КОММУНИКАТИВНЫЕ НАВЫКИ У МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ

ГОСУДАРСТВЕННАЯ ПРОГРАММА РАЗВИТИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН «ДЕНСАУЛЫК» НА ГОДЫ Для обеспечения качества и отзывчивости системы здравоохранения будет разработана и внедрена национальная программа развития медицинской этики и коммуникативных навыков медицинских работников с широким вовлечением общественности, образовательных организации, профессиональных объединений и средств массовой информации.

БАЗОВЫЕ КОММУНИКАТИВНЫЕ НАВЫКИ Приветствие и самопрезентация Соблюдение дистанции Управление речью Активное слушание (пауза, резюмирование, поощрение) Управление речью Проявление эмпатии Комментирование Информирование и планирование Сбор обратной связи и суммирование

КОММУНИКАЦИЯ Общение между людьми Вербальное и невербальное Письменная и устная Плановое и вне плана Передача мыслей и идей Передача чувств Обмен информацией

ТЕХНИКИ АКТИВНОГО СЛУШАНИЯ Техника 1. Кивание (не часто) Использование междометий "Да", "Ага", "Угу" Принятие позы внимания и заинтересованности (наклон в сторону собеседника) Будьте терпеливы, не перебивайте говорящего, не торопите его. Пауза. Правило 90 секунд!

ПРИЕМЫ АКТИВНОГО СЛУШАНИЯ Техника 2. Открытые вопросы позволяют получить от собеседника максимально возможное количество информации, так как подразумевают развернутый ответ), а также показать заинтересованность в разговоре: «Как Вы будете готовиться к обследованию?» «Как Вы себя чувствуете?», «Вы уверены, что Вам сейчас лучше побыть одному?»

ПРИЕМЫ АКТИВНОГО СЛУШАНИЯ Техника 3. Уточнение Название говорит само за себя – этот прием помогает уточнить, правильно ли вы поняли информацию, прояснить детали вопроса. Вы просто просите пациента прояснить моменты, которые для вас важны: Примеры: –Я вас правильно поняла? Я ничего не упустила?

ПРИЕМЫ АКТИВНОГО СЛУШАНИЯ Техника 4. Перефразирование Перефразирование позволяет лучше понять мысль собеседника, прояснить информацию по отдельным вопросам, перевести разговор в нужное русло. Прием заключается в краткой передаче той информации, которую вы услышали от пациента. Примеры: - Другими словами, вы считаете, что… - Вы имеете в виду… - То есть, вы говорите о…

ПРИЕМЫ АКТИВНОГО СЛУШАНИЯ Техника 5. Эхо Этот прием заключается в дословном повторении фраз, которые произнес собеседник. Таким образом, пациент начинает яснее формулировать свои мысли, облегчая задачу прояснения потребностей. Это банальный приём, который может пригодиться в том случае, если пауза в беседе слишком затянулась. Просто точно повторите последние слова собеседника (например, окончание фразы, после которой тот замолчал) и взгляните на него–это «заставит» человека продолжить рассказ.

ПРИЕМЫ АКТИВНОГО СЛУШАНИЯ Техника 6. Логическое следствие Суть приема в выведении логического следствия из высказываний пациента. Будет лучше, если при построении фразы вы будете пользоваться формулировками пациента. Назначение его такое же, как и у предыдущего –прояснить информацию и выделить детали. Также прием можно использовать как связку перед переходом к презентации. Примеры: –Если исходить из ваших слов, то… –Я правильно вас понимаю, вам нужно…

ПРИЕМЫ АКТИВНОГО СЛУШАНИЯ Техника 7. Эмпатия Эмпатия, или отражение эмоций – это установление контакта с пациентом на эмоциональном уровне. Прием позволяет создать атмосферу доверительного общения и показать уважение к чувствам собеседника. Если во время беседы с пациентом вы уловили его эмоции, вы подстраиваетесь к его эмоциональному состоянию и либо усиливаете его чувства, либо скрашиваете их, направляя течение беседы. Примеры: –Я понимаю ваши чувства и могу помочь вам…. –Я вижу, что вы сомневаетесь. –Похоже, для вас это важное событие.

ЭМПАТИЯ (от греч. Empatheia - сопереживание) - постижение эмоционального состояния, проникновение - вчувствование в переживания другого человека.

ЭМОЦИОНАЛЬНЫЙ СПОСОБНОСТЬ РАСПОЗНАВАТЬ И ПОНИМАТЬ ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПАРТНЕРА

ВЕРБАЛЬНАЯ ЭМПАТИЯ (NURS = ИПУП) N ame – Идентификация («Я вижу, что вы обеспокоены») U nderstand – Понимание («Я могу понять, что Вы чувствуете, это действительно стресс узнать такое про свое здоровье») R espect – Уважение («Вы сегодня хорошо справились с тест полосками») S upport – Поддержка («Мы еще раз с вами поработаем завтра») E xplore – раскрыть эмоцию подробнее («расскажите, что вас еще беспокоит по поводу лечения?»)

НЕВЕРБАЛЬНАЯ ЭМПАТИЯ Жесты Выражение лица (мимика) Поза Взгляд Дистанция Прикосновение

УПРАЖНЕНИЕ НА ЭМПАТИЮ Проявите навык «Эмпатия» в командах по сценарию Напишите фразы на проявление эмпатии к пациенту

ОБРАТНАЯ СВЯЗЬ ПО ЭМПАТИИ Что вы испытывали, когда демонстрировали эмпатию пациенту? Что мешало вам применить навык «Эмпатия»?

В ХОДЕ ИСТОРИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ МЕДИЦИНЫ ФУНКЦИОНИРОВАЛО ТРИ ОСНОВНЫХ ПАРАДИГМЫ ФОРМИРОВАНИЯ ЛЕЧЕБНЫХ ЗАДАЧ, ПОДЧИНЯЮЩИХ ПРОЦЕСС КОММУНИКАЦИИ ВРАЧ-ПАЦИЕНТ И ОПРЕДЕЛЯЮЩИХ ЕГО ОСОБЕННОСТИ. Первая. Лечение больного по месту его нахождения, когда непосредственно на дому в зависимости от личных качеств пациента врач формировал те или иные лечебные задачи. Личный контакт обеспечивал восприятие врачом пациента как интегрированной психосоматической общности, у которой физические и эмоциональные нарушения неотделимы друг от друга. Основной целью общения врача с пациентом было выявить конкретные проблемы больного, чтобы решить их на месте.

Вторая. С развитием больничной медицины парадигма формирования лечебных задач изменяется. С появлением больниц в распоряжение врача поступает сразу ряд пациентов, при этом болезни как бы обособляются от отдельных лиц. У врача постепенно пропадает интерес к уникальным качествам человека в целом, и его заменяют сопоставительные исследования конкретных поражений органов и нарушений функций у разных людей в разных состояниях.

Третья. С появлением и развитием лабораторных медицинских исследований «общение» с пациентом сместилось в область химико-физиологических процессов. Болезнь стала восприниматься как отклонение этих процессов от нормы, которое подлежит объяснению в соответствии с неумолимыми законами естествознания. Быстро и пациент, а затем и врач были вытеснены из системы формирования лечебных задач. Несмотря на широкое использование лабораторных и инструментальных методов современной клинической медициной, общение врача с пациентом играет огромную роль в лечебно-диагностическом процессе. Успех коммуникационного процесса обусловливает формирование доверия к врачу, представляет основу для успешной реализации услуги медицинского назначения («лечение словом»).

В ПРАКТИКЕ УКРАИНСКОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОДЕЛИ ТЕХНИЧЕСКОГО И САКРАЛЬНОГО ТИПА ПРАКТИЧЕСКИ НЕ ВСТРЕЧАЮТСЯ В ЧИСТОМ ВИДЕ. ТАКЖЕ РЕДКОЙ ДЛЯ УКРАИНЫ ЯВЛЯЕТСЯ МОДЕЛЬ КОНТРАКТНОГО ТИПА. МЕДИЦИНСКАЯ ПРАКТИКА ВЫРАБОТАЛА ДВЕ ОСНОВНЫЕ МОДЕЛИ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ В СИСТЕМЕ ВРАЧ-БОЛЬНОЙ: 1. Патерналистская модель – врач не только принимает на себя обязанности пациента, но и самостоятельно решает, в чём именно это благо состоит. Исключительно в компетенции врача находится решение, какую информацию о состоянии пациента и тактике лечения предоставлять. Таким образом, свобода личности пациента значительно ограничена. 2. Автономная модель исходит из принципа автономии пациента, согласно которому вся врачебная деятельность строится на основе равноправного диалога с пациентом. Информировать пациента – обязанность врача (принцип информированного согласия).По данным медико-социологических исследований, врачи преимущественно реализуют событийную модель информированного согласия, когда после оценки состояния пациента и его информирования врач ставит диагноз и составляет план обследования (лечения).

РУКОВОДСТВА ПО МЕНЕДЖМЕНТУ УТВЕРЖДАЮТ, ЧТО ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОММУНИКАЦИОННОГО ПРОЦЕССА ПРИ МЕЖЛИЧНОСТНЫХ КОММУНИКАЦИЯХ ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ РЯДОМ ФАКТОРОВ, СРЕДИ КОТОРЫХ ОСНОВНЫМИ ЯВЛЯЮТСЯ СЛЕДУЮЩИЕ Восприятие : люди по-разному воспринимают одну и ту же информацию. На процесс восприятия информации влияют компетентность адресата, накопленный опыт, интересы, социальные установки, эмоциональное состояние, а также контекст, в котором эта информация была передана. Поэтому информация воспринимается людьми избирательно. На коммуникативный процесс при межличностном общении оказывает влияние степень открытости, доверия, предвзятость. Некачественная обратная связь : вовремя устранить неточности, возникшие в понимании передаваемой информации по вине различий в восприятии, семантических неточностей или неверно истолкованной невербальной символики, устраняется при качественной обратной связи. Некачественная обратная связь приводит к нарушению межличностных коммуникаций. Плохое слушание. Потеря коммуникационного контакта между врачом и пациентом нередко происходит по причине переноса беседы в профессиональное, не понятное больному пространство. Так, Г. Нижхоф, излагая подобные моменты, приводит пример, как пациент эмоционально описывает своё заболевание, а врач, быстро определив происшедшее с пациентом, просто констатирует диагноз или произносит конкретный медицинский термин. В результате пациент как бы теряет связь с тем, о чём он говорит, и превращается в стороннего наблюдателя.

Исследуя частоту прерываний рассказа пациента врачом, Г.Нижхоф пришёл к выводу, что зачастую врачи просто не слушают пациента Выделяют три типа манеры слушания: внимательный слушатель, который правильно оценивает ситуацию, создаёт атмосферу беседы, располагает собеседника к высказыванию; пассивный слушатель, внешнее и внутреннее безучастие которого к беседе вызывает у собеседника апатию и нежелание продолжать общение; агрессивный слушатель, вербально и невербально способствующий появлению у собеседника ответной агрессивной реакции.

Кит Дэйвис приводит десять правил-наставлений по искусству эффективно слушать, успешно использующихся в практике менеджмента: перестаньте говорить; помогите говорящему раскрепоститься; покажите говорящему, что Вы готовы слушать; устраните раздражающие моменты; сопереживайте говорящему; будьте терпеливы, не экономьте время; сдерживайте свой характер; не допускайте споров или критики; задавайте вопросы; перестаньте говорить. Первое и десятое наставление в этом перечне одинаковы, ибо автор утверждает, что именно умение эффективно слушать – основа успеха коммуникации. Коммуникационное взаимодействие врача и пациента регулируется деонтологическим кодексом, предусматривающим следующие правила.

ПСИХОЛОГИЯ ПАЦИЕНТА. БОЛЕЗНЬ КАК ПСИХОТРАВМА ПСИХОЛОГИЯ ПАЦИЕНТОВ, ВНУТРЕННЯЯ КАРТИНА БОЛЕЗНИ ТИПЫ ОТНОШЕНИЙ К БОЛЕЗНИ: Гармоничный - адекватная оценка своего состояния, без преувелечения или преуменьшения -> адекватное поведение, адекватный уровень тревоги Тревожный - беспокойство по поводу своего поведения, сомнения в успешности лечения, заболевание имеет наблагоприятное течение, высокая тревожность, высокая мнительность Ипохондрический - сосредоточение на болезненных ощущениях, постоянные разговоры о них, преувеличение симптомов, поиск несуществующих и т.п. Меланхолический - удручённость болезнью, неверие в положительный исход, крч, пессимизм Апатический - безразличие к болезни, к её исходу, к себе Невростенический - сначала интенсивные вспыщки раздражения, затем раздражительная слабость (агрессия -> слезливость) Сенситивный - черезмерная озабоченность об отношении окружающих к болезни (негативном), может вызывать стыд и подобные чувства, из-за чего пациент может не пойти к врачу Эгоцентрический/уход в болезнь - выставление на показ своих страданий, цель поведения - привлечение внимания Эйфорический - легкомысленное отношение к болезни, "всё ерунда, не надо лечиться", не понимание серьёзности состояния, отсутствие тревоги Анозогнозический - отрицание болезни, её очевидных проявлений, приписывание их случайным событиям Обсессивно-фобический - (обсессия - навязчивая идея) боязнь маловероятных осложнений, в качестве защиты можеь быть вера в приметы, ритуалы и пр Эргопатический - уход в активную деятельность, лечение занимает очень малую часть его деятельности, при попытках поддержания прежнего уровня активности Паронойиальный - болезнь это чей-то злой умысел, крайняя подозрительность к любому назначаемому лечению, проверки планов лечения и пр.

РЕАКЦИИ НА ЗАБОЛЕВАНИЯ: диссимуляция - осознаное скрытие симптомов заболевания, проявляется при социально не престижных заболеваний, встречается у онкологичных больных, для избежания неприятного лечения (эргопаты, например) аггровация - преувеличение тяжести симптомов, представление заболевания как более тяжёлого, встречается в основном у истероидов анозогнозия - не осознавание симптомов болезни и самой болезни реакция ухода в болезнь - болезнь становится ключевой деятельностью, иные сферы деятельности угнетаются симуляция - проявление лже-симптомов, симуляция болезни ради какой-то выгоды, вероятно

БОЛЕЗНЬ КАК САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ ПСИХОТРАВМА Психологическое воздействие госпитализации. Влияние госпитализации, когда пациент попадает в принципиально новую для него социальную ситуацию, может быть различным. Наступает резкая перемена образа жизни: больной изолирован от работы, от семьи, лишен привычного круга общения, друзей, развлечений, привычной обстановки; у него нет уверенности в отношении характера, прогноза и исхода заболевания, его последствий для дальнейшей жизни, трудоспособности, супружеских и семейных взаимоотношений. В условиях стационара наблюдается самый широкий диапазон адаптивных психологических реакций пациентов в зависимости от пола, возраста, особенностей темперамента, свойств личности, социального положения, профессии, нозологической принадлежности, тяжести состояния, проводимой терапии. Можно выделить несколько основных этапов психологической адаптации больных.

Больной и лекарства. Современная медицина располагает большим арсеналом разнообразных лекарственных средств, который увеличивается с каждым годом. Это позитивное явление имеет свою негативную сторону: среди врачей появляется тенденция назначать больному различные лекарства, в то время как можно было бы обойтись двумя-тремя средствами. Большое количество лекарств, назначенных врачом, может испугать больного. Часто он не принимает лекарства совсем или принимает избирательно по собственному выбору, те, которые считает нужными.

Формирование зависимости. Другой важный психологический аспект медикаментозной терапии - это проблема зависимости от лекарственного препарата. Всемирная Организация Здравоохранения установила ряд критериев, позволяющих отличить токсикоманию (F13, F15, F16, F18) от привыкания к лекарству. Для токсикомании характерны следующие критерии, отсутствующие при наличии зависимости: мучительная потребность в средстве, которое больной стремится добыть любым путем; необходимость постепенного повышения дозы; физическая и психическая зависимость от средства; вредные воздействия, оказываемые токсикоманией на личность и на ее взаимоотношения с социальной средой и др. Привыкание к лекарству отличается следующими особенностями: необходимость постоянного приема лекарства для улучшения самочувствия; повышение дозы при этом возможно, но не обязательно; психическая зависимость формируется, в то время как физической зависимости нет; вредные воздействия на личность и характер ее взаимоотношений с окружающими возможны, но касаются преимущественно самого индивида и менее выражены.

Эффект плацебо. Феномен плацебо, связанный с медикаментозным лечением, известен давно. В 30-е годы XIX столетия для контроля действия лекарств больным стали давать фармакологически нейтральные, индифферентные «лекарственные формы» (таблетки, драже, капли, инъекционные препарата), имитирующие лекарства. Они получили название «плацебо» - от латинского выражения «буду нравиться». В результате приема плацебо у больных часто наблюдали изменения состояния, которые стали обозначаться как плацебо- эффект. Шапиро определяет плацебо следующим образом: «Плацебо - это в первую очередь психологическое, физиологическое или психофизиологическое действие медикаментов или лечения, которое не состоит ни в какой или только в минимальной связи с фармакологическим действием лекарств или лечебных мероприятий».

«Токсическое плацебо», то есть неприятные побочные действия плацебо, чаще всего наблюдаются психиатрами у больных неврозами. Подробно эффекты «токсического плацебо» впервые были описаны Вольфом: рвота, понос, аллергические реакции. Другие авторы указывают на такие симптомы, как сухость слизистых оболочек, сердцебиения, отеки, крапивницы, развивающиеся после приема плацебо. Эти реакции, которые часто не вполне корректно называются «фармакофобией», до известной степени связаны с отношением к лекарствам. Фобия означает навязчивый страх, с которым больной безуспешно борется, отдавая себе отчет в том, что этот страх является бессмысленным и напрасным. Фармакофобия - это патологическое опасение, страх, в основе которого лежит представление о том, что лекарство - яд, который отравляет человека.

Психологическое воздействие выписки. По мере улучшения состояния больного его готовят к выписке: сокращается количество лекарственных средств, завершаются курсы физиотерапии, лечебной физкультуры или массажа, режим пребывания в стационаре становится более свободным, больному разрешаются домашние отпуска. Проводится завершающее диагностическое обследование и, получив результаты исследований, врач назначает дату выписки. Оказавшись перед необходимостью изменения образа жизни, больной испытывает сложные, неоднозначные чувства. С одной стороны, он рад вернуться домой, в привычную домашнюю обстановку, заняться работой. С другой - пребывание в больнице, где он чувствовал себя в полной безопасности, защищенным; где он был объектом внимания и заботы, делает его менее уверенным в себе и самостоятельным, приучив подчиняться установленному режиму, ориентироваться на мнение врачей. Предстоящая смена ролей (из роли «больного» - в роль «отца семейства», «мужа», «руководителя») вызывает определенное беспокойство. В ряде случаев больные всеми силами стараются отодвинуть выписку под различными предлогами, ссылаясь на сохранившуюся астению, колебания кровяного давления, демонстрируя поведение аггравации (сознательное преувеличение симптомов заболевания).

Синдром госпитализма определяется как совокупность психических и соматических расстройств, обусловленных длительным пребыванием индивида в больничном стационаре в отрыве от близких людей и дома. Этот феномен впервые был описан у младенцев и детей, долго находившихся в больнице, у которых он был обусловлен преимущественно разлукой с матерью. Наиболее часто влияния, ведущие к госпитализму, объединяют под названием психической депривации. Лангмайер и Матейчек дают следующее определение: это «состояние, развивающееся вследствие такой жизненной ситуации, когда субъекту не предоставлены условия для удовлетворения его витальных психических потребностей в достаточной мере и в течение достаточно длительного времени». Психическая депривация может проявляться в сенсорной области - бедностью впечатлений из-за недостатка разнообразных ощущений; в эмоциональной области - при недостаточности тепла, любви, заботы, эмоциональной поддержки, а также в интеллектуальной сфере - в связи с уменьшением стимулов, способствующих упражнению и развитию умственных способностей.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!