АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА. ТОНЫ СЕРДЦА В НОРМЕ И ПАТОЛОГИИ. Кафедра пропедевтики внутренних болезней
Правила аускультации 1. Аускультация проводится после расспроса, осмотра, пальпации и перкуссии сердца. 2. Сердце выслушивают в вертикальном положении (стоя, в пожилом возрасте сидя), лежа на левом боку, при задержке дыхания на фазе вдоха, и при задержке дыхания на фазе выдоха, после физической нагрузки. 3. Чтобы не мешали дыхательные шумы выслушиванию сердца, больной делает глубокий вдох, затем полный выдох и задерживает дыхание на выдохе (ненадолго). Этот прием особенно важен для начинающих. 4. Аускультацию проводят стетофонендоскопом или непосредственно. 5. Аускультацию проводят в строгой последовательности с I-V точки.
Проекция клапанов сердца на поверхность грудной клетки
Последовательность аускультации: I. Митральный клапан – в области верхушечного толчка. II. Аортальный клапан – II межреберье справа от грудины. III. Клапан легочного ствола – II межреберье слева от грудины. IV. Трехстворчатый клапан – у основания мечевидного отростка, или место прикрепления V ребра к грудине справа. V. Точка Боткина-Эрба – III межреберье слева от грудины (аорта). Такая последовательность определена в соответствии с убывающей частотой поражения клапанного аппарата сердца (наиболее часто поражается митральный клапан).
Точки аускультации
Фазы работы сердца Для лучшего понимания механизма образования тонов сердца необходимо вспомнить фазовую структуру сердечного цикла. 1. Сокращение сердца начинается с систолы предсердий, во время которой остатки крови из предсердий изгоняются в желудочки (предсердный компонент 1 тона).
2. После систолы предсердий следует сокращение желудочков. Во время систолы желудочков выделяют: - фазу асинхронного сокращения, когда охвачены сократительным процессом отдельные мышечные элементы; - фазу изометрического сокращения, когда сокращением охвачен весь миокард; в этой фазе закрываются атриовентрикулярные клапаны (клапанный компонент 1 тона) и значительно повышается внутрижелудочковое давление (мышечный компонент 1 тона) ; - фазу изгнания, происходит повышение внутрижелудочкового давления, открываются полулунные клапаны аорты и легочного ствола, кровь устремляется в сосуды (сосудистый компонент 1 тона).
3. По окончании изгнания начинается расслабление желудочков период диастолы - Во время диастолы кровь из аорты и легочного ствола устремляется обратно в желудочки, встречает на своем пути полулунные клапаны и закрывает их (клапанный компонент 2 тона). (клапанный компонент 2 тона). - При движении крови по сосудам (аорта и легочной ствол) происходит колебание стенок этих сосудов и возникает сосудистый компонент 2 тона.
Тоны сердца При выслушивании здорового сердца слышны два звука, периодически сменяющие друг друга. Звуки эти называются тонами. Тоны сердца – это более короткие и низкочастотные звуки (с частотой колебаний от Гц). У здоровых людей выслушиваются и регистрируются на ФКГ I, II, III, IV тоны. Выслушивая сердце на верхушке, мы слышим: – первый тон (систолический); – короткая пауза – систолическая пауза; – второй тон (диастолический); – более длинная, чем первая – диастолическая пауза.
Схематическое изображение синхронно зарегистрированных фонокардиограммы (внизу) и электрокардиограммы (вверху) в норме
Первый тон (Систолический) по сравнению со вторым тоном: –более низкий и продолжительный, чем II тон; –громче выслушивается на верхушке сердца, чем на основании; –совпадает с верхушечным толчком и с пульсом на сонной артерии; –за первым тоном следует короткая пауза.
Второй тон (Диастолический): - более высокий и короткий, чем I тон; - громче выслушивается на основании сердца (во II м/р справа и слева от грудины), чем на верхушке; - не совпадает с верхушечным толчком и пульсом на сонной артерии; - за ним следует длинная пауза (диастолическая).
Помимо двух общепризнанных сердечных тонов иногда у людей удается зарегистрировать на ФКГ еще 2 тона: III и IV.
Схематическое изображение синхронно зарегистрированных фонокардиограммы (внизу) и электрокардиограммы (вверху) в норме
Третий тон, обусловлен колебаниями сердечной мышцы в начале диастолы, т.е. мышца сердца способна активно расслабляться (I), а так же звуками, обусловленными наполнением желудочков кровью (II). III тон воспринимается в виде слабого, низкого и глухого звука в начале диастолы через 0,12-0,17 сек. после II тона (будучи как бы эхом II тона), в норме выслушивается при непосредственной аускультации у детей и подростков астенического типа конституции.
Четвертый тон (предсердный) появляется в конце диастолы желудочков и связан с их быстрым наполнением за счёт сокращения предсердий (всегда патологический).
Изменение тонов сердца Тоны сердца могут изменяться по звучности: - ослабление; - усиление, как обоих тонов (I и II), так и по отдельности взятых, т.е. I или II.
Ослабление I и II тона. Причины (экстракардиальные): - у лиц с избыточно развитым подкожно- жировым слоем (ожирением); - у лиц с хорошо развитым мышечным слоем; - при патологии лёгких (левосторонний гидроторакс, эмфизема лёгких). Причины (кардиальные): - миокардит; - инфаркт миокарда; - экссудативный перикардит; - миокардиодистрофия.
Усиление I и II тона. В норме: - у лиц астенического типа конституции; - у лиц со слаборазвитым мышечным и подкожно-жировым слоем; - у детей. Экстракардиальные причины: - пневмосклероз; - большая каверна в нижней доле левого лёгкого; - большой газовый пузырь желудка; - уменьшение вязкости крови (анемия); - тиреотоксикоз; - физическая нагрузка.
Ослабление I тона на верхушке сердца. 1. Недостаточность митрального клапана; 2. Недостаточность аортального клапана; При обоих пороках ослабевает клапанный и мышечный компонент левого желудочка. 3. Недостаточность трёхстворчатого клапана (ослабление I тона на трёхстворчатом клапане); 4. Недостаточность клапана легочного ствола; При данных пороках ослабевают клапаны и мышечный компонент правого желудочка.
Усиление I тона на верхушке сердца. 1. Стеноз митрального отверстия (митральный стеноз). Появление усиленного (хлопающего) I тона за счёт усиления мышечного компонента; 2. Экстрасистолия; 3. Полная атриовентрикулярная блокада («пушечный тон Стражеско»); Из-за уменьшения наполнения кровью левого желудочка.
Ослабление II тона на основании сердца. Над аортой (2-ое м/р у правого края грудины). Причины: - недостаточность аортального клапана; - коллапс, шок. Над легочной артерией. Причины: - При недостаточности правого желудочка.
Усиление II тона над аортой (акцент). Акцент – это усиление II тона по отношению ко II тону на противоположном сосуде. Причины: - физическая нагрузка; - гипертоническая болезнь, особенно гипертонический криз; - атеросклероз аорты; - нефрит.
Усиление II тона над лёгочной артерией (акцент). Причины: - лёгочная гипертензия (митральный стеноз, эмфизема лёгких);
II. Увеличение числа выслушиваемых тонов 1. Расщепление и раздвоение тонов сердца. Тоны сердца слагаются из нескольких компонентов, воспринимаемых нами как единый звук вследствие их одновременности. При некоторых условиях (как физиологических, так и патологических) эта синхронность может нарушаться, и тогда вместо одного тона могут выслушиваться два раздельных звука. Если пауза между ними едва уловима, говорят о расщеплении тона, если она отчетлива – о раздвоении.
1.1. Расщепление или раздвоение 1 тона. Иногда наблюдается у совершенно здоровых людей, чаще у молодых, обычно в конце вдоха или выдоха, особенно после физического напряжения, в связи с не вполне одновременным закрытием двустворчатого и трехстворчатого клапанов. В патологических условиях более стойкое раздвоение первого тона происходит из-за неодновременного со кращения обоих желудочков, либо при блокаде одной из ножек пучка Гиса.
1.2. Расщепление или раздвоение 2 тона. Выслушивается на основании сердца и объясняется неодновременным закрытием клапанов аорты и легочной артерии. В физиологических условиях раздвоение 2 тона связано с различными фазами дыхания. Выслушивается на основании сердца и объясняется неодновременным закрытием клапанов аорты и легочной артерии. В физиологических условиях раздвоение 2 тона связано с различными фазами дыхания.
Патологическое раздвоение II тона вызывают: –отставание захлопывания аортального клапана (стеноз устья аорты, гипертоническая болезнь); –отставание захлопывания клапана легочного ствола при повышении давления в малом круге кровообращения (митральный стеноз, хронические обструктивные заболевания легких);
III. Увеличение числа тонов сердца. 1. Митральный трехчленный ритм при сужении левого атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз) характеризуется появлением добавочного патологического тона – тона открытия митрального клапана. Этот тон появляется во время диастолы через 0,07-0,13 сек. после II тона из-за колебания сращенных створок склерозированного митрального клапана при его открытии в начале диастолы. Выслушивается трехчленный ритм, который называется «ритм перепела». Его сравнивают со звуком молота, падающего на наковальню. Митральный трехчленный ритм лучше всего выслушивается на верхушке сердца и представляет из себя усиленный (хлопающий) I тон на верхушке, II тон и спустя 0,07-0,13 сек. после II тона дополнительный тон – тон открытия митрального клапана.
Щелчёк открытия митрального клапана- ритм «Перепела» Первый тон усилен, хлопающий Второй тон неизменен Щелчёк открытия митрального клапана
2.«Ритм галопа» – трехчленный ритм, напоминающий ритм скачущей галопом лошади. Третий, дополнительный, тон выслушивается при этом или в начале диастолы после 2-го тона (протодиастолический ритм галопа) или в конце диастолы перед 1-м тоном (пресистолический ритм галопа).
Протодиастолический ритм галопа наблюдается при тяжелых поражениях мышцы сердца (тяжелые миокардиты, кардиосклероз, гипертоническая болезнь и ишемическая болезнь сердца). Появление 3- го тона в начале диастолы вызывается при этом быстрым расправлением дряблой мышцы желудочка при его пассивном наполнении в начале диастолы. Этот тон возникает через 0,12-0,2 секунды после 2-го тона и является усиленным физиологическим 3-им тоном.
Протодиастолический галоп
Пресистолический ритм галопа обусловлен более сильным сокращением предсердия и снижением тонуса желудочков. Лучше выявляется при замедлении атриовентрикулярной проводимости. Представляет собой усиленный физиологический 4-й тон.
Пресистолический галоп
Мезодиастолический (суммированный) ритм галопа – при тахикардии и выраженной слабости миокарда. Усиливаются 3 и 4 тоны, сливаются в середине диастолы, что имеет неблагоприятное прогностическое значение.
Суммационный галоп
Систолический галоп. Характерен для пролапса митрального клапана
Эмбриокардия При резком учащение сердечного ритма (150 ударов в мин), диастолическая пауза приближается к систолической. Мелодия сердца напоминает звук работающей машины.