Кобзева И.В. Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение Высшего образования Южно-Уральский государственный медицинский университет Минздрава России Факультет дополнительного образования Кафедра онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии

В мире: заболеваемость Смертность (40%) 2-3% от всех злокачественных новообразований В России: 4,3% от всех злокачественных новообразований (8-е место) На населения – 12,2 Среди мужчин – 16,5 Среди женщин – 8,4 Смертность: на населения Среди мужчин – 6,2 Среди женщин – 2,2 Средний возраст 61 год 5-летняя выживаемость 59,7% В последние годы заболеваемость почечно-клеточным раком в большинстве развитых стран возрастает, причём по темпам прироста заболеваемости рак почки уступает только новообразованиям предстательной и щитовидной железы.предстательной щитовидной

факторы риска развития рака почек Курение. Исследователи считают, что 25 – 30% случаев почечно-клеточного рака непосредственно связано с курением. Чрезмерное использование обезболивающих препаратов. Считается, что препараты, содержащие фенацетин, при их чрезмерном использовании, могут повышать риск развития рака почки. Отметим, что к препаратам, содержащим фенацетин, относятся такие комбинированные препараты, как: антастман, седалгин, "аскофен", "кофицил", "новомигрофен", "пирафен", "пиркофен", "теофедрин", "цитрамон фенальгин. Ожирение. Отмечено, что ожирение может способствовать увеличению заболеваемости почечно-клеточным раком на 20%. Химические вещества. Например, асбест, который часто используется как изолирующий материал и кадмий, который раньше часто входил в состав красок и цветных чернил. У лиц, которые часто сталкиваются с этими веществами, например, конструкторов и работников судоверфи, маляров и печатников риск рака почки повышен. Генетические факторы. Артериальная гипертензия. Исследователи отмечают, что у больных с артериальной гипертензией риска развития рака почки повышен на 20%. Возраст. Почечно-клеточный рак почки чаще всего встречается у лиц в возрасте 50 – 70 лет. Пол. Мужчины болеют раком почки в два раза чаще, чем женщины. Расширенный диализ. У больных, которые долгое время находятся на гемодиализе, могут образовываться кисты почек. Они в свою очередь являются фактором риска рака почки.

На сегодняшний день рак почки является заболеванием, которое долгое время может протекать бессимптомно и проявить себя осложнениями лишь на поздней, трудноизлечимой стадии. В связи с длительным отсутствием жалоб, пациенты с раком почки поздно обращаются за медицинской помощью, что негативно сказывается на результатах лечения. В настоящий момент около 50% опухолей почки выявляются случайно в бессимптомной стадии. Связано это с активным внедрением в практику таких малоинвазивных методов диагностики, как ультразвуковое исследование (УЗИ) и компьютерная томография (КТ).

Среди первичных злокачественных новообразований почек абсолютное большинство составляет почечно- клеточный рак (ПКР). Почечно-клеточный рак развивается из эпителия канальцев и собирательных трубочек почки. Значительно реже возникают злокачественные опухоли собирательной системы (чашечек и лоханки), которые представлены переходно- клеточным раком. На основании морфологического, молекулярного и цитогенетического исследований рак почки классифицируют в зависимости от типа клеток и характера роста опухоли на:

Хромофобный рак почки - развивается из коркового отдела собирательных трубочек. Он встречается в 4-5% случаев. Светлоклеточный (типичный) рак почки - встречается в 70-80% случаев почечно-клеточного рака. Рак собирательных трубочек - встречается в 1-2% случаев от всех почечно- клеточных раков. Чаще развивается в молодом возрасте. Злокачественное новообразование возникает из мозгового слоя почки. Папиллярный (хромофильный) рак почки - составляет 7-14% случаев рака почки. Злокачественные новообразования характеризуются мультицентрическим ростом и слабым кровоснабжением. Неклассифицируемый почечно-клеточный рак - составляет от 2 до 5% от всех видов рака. Его невозможно отнести ни к какому из типов, и изучен он ещё недостаточно. Остальные опухоли – саркомы и опухоль Вильмса встречаются значительно реже.

Клинически согласно TNM классификации рак почки группируется по стадиям (T – опухоль, N – лимфатические узлы, M – метастазы). Различают следующие стадии рака почки:

Клиника Классическая триада симптомов (макрогематурия, боль в боку и пальпируемое объемное образование) в настоящее время встречается редко, не превышая 10%. Некоторые авторы называют комплекс этих симптомов "поздней триадой", так как она всегда соответствует распространенным стадиям опухолевого процесса. Вследствие сдавления опухолью нижней полой вены у пациентов могут быть двусторонние отеки ног, у мужчин - одно- или двустороннее варикозное расширение вен мошонки, не исчезающее в горизонтальном положении. Поэтому при определении у летнего мужчины варикоцеле, особенно двустороннего, необходимо исключить опухоль почки. Причина этого симптома - повышение давления во внутренней яичковой вене как следствие опухолевого тромба нижней полой вены или ее сдавления опухолью. Синдром развивается в половине наблюдений при вовлечении в опухолевый процесс нижней полой вены. Около 15% пациентов с опухолями почек страдают артериальной гипертонией. Высокие цифры давления трудно поддаются медикаментозной коррекции. Особенное место в клинической картине рака почки занимают симптомы, обусловленные метастазированием, так как более 25% больных имеют отдаленные метастазы на момент установления диагноза. Первым проявлением поражения легких являются кашель и кровохарканье. Костные метастазы могут манифестировать болевым синдромом, развитием патологических переломов, компрессией спинного мозга, появлением пальпируемой опухоли. Поражение головного мозга сопровождается быстрым появлением и нарастанием неврологической симптоматики. Множественные метастазы в печень могут проявляться желтухой. Такие общие симптомы, как анемия, высокая СОЭ, потеря аппетита, похудание, слабость являются признаками поздних стадий заболевания.артериальной гипертонией

При диагностике объёмных образований в почках существует следующее правило: если образование имеет мягкотканую структуру, оно должно расцениваться как злокачественное, т.к. в 85% случаев - это почечно-клеточный рак, в 10% - саркомы, лимфомы, метастазы, остальные 5% - доброкачественные опухоли единственное исключение – выявление жировой ткани (ангиомиолипома) если образование не соответствует всем критериям простой кисты, его следует рассматривать как возможно злокачественное, пока не доказано обратное. Рак почки это: - мягкотканый узел, деформирующий корковый слой и проникающий в околопочечное пространство или полость лоханки. - контуры: могут быть как четкими, ровными, так и нечеткими, волнистыми или бугристыми. - внутренняя структура – различна (в зависимости от степени васкуляризации опухоли) Важнейшей задачей в диагностике рака почки стоит выбор алгоритма диагностических методов, отличительными чертами которого должны быть неинвазивность или минимальная инвазивность и высокая информативность.

Диагностика основывается, конечно же, на жалобах больного, а также на данных осмотра и общеклинических методов исследования (клинический анализ крови, клинический анализ мочи и др.). В настоящее время основными методами инструментальной диагностики рака почки является ультразвуковое исследование органов брюшной полости, урография (рентгеновское исследование почек с помощью контрастных веществ), радионуклидное сканирование, а также компьютерная томография и магнитно-резонансная томография. Последние два метода позволяют достаточно точно установить распространенность опухоли.

На данный период времени УЗИ почек является стандартом диагностики заболеваний почек различного характера. С помощью этого метода определяется структура новообразования, его месторасположение, взаимоотношение с другими органами, размеры. УЗИ способствует выявлению регионарных и отдалённых метастазов.

Преимущества и недостатки УЗИ Достоинства ультразвукового обследования: Наиболее простой и доступный метод, не требующий специальной подготовки пациента. Метод неинвазивен, легко переносится любыми пациентами. Отсутствует риск воздействия облучения. Возможность использования в качестве скрининг-теста. Недостатки: С помощью УЗИ невозможно судить о функциональном состоянии почки. Результаты обследования зависят от квалификации и опыта врача, который выполняет процедуру. Визуализация у людей с избыточной массой тела недостаточно хороша. При новообразовании малых (менее 3 см) размеров возникают проблемы с диагностированием. УЗИ является ориентировочным диагностическим методом, поэтому при любом обнаруженном новообразовании необходимо провести дальнейшее более тщательное обследование с целью уточнения диагноза.

Экскреторная контрастная урография. Урография традиционные методы выявления злокачественных опухолей почки. Выделительная урография позволяет оценивать функциональное состояние не только пораженной, но и контралатеральной почки. Функциональная несостоятельность контралатеральной почки повод для проведения органосохраняющей операции на пораженной злокачественной опухолью почке. Дешевизна и доступность метода достоинства рентгенологических методов исследования почек и мочевыводящих путей. Малая информативность в определении опухоли на передних и задних поверхностях почки и низкая чувствительность в выявлении опухолей до 4 см недостатки классических рентгенологических методик. Рентгенологические признаки характерны для всех объемных образований почек. Ввиду этого дифференциацию между доброкачественными и злокачественными образованиями, кистами почек после выделительной урографии и обзорного рентгенологического исследования провести невозможно. Они неэффективны при определении стадии опухолевого процесса. Отсутствует возможность оценки заинтересованности околопочечного пространства, что имеет колоссальное клиническое значение. По мнению Ю. А. Пытеля и соавт, при экскреторной урографии всего лишь в 67 % наблюдений был выявлен объемный процесс в почке, оказавшийся при дополнительном исследовании опухолью.

Почечная ангиография относится к рентгенологическим методам диагностики. Контрастное вещество при данном обследовании вводят в аорту выше места, где от неё отходят почечные артерии. С током крови оно попадает в ткани почки, это позволяет визуализировать новообразование.

Компьютерная томография и магнитно- резонансная томография являются высокочувствительными рентгенологическими методами послойного исследования органов. Они позволяют установить локализацию опухолевого процесса, а также степень его распространённости и используются как дополнительные методы диагностики. Точность компьютерной томографии в диагностике рака почки достигает 95 %, специфичность 93 %.

КТ-признаками рака почки являются: объёмное образование мягкотканой плотности (30-40 ед.Н), плотность опухоли или равна или чаще немного (5- 10 ед.Н) ниже плотности паренхимы почки. Главными признаками раковой опухоли является то, что граница между ней и паренхимой почки чаще всего не дифференцируется. Вторым важным признаком является распад в центре опухоли. На КТ-срезах он определяется в виде участка низкой плотности (20-30 ед.Н), неправильной формы, с неровными, нечеткими контурами.

В структуре опухоли могут быть кальцинаты. Сама почка увеличена в размерах и деформирована за счет опухоли, выходящей на контур почки. Контур ракового узла или ровный, или бугристый при большой величине опухоли.

Часто происходит деформация синуса и чашечек.

При образовании опухолевого тромба в почечной вене, она становится толще ( см) и боле плотной. Тромб в нижней полой вене чаще образуется при поражении правой почки. На месте тромбообразования вена шире и неравномерной плотности. При дальнейшем увеличении она прорастает жировую капсулу и почечную фасцию. За почечной ножкой, а в последующем, вокруг аорты и нижней полой вены, появляются увеличенные лимфоузлы.

Предложено выделять инфильтративную форму рака почки. В этом случае половина почки или вся почка увеличена в размерах, при этом нет деформации контура почки. Паренхима почки диффузно увеличена, опухолевый узел не определяется. Возможна деформация чашечек, синуса. При контрастном усилении в паренхиматозную фазу опухоль слабее накапливает контраст или становится пестрой.

Существует кистозная форма рака почки (цистаденокарцинома). На КТ-сканах содержимым цистаденокарциномы является жидкость плотностью ед.Н. Капсула на всем протяжении толстая с неровным внутренним контуром. В жидком содержимом определяются участки мягкотканой структуры и перегородки. В стенке могут быть кальцинаты.

МРТ иссле дования почек - высокоинформативный метод визуализации опухолей почки и помогает в установлении экстраренального распространения и инвазии рака почки в сосуды и на соседние органы. Такие тонкости позволяют точнее определить стадию процесса. Результаты МРТ исследования почек не зависят от телосложения пациента, от наличия газов в желудочно-кишечном тракте. На сегодняшний день некоторые источники указывают на высокую информативность метода в выявлении маленьких опухолей почки, не нарушающих непрерывности почечной капсулы. Методика многофазного динамического контрастирования помогает точнее проводить дифференциацию небольшой опухоли и кисты почки и оценивать тип кровоснабжения образования. Недостатком МРТ является визуализация отложений кальция. В свою очередь, наличие кальцинатов в стенке кистозного образования может быть признаком кистоподобной формы почечно-клеточного рака. Методика высокоинформативна в диагностике геморрагических кист, маскирующихся под почечно-клеточную карциному. Проведение МРТ рекомендуется при сомнительных данных КТ, особенно для дифференциации сложных кист почки от кистозной формы рака почки.

Радионуклидное исследование при РП является дополнительной методикой. Реносцинтиграфия достаточно информативный метод диагностики рака почки: чувствительность 98 %, специфичность 89 %. При тотальном поражении почки раковой опухолью с тромбозом почечных сосудов чувствительность метода достигает 100 %, а специфичность 98 %. Чувствительность и специфичность радионуклидных исследований значительно повысились в настоящее время благодаря начавшемуся применению современных радиофармацевтических препаратов, гамма-камер и компьютерной обработки полученных данных. Радионуклидное исследование позволяет определить сторону поражения, получить информацию о перфузии пораженной почки, нарушении оттока мочи, изменениях почечных артерий, к примеру о стенозе почечной артерии, обеспечивает количественную оценку поражения почечной паренхимы.

Обязательным в обследовании пациента с подозрением на рак почки является рентгенография легких, а также рентгенография костей таза. При подозрении на метастатическое поражение костей необходимо проведение радионуклидного сканирования костей, которое позволяет уточнить присутствие метастазов в костях.

Женщина 1949 г жалоб нет флюорографически очаги – на КТ поздняя стадия РП

Мужчина 1948 г 6 лет назад оперирован по поводу РП на ф/г расширение верхнего средостения на КТ метастазы в лимфоузлы средостения и продолженный рост в ложе удаленной почки

Женщина 1955 гр получила травму плеча. При Р-графии выявлен патологический перелом. При дальнейшем обследовании РП с mts в кости

Таким образом, благодаря методам современной объемной визуализации увеличивается количество случайно диагностированных малых (до 4 см) опухолей почки, что дает надежду на благоприятный прогноз течения опухолевого процесса и возможность проведения органосохраняющих оперативных пособий. Спасибо за внимание! Таким образом, благодаря методам современной объемной визуализации увеличивается количество случайно диагностированных малых (до 4 см) опухолей почки, что дает надежду на благоприятный прогноз течения опухолевого процесса и возможность проведения органосохраняющих оперативных пособий. Спасибо за внимание!