУРНОГО СКРЕПЛЕНИЯ: 1. осуществить местное обезболивание, 2. удалить зубной камень перед наложением проволочных лигатур; 3. не использовать для межчелюстного лигатурного скрепления подвижные зубы и зубы, находящиеся в щели перелома; 4. по мере возможности использовать для межчелюстного лигатурного скрепления пары устойчивых зубов-антагонистов; 5. после проведения проволочных лигатур через межзубные промежутки их концы скручивают только по часовой стрелке (так условились все врачи).

МЕЖЧЕЛЮСТНОЕ ЛИГАТУРНОЕ СКРЕПЛЕНИЕ ОТЛОМКОВ ПО МЕТОДУ АЙВИ Используют 2 пары зубов антагонистов с обеих сторон от щели перелома. Берут отрезок бронзо-алюминиевой проволоки длиной 10 см, складывают её в виде дамской «шпильки» таким образом, чтобы один конец был на 1-1,5 см длиннее другого. Концы проволоки скручивают таким образом, чтобы на конце «шпильки» образовалась петля диаметром около 2 мм. Оба конца проволоки вводят из преддверия в полость рта через межзубной промежуток и подтягивают их так, чтобы петля находилась в межзубном промежутке. Длинный конец проволоки выводят обратно из полости рта в преддверие через дистальный межзубной промежуток, а короткий - через медиальный, огибая шейки рядом стоящих зубов. Дистальный (длинный) конец проволоки проводят через петлю и скручивают с коротким концом. Далее отрезают конец проволоки, оставляя кончик размером 0,5 см, который подгибают к зубам. Подобную повязку накладывают на зубы- антагонисты. Изготавливают такую же конструкцию и на зубы второго отломка. Далее резонируют отломки и производят иммобилизацию, пропуская проволоку через верхние и нижние петли, концы которой затем скручивают.

МЕЖЧЕЛЮСТНОЕ ЛИГАТУРНОЕ СКРЕПЛЕНИЕ ПО КАЗАНЬЯНУ Вокруг двух соседних зубов одного отломка проводят лигатуру в виде «восьмерки» и два её конца скручивают в преддверии рта. Ту же манипуляцию проводят на зубах- антагонистах и на зубах другого отломка. Свободные концы скручивают и обрезают. Таким образом, общий конец проволоки (жгутик) состоит из 4 концов. Недостатками метода являются: наличие толстого проволочного жгута в преддверии рта, который может травмировать слизистую оболочку щек и губ, необходимость повторного наложения лигатур в случае их поломки при раскручивании для осмотра и обработки полости рта или после экстренного срезания лигатур при рвоте или кашле с обильной мокротой.

МЕЖЧЕЛЮСТНОЕ ЛИГАТУРНОЕ СКРЕПЛЕНИЕ ПО МЕТОДУ ГОЦКО В качестве лигатуры используют полиамидную нить. Её проводят вокруг шейки зуба и завязывают узлом на его вестибулярной поверхности. Далее оба конца нити проводят через межзубной промежуток зубов антагонистов из преддверия - в полость рта, затем каждый конец выводят из полости в преддверие рта (дистальное и медиальное), подтягивают и связывают между собой узлом, осуществляя иммобилизацию.

ПОСТОЯННАЯ ИММОБИЛИЗАЦИИ ОТЛОМКОВ ЧЕЛЮСТЕЙ: НАЗУБНЫЕ ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ПРОВОЛОЧНЫЕ ШИНЫ ТИГЕРШТЕДТА Для наложения назубных индивидуальных проволочных шин необходимы: Материалы: алюминиевая проволока диаметром 1,8-2,0 мм и длиной см; бронзо-алюминиевая проволока диаметром 0,5-0,6 мм проволока из нержавеющей стали сечением 0,4-0,5 мм; Инструменты: крампонные щипцы; анатомический пинцет; кровоостанавливающий зажим Бильрота, Пеана или Кохера; зуботехнические ножницы для резания металла; напильник.

ОБЩИЕ ПРАВИЛА, КОТОРЫЕ НЕОБХОДИМО СОБЛЮДАТЬ ПРИ НАЛОЖЕНИИ НАЗУБНЫХ ШИН: 1. подкожно ввести 0,5 мл 0,1% раствора атропина для уменьшения саливации (удобно для врача и больного во время изготовления шины); 2. провести местное обезболивание, лучше проводниковое; 3. удалить зубной камень для свободного прохождения проволочной лигатуры в межзубных промежутках; 4. изгибание шины начинать с левой стороны челюсти больного, некоторые авторы рекомендуют начинать изгибание шины со стороны перелома; 5. шину изгибают пальцами левой руки, удерживая проволоку в правой руке крампонными щипцами, 6. примерять шину к зубам во рту, а изгибать её только вне полости рта; 7. изготовленная шина обязательно должна прилегать к шейке каждого зуба, включённого в неё, хотя бы в одной точке; 8. шину следует фиксировать к каждому включённому в неё зубу лигатурной проволокой; 9. закручивать лигатурную проволоку необходимо по часовой стрелке.

МЕТОДИКА ИЗГОТОВЛЕНИЯ Изготовление шины начинают с изгибания большого зацепного крючка, который обхватывает первый зуб, или зацепного шипа, вводимого в межзубной промежуток. Алюминиевую проволоку всегда фиксируют крампонными щипцами, а изгибают, прижимая пальцами руки к щечкам щипцов с целью предупреждения деформации подогнанного к зубам участка шины. Для примерки изогнутого участка шины его прикладывают к зубам и фиксируют пальцами левой руки в области зацепного крючка или шипа, т.е. в участке изготовленной шины. Не рекомендуется примерять шину, удерживая её за выступающий изо рта участок проволоки, так как это может привести к неправильному размещению шины на зубах. Изготовив шину на одну половину челюсти, переходят к её изгибанию к зубам другой половины.

НАЗУБНЫЕ ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ПРОВОЛОЧНЫЕ ШИНЫ ТИГЕРШТЕДТА Гладкая шина-скоба Шина-скоба с распорочным изгибом Шина с зацепными петлями

ГЛАДКАЯ ШИНА-СКОБА Показания: 1. линейные переломы нижней челюсти, расположенные в пределах зубного ряда, без смещения или с легко вправимыми отломками; 2. переломы альвеолярной части нижней челюсти и альвеолярного отростка верхней челюсти; 3. переломы и вывихи зубов, когда с двух сторон на неповрежденных участках челюсти имеются устойчивые зубы; 4. острый одонтогенный остеомиелит челюсти и пародонтит; 5. переломы верхней челюсти; 6. как метод предупреждения патологического перелома нижней челюсти до проведения некоторых операций (секвестрэктомия, цистэктомия, цистотомия, резекция части челюсти и др.).

ШИНА-СКОБА С РАСПОРОЧНЫМ ИЗГИБОМ Показания: 1. перелом нижней челюсти в пределах зубного ряда и наличие дефекта костной ткани не более 2-4 см, 2. перелом нижней челюсти без смещения или с легковправимыми отломками, если щель перелома проходит через альвеолярную часть, лишенную зубов. Методика изгибания шины с распорочным изгибом отличается от изготовления гладкой шины-скобы лишь на этапе формирования распорки. Длина распорочного изгиба должна соответствовать длине дефекта кости или зубного ряда. В противном случае произойдет увеличение или уменьшение длины нижней челюсти. Плечи распорочного изгиба, упирающиеся в зубы, должны быть равны опорной поверхности.

ШИНА С ЗАЦЕПНЫМИ ПЕТЛЯМИ Показания: 1. переломы нижней челюсти за пределами зубного ряда; 2. переломы нижней челюсти в пределах зубного ряда при отсутствии на большем отломке 4 устойчивых зубов, а меньшем - двух (в противном случае пародонт, используемых для шинирования зубов, может не выдержать нагрузки, и зубы станут подвижными); 3. переломы нижней челюсти с трудновправимыми отломками, требующими вытяжения; 4.двусторонние, двойные и множественные переломы нижней челюсти, перелом верхней челюсти (с обязательным использованием подбородочной пращи); 5. одновременные переломы верхней и нижней челюстей (дополняется подбородочной пращей).

МЕТОДИКА ИЗГОТОВЛЕНИЯ При изготовлении шины её зацепная петля должна находиться под углом 45° по отношению к десне. Зацепные петли изгибают на шине таким образом, чтобы они располагались в области 6, 4 и 2-го зубов. Если у больного отсутствуют данные зубы, то зацепные петли изготавливают в области других зубов, имеющих антагонисты. Обычно на шине, прилегающей к зубам большего отломка, изгибают 3-4, а меньшего зацепные петли. Основание петли должно находиться в пределах коронки зуба.

ШИНИРОВАНИЕ ПО МЕТОДУ А.П. ВИХРОВА И М.А. СЛЕПЧЕНКО Авторы предложили использовать полиамидную нить для усиления крепления шины на зубах. Для этого берут бронзоалюминиевую проволочную лигатуру, складывают её в виде шпильки и вводят оба её конца в один межзубной промежуток изо рта в сторону преддверия рта. Подтягивают лигатуру таким образом, чтобы на язычной поверхности межзубных промежутков образовалась маленькая петля. Проделывают аналогичную процедуру в области всех межзубных промежутков. Берут полиамидную нить диаметром 1 мм и пропускают её через все петли с язычной стороны, концы нити выводят в преддверие рта позади последних зубов с той и другой стороны. Далее на зубы укладывают ранее изготовленную шину так, чтобы она располагалась между двумя концами одних и тех же ранее проведенных бронзо- алюминиевых лигатур, которые затем скручивают. По мнению авторов, преимущества их метода следующие: более прочное скрепление отломков, сокращение времени закрепления шины, отсутствие травмы слизистой оболочки десны

НАЗУБНЫЕ СТАНДАРТНЫЕ ШИНЫ Стандартные назубные ленточные шины из нержавеющей стали с готовыми зацепными петлями были предложены B.C. Васильевым. Шина сделана из тонкой плоской металлической ленты шириной 2,3 мм и длиной 134 мм, на которой имеется 14 зацепных петель. Шина легко изгибается в горизонтальной плоскости, но не гнётся в вертикальной (это является недостатком, так как это приводит к травмированию слизистой оболочки в боковых отделах челюстей из-за несоответствия шины кривой Шпее).

НАЗУБНЫЕ ШИНЫ ЛАБОРАТОРНОГО ИЗГОТОВЛЕНИЯ Шины лабораторного изготовления относят к ортопедическим методам иммобилизации. Они выполняют как самостоятельую функцию иммобилизации, так и могут быть дополнительным приспособлением при различных хирургических способах скрепления отломков. Показания к применению шин лабораторного изготовления: 1.тяжёлые повреждения челюстей со значительными дефектами костной ткани, при которых не производится костная пластика челюсти; 2. наличие сопутствующих заболеваний у пострадавшего (сахарный диабет, инсульт и др.), при которых применение хирургических методов иммобилизации противопоказано; 3. необходимость дополнительной фиксации отломков одновременно с использованием проволочных шин.

НАЗУБНЫЕ ШИНЫ ЛАБОРАТОРНОГО ИЗГОТОВЛЕНИЯ Несъемные шины Зубонаддесневые шины (простая или с наклонной плоскостью зубонаддесневая шина Вебера, шина Ванкевич, шина Ванкевич- Степанова) Наддесневая шина Порта. Съемные шины Капповые шины с фиксирующими элементами различных модификаций.

ШИНА ВЕБЕРА Показания: 1. для лечения переломов без смещения фрагментов 2. при переломах нижней челюсти за пределами зубного ряда в области угла челюсти со смещением отломков в язычную сторону. 3. при значительных дефектах нижней челюсти в результате травматического остеомиелита, огнестрельного ранения или после операций резекции нижней челюсти по поводу опухоли.

ШИНА ВАНКЕВИЧ, ВАНКЕВИЧ-СТЕПАНОВА Показания: для фиксации и предупреждения бокового и вращательного смещения отломков нижней челюсти, особенно при значительных её дефектах, за счёт упора наклонных плоскостей в передние края ветвей челюсти. Шина Ванкевич в модификации Степанова отличается тем, что вместо верхнечелюстного базиса имеется металлическая дуга, как у бюгельного протеза.

Шина Ванкевич. а вид на модели верхней челюсти; б репозиция и фиксация отломков при повреждении беззубой нижней челюсти.

ШИНА ПОРТА Применяют шину Порта в случае перелома беззубой нижней челюсти без смещения отломкев и отсутствия у больного съемных зубных протезов и зубов на верхней челюсти. Шина представляет собой две базисные пластинки на каждую челюсть, жестко соединенные между собой в положении центральной окклюзии. В переднем отделе шины создают отверстие для приема пищи. Шину Порта используют в качестве иммобилизующего аппарата только в сочетании с ношением подбородочной пращевидной повязкой.

КАППОВЫЕ НАЗУБНЫЕ ШИНЫ С ФИКСИРУЮЩИМИ ЭЛЕМЕНТАМИ Применяют для иммобилизации отломков нижней челюсти при наличии дефекта костной ткани в пределах зубного ряда, когда на отломках имеется достаточное количество устойчивых опорных зубов. Эти шины состоят из металлических колпачков, припасованных к зубам нижней челюсти. Колпачки спаивают между собой и фиксируют на зубах каждого отломка. С помощью различных замков (штифты, рычаги и т.д.) отломки после их репозиции закрепляют на срок, необходимый для консолидации. Зубы, используемые для шинирования, не препарируют.

Шина из быстротвердеющей пластмассы

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ И ФИЗИОТЕРАПИЯ Необходимо для профилактики развития осложнений в период консолидации отломков. Медикаментозное лечение включает: 1. Антибактериальную терапию, 2. Противовоспалительные препараты, 3.Препараты, улучшающие реологические с-ва крови и тканевую микроциркуляцию, 4.Иммуностимуляторы, 5.Препараты, оптимизирующие остеогенез.