Осложнения после применения лекарственных препаратов в практике инфекциониста

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ БОЛЕЗНЬ Патологическое состояние, спровоцированное употреблением лекарственного препарата. Медикаментозная аллергия – это усиленная специфическая иммунная реакция на лекарственные препараты и их компоненты. Сопровождается системными или локальными клиническими симптомами разной выраженности. Мед. аллергия может развиваться при любом пат. процессе, при повторном употреблении средне терапевтических доз ЛП.

Классификация аллергических реакций по механизму развития Тип реакции Описание АнтителаКлетки Клинические проявления I IgE-опосредованные (анафилактические, реагиновые) IgE Мастоциты, базофилы Крапивница, анафилаксия,отек Квинке, бронхоспазм II Цитотоксические (цитолитические) IgG, IgM NK, нейтрофилы, моноциты/макрофаги Гемолитическая анемия,цитопении, нефрит III Иммунокомплексны е Комплекс антиген- антитело (IgG, IgM) Сывороточноподобны й синдром, лекарственная лихорадка IVКлеточно- опосредованные Т-лимфоциты Контактный дерматит

Классификация аллергических реакций по времени их развития Тип реакции Время развития, часы Клинические проявления Немедленные 0-1 ч Анафилаксия Крапивница/отек Квинке Ларингоспазм Отек гортани Гипотензия Ускоренные 1-72 ч Крапивница/отек Квинке Отек гортани Ларингоспазм Поздние > 72 ч Кореподобная сыпь Интерстициальный нефрит Гемолитическая анемия Сывороточноподобный синдром Лекарственная лихорадка Синдром Стивенса-Джонсона

Стадии патогенеза: 1. Имуннологическая 2. Патохимическая 3.Патофизиологическая

Лекарственная аллергия

Лекарственная аллергия: Клинические проявления Органоспецифические 1. Дерматологические; 2. Гематологические синдромы; 3. Висцеральные проявления. Генерализованные 1. Анафилактический шок; 2. Сывороточноподобные реакции; 3. СКВ-подобный синдром; 4. синдром Стивенса-Джонсона; 5. синдром Лайелла

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННОЙ АЛЛЕРГИИ 1. Аллергические проявления не напоминают фармакологического действия лекарства. 2. Возникают от минимального количества препарата (иногда это следы препарата). 3. После первого контакта с лекарством должен пройти период сенсибилизации (5-7 дней) 4. Лекарственная аллергия возникает в виде классических симптомов аллергических заболеваний. 5. Аллергические симптомы повторяются при последующих введениях лекарств-аллергенов. 6. Возможна эозинофилия крови и/или тканевая эозинофилия. 7. Отмена препарата приводит к регрессу реакции.

Дерматологические проявления 1. Крапивница Лекарственные препараты: пенициллин, салицилаты, сульфаниламиды, эритромицин, карбамазепин и др.

Дерматологические проявления 2. Отек Квинке Лекарственные препараты: пенициллин, салицилаты, сульфаниламиды, эритромицин, карбамазепин и др.

Дерматологические проявления 3. Аллергический контактный дерматит Лекарственные средства- местные анестетики, аминогликозиды, витамины, соли никеля и др.

Дерматологические проявления 4. Фиксированные дерматиты Лекарственные средства- препараты висмута, сульфаниламиды, НПВС, барбитураты.

Дерматологические проявления 5. Многоформная эксудативная эритема Лекарственные препараты: пенициллины, цефалоспорины, сульфаниламиды, противосудорожные барбитураты, пироксикам, аллопуринол, противотуберкулезные средства, НПВС.

Дерматологические проявления 6. Узловатая эритема Лекарственные средства - сульфаниламиды препараты Брома, пероральные контрацептивы, пенициллин, барбитураты, салицилаты.

Дерматологические проявления 7. Фотодерматит Лекарственные препараты- тетрациклин, амиодарон, производными фенотиазина, НПВС, гризеофульвин.

Диагностика лекарственной аллергии 1. Фармакологический анамнез. 2. Тесты in vivo: Кожные диагностические тесты; Провокационные(ингаляционный, подъязычный) тесты; Тест торможения естественной эмиграции лейкоцитов (ТТЕЭЛ) 3. Тесты in vitro: определение аллергенспецифических IgE, тесты стимуляции Т-клетки (бласттрансформация лимфоцитов в ответ на воздействие специфического аллергена), тесты высвобождения гистамина из базофилов, определение гистамина и триптазы в плазме крови. 4. Элиминация ЛС. Необходимо учитывать, что отрицательные результаты лабораторного теста не исключают лекарственной аллергии, а положительный тест не является неоспоримым ее доказательством.

Сывороточная болезнь является частным случаем гиперчувствительности III типа гиперчувствительности Впервые описал это заболевание французский иммунолог Пирке.Пирке Сывороточная болезнь – это аллергическое заболевание, возникающее при введении с лечебной или профилактической целью сывороток или их препаратов, содержащих большое количество белка, с воспалительным поражением сосудов и соединительной ткани.

ФОРМЫ СЫВОРОТОЧНОЙ БОЛЕЗНИ По длительности заболевания Острая Подострая Затяжная (процесс затягивается до 20-го дня) Различают легкую, средне-тяжелую тяжелую формы

МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ увеличение проницаемости Развивается аллергический отек крапивница развиваются острая эмфизема легких эритематозные скарлатин о подобные или кореподобные сыпи с сильным зудом воспаление лимфатических узлов

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА увеличение лимф. узлов высыпания на коже по всему телу отеки повышение температуры тела до субфебрильных цифр боли в суставах

Для выявления повышенной чувствительности к сыворотке проводят предварительное тестирование в виде кожной пробы: каплю водного раствора сыворотки наносят на кожу, сначала в разведении 1:100, а затем (при отсутствии реакции) – в разведении 1:10. При отрицательном результате проводят внутрикожную пробу. При положительных пробах применяют человеческий гамма- глобулин.кожной пробы

ПРОФИЛАКТИКА Усовершенствование очищенных и концентрированных сывороток и гамма- глобулинов При имеющейся сенсибилизации к лошадиной сыворотке используют человеческий гамма-глобулин. Лицам, перенесшим сывороточную болезнь, запрещается употребление конского мяса, контакт с лошадьми.

ЛЕЧЕНИЕ Преднизолон 0,006 – 0,009 г в/м или в/в Дексаметазон 0,0008 – 0,0016 в/в Мембраностабилизаторы ( Кетотефен 0,0001 г, 2-3 раза в сутки) Дезинтоксикационная терапия Антигистаминные препараты ( Супрастин 2 мл 2% 2-3 раза в сутки)

1. Синдром Стивенса- Джонсона Синдром Стивенса-Джонсона острое буллезное поражение слизистых и кожи аллергической природы. Протекает на фоне тяжелого состояния заболевшего с вовлечением слизистой полости рта, глаз и мочеполовых органов В начале отмечается недомогание, подъем температуры до 40°С, головная боль, тахикардия, артралгии и боли в мышцах. Пациента может беспокоить боль в горле, кашель, диарея и рвота. Уже через несколько часов (максимально через сутки) на слизистой рта наблюдается появление довольно больших пузырей. После их вскрытия на слизистой образуются обширные дефекты, покрытые бело-серыми или желтоватыми пленками и корками из запекшейся крови. В патологический процесс вовлекается красная кайма губ. Из-за тяжелого поражения слизистой при синдроме Стивенса-Джонсона пациенты не могут есть и даже пить.

Генерализованные проявления 1. Синдром Стивенса-Джонсона Лекарственные препараты: пенициллины, сульфаниламиды, противосудорожные, барбитураты, пироксикам, аллопуринол, цефалоспорины, противотуберкулезные средства, НПВС и др.

2. Синдром Лайелла Синдром Лайелла (острый или токсический эпидермальный некролиз) тяжелое полиэтиологическое заболевание аллергической природы, характеризующееся острым нарушением общего состояния пациента, буллезным поражением всего кожного покрова и слизистых. Быстрое развитие обезвоживания, токсическое поражение почек и других внутренних органов, присоединение инфекционного процесса часто приводят к летальному исходу заболевания.

Синдром Лайелла начинается с внезапного и беспричинного повышения температуры тела до °С. За несколько часов на коже туловища, конечностей, лица, слизистой ротовой полости и гениталий появляются слегка отечные и болезненные эритематозные пятна различного размера

При синдроме Лайелла отмечается характерный для пузырчатки симптом Никольского отслаивание эпидермиса в ответ на незначительное поверхностное воздействие на кожу. В связи с отслойкой эпидермиса, на тех участках кожного покрова, которые подверглись сдавлению, трению или мацерации, эрозии формируются сразу, без образования пузырей. Поражение слизистых при синдроме Лайелла проявляется образованием на них болезненных поверхностных дефектов, кровоточащих даже при незначительном травмировании. Процесс может затрагивать не только рот и губы, а и слизистую глаз, глотки, гортани, трахеи, бронхов, мочевого пузыря и уретры, желудка и кишечника

Генерализованные проявления 2. Синдром Лайелла Внешний вид напоминает ожог III степени. Эпидермальный некролиз. в каждом случае присоединение сепсиса. Летальность составляет 70 80%.

Генерализованные проявления 3. Анафилактический шок Клиника: появления чувства жара, гиперемии кожи, страха смерти, боли в сердце, в животе, рвота, удушье, крапивница, отек Квинке, холодный липкий пот, нередко судороги, и затем наступает потеря сознания. Отмечается бледность кожных покровов, цианоз губ. Зрачки расширены. Тоны сердца глухие, пульс нитевидный, неправильного ритма, с тенденцией к тахикардии, реже к брадикардии, АД не определяется. (типичная форма)

Генерализованные проявления 4. Сывороточноподобные реакции Основные симптомы появляются на 7-10 день после введения препарата. Повышается температура, появляются уртикарные высыпания, увеличиваются лимфатические узлы, появляется суставной синдром, возможно увеличение селезенки. Лекарственные препараты: чужеродные сыворотки, пенициллины, сульфаниламиды, цитостатики, НПВС, вакцины

Генерализованные проявления 5. Лекарственно - индуцированный волчаночный синдром Морфологическая основа - васкулит. Характерны слабость, лихорадка, артриты, полисерозиты. Развивается фотодерматит лица, при котором может наблюдаться «волчаночная бабочка». Возможно поражение почек в виде гломерулонефрита Симптоматика обычно регрессирует через 1-2 недели после отмены препарата. Лекарственные препараты- гидралазин, новокаинамид, дифенин, аминазин, изониазид, метилдопа,хлорпромазин.

Поражение дыхательной системы Проявления Причинно-значимые лекарственные средства бронхоспазм, острый пневмонит, эозинофильный инфильтрат в легком (синдром Лёффлера), экзогенный аллергический альвеолит антибиотики пенициллинового ряда, ацетилсалициловая кислота, сульфаниламиды, гипотиазид, нитрофураны, метотрексатом, хлорпропамид.

Поражение сердечно- сосудистой системы Проявления Причинно-значимые лекарственные средства Аллергический миокардит антибиотики пенициллинового ряда, сульфаниламиды, производные пиразолона, витамины группы В, новокаин, панкреатин. Аллергический перикардит бутадион, введение сывороток, анатоксинов Коронариит пенициллин, сульфаниламиды, тетрациклины, аллопуринол, бутадион, индометацин, препараты йода, изониазид.

Поражение органов кроветворения Следует проводить дифференциальный диагноз с: токсическими агранулоцитозами; агранулоцитозами при системных поражениях органов кроветворения (острый лейкоз); агранулоцитозами, возникшими вследствие воздействия излучения; инфекционными агранулоцитозами Проявления Причинно-значимые лекарственные средства Лейкопения Агранулоцитоз пенициллины, сульфаниламиды, барбитураты, амидопирин, бутадион, хлорпропамид, метилдофа, сульфасалазин, тиреостатики

Поражения печени Проявления Причинно-значимые лекарственные средства Острый гепатит Галотан, изониазид, метилдопа Холестатическая желтуха фенотиазины Хронический активный гепатит Метилдопа,нитрофурантоин

Поражение почек Проявления Причинно-значимые лекарственные средства Интерстициальный нефрит НПВС, антибиотики пенициллинового ряда, рифампицина Нефротический синдром Препараты золота, триметадион

Профилактика Фармакологический анамнез (уточнять реакцию на ЛС, синонимы препаратов) Не назначать препараты, обладающие перекрестными антигенными свойствами с ранее выявленными лекарственными аллергенами. Ограниченно применять поликомпонентные препараты. При необходимости экстенного оперативного вмешательства, экстракции зубов, введении рентгеноконтрастных веществ у пациентов с отягощенным анамнезом- обязательно проведение премедикации: за 1 час до вмешательства в/в или в/м ввести 0,2-0,4 мг/кг дексазона или 1-2 мг/кг преднизолона и 1-2 мл тавегила.

Дисбиоз Дисбиоз – это нарушение микрофлоры в толстом кишечнике. Виды: постинфекционный, медикаментозный, алиментарный, радиационный Клиническая картина заболевания может выглядеть самым различным образом. Но самые частые проявления при дисбиозе кишечника, это нарушения стула (поносы и запоры), различные аллергические состояния (в первую очередь поражение кожи), нарушения физического развития с недостатком массы тела. Кроме того, существуют компенсированные формы заболевания, когда внешние проявления заболевания отсутствуют и выявить нарушения микрофлоры можно только при помощи анализа (анализ кала на дисбактериоз). В лечении дисбиоза кишечника используются различные варианты биопрепаратов, содержащих полезных микробов в изолированном виде или их сочетании.