Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Инфекции во время беременности, родов и в послеродовом периоде Модуль 11C

11C-2 Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Скрининг должен быть признанной задачей общественного здравоохранения Скрининг должен быть признанной задачей общественного здравоохранения История заболевания хорошо изучена История заболевания хорошо изучена Скрининговые тесты точны и достоверны Скрининговые тесты точны и достоверны Скрининговые тесты и их роль в дальнейшей диагностике и лечении приемлемы в обществе Скрининговые тесты и их роль в дальнейшей диагностике и лечении приемлемы в обществе Характеристики успешной программы скрининга (1) WHO EURO, 2002

11C-3 Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Имеются соответствующие условия для эффективного лечения выявленной проблемы Имеются соответствующие условия для эффективного лечения выявленной проблемы Доказана эффективность лечения Доказана эффективность лечения Потенциальные преимущества скрининга перевешивают вероятность нанесения физического и психологического вреда Потенциальные преимущества скрининга перевешивают вероятность нанесения физического и психологического вреда Потенциальные преимущества скрининга оправдывают затраты на него Потенциальные преимущества скрининга оправдывают затраты на него Характеристики успешной программы скрининга (2) WHO EURO, 2002

11C-4 Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Частота случаев сифилиса в развивающихся странах стремительно увеличивается Частота случаев сифилиса в развивающихся странах стремительно увеличивается Вызывает осложнения беременности: выкидыш, преждевременные роды, внутриутробную гибель плода (20%) Вызывает осложнения беременности: выкидыш, преждевременные роды, внутриутробную гибель плода (20%) Может передаваться плоду - врожденный сифилис Может передаваться плоду - врожденный сифилис Сифилис: проблема Murray W. Enkin et al, 2000

11C-5 Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Метод диагностики эффективен, прост и надежен Метод диагностики эффективен, прост и надежен Лечение эффективно, предпочтительно пенициллином Лечение эффективно, предпочтительно пенициллином Во время беременности рекомендуется проводить скрининг на сифилис Во время беременности рекомендуется проводить скрининг на сифилис Как правило, женщина с сифилисом не нуждается в госпитализации Как правило, женщина с сифилисом не нуждается в госпитализации Женщину, прошедшую эффективный курс лечения, не нужно изолировать от других женщин; она также не представляет риска для ребенка Женщину, прошедшую эффективный курс лечения, не нужно изолировать от других женщин; она также не представляет риска для ребенка Сифилис: лечение WHO EURO, 2002 CDC, 2002

11C-6 Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Гонорея: проблема Гонорея может вызывать: Гонорея может вызывать: –Преждевременный разрыв плодных оболочек –Преждевременные роды –Инфекционные осложнения в послеродовом периоде –Конъюнктивит у новорожденного 80% женщин с гонореей не имеют клинических симптомов этого заболевания 80% женщин с гонореей не имеют клинических симптомов этого заболевания –Рутинная бактериоскопия мазков не является эффективным методом скрининга –Даже тест с 99% специфичностью при распространенности заболевания 0,5% может быть ложно-положительным в 2/3 случаев WHO EURO, 2002 U.S. PCTF, 2005

11C-7 Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Гонорея: лечение Результат лечения зависит от эффективности доступных антибиотиков Результат лечения зависит от эффективности доступных антибиотиков Во время беременности препаратом выбора является пенициллин или цефалоспорины третьего поколения Во время беременности препаратом выбора является пенициллин или цефалоспорины третьего поколения Профилактику гонорейного конъюнктивита у новорожденного лучше всего проводить при помощи введения в конъюнктивальный мешок антимикробного препарата в течение первого часа после рождения Профилактику гонорейного конъюнктивита у новорожденного лучше всего проводить при помощи введения в конъюнктивальный мешок антимикробного препарата в течение первого часа после рождения Murray W. Enkin et al, 2000 CDC, 2002 WHO, 2006

11C-8 Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Хламидийная инфекция: проблема Хламидийная инфекция во время беременности вызывает повышение частоты преждевременных родов и задержки внутриутробного развития плода Хламидийная инфекция во время беременности вызывает повышение частоты преждевременных родов и задержки внутриутробного развития плода Передача инфекции от матери к ребенку в % случаев может приводить к развитию конъюнктивита и пневмонии новорожденного Передача инфекции от матери к ребенку в % случаев может приводить к развитию конъюнктивита и пневмонии у новорожденного На сегодняшний день не существует простого и недорогого лабораторного анализа для диагностики хламидиоза На сегодняшний день не существует простого и недорогого лабораторного анализа для диагностики хламидиоза Рутинный скрининг на хламидиоз при отсутствии симптомов заболевания не рекомендуется Рутинный скрининг на хламидиоз при отсутствии симптомов заболевания не рекомендуется SIGN, 2000 RCOG, 2003

11C-9 Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Хламидиоз: лечение Неосложненный генитальный хламидиоз во время беременности нужно лечить по следующей схеме: Неосложненный генитальный хламидиоз во время беременности нужно лечить по следующей схеме: –Эритромицин 500 мг четыре раза в сутки в течение 7 дней или –Амоксицилин 500 мг три раза в сутки в течение 7 дней –Также возможно лечение Азитромицином или Клиндамицином Обзор рандомизированных контролируемых исследований показал, что при лечении антибиотиками число женщин с позитивным посевом на хламидию снизилось на 90%, по сравнению с плацебо Обзор рандомизированных контролируемых исследований показал, что при лечении антибиотиками число женщин с позитивным посевом на хламидию снизилось на 90%, по сравнению с плацебо SIGN, 2000 RCOG, 2003

11C-10 Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Вирус гепатита В: проблема 10-20% женщин с позитивным результатом анализа на HBsAg, передают вирус новорожденным; если женщина имеет позитивный результат анализа на HBsAg и HBeAg, частота вертикальной передачи составляет около 90% 10-20% женщин с позитивным результатом анализа на HBsAg, передают вирус новорожденным; если женщина имеет позитивный результат анализа на HBsAg и HBeAg, частота вертикальной передачи составляет около 90% У женщин с острой формой гепатита В вертикальная передача инфекции происходит: У женщин с острой формой гепатита В вертикальная передача инфекции происходит: –В 10% случаев, если заражение матери произошло в первом триместре –В % случаев, если заражение матери произошло в третьем триместре Гепатит В не является тератогенным, но приводит к более частым случаям рождения детей с малым весом Гепатит В не является тератогенным, но приводит к более частым случаям рождения детей с малым весом ACOG, 1998

11C-11 Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Вирус гепатита В: лечение Лечение гепатита В в острой форме является поддерживающим Лечение гепатита В в острой форме является поддерживающим Скрининг на гепатит В рекомендуется во время беременности с целью эффективной профилактики передачи инфекции от матери к ребенку Скрининг на гепатит В рекомендуется во время беременности с целью эффективной профилактики передачи инфекции от матери к ребенку Вакцина против гепатита B, иммуноглобулин и сочетание вакцины и иммуноглобулина предотвращает передачу гепатита В новорожденному от инфицированной матери Вакцина против гепатита B, иммуноглобулин и сочетание вакцины и иммуноглобулина предотвращает передачу гепатита В новорожденному от инфицированной матери При условии надлежащей иммунопрофилактики гепатита B грудное вскармливание не сопряжено с дополнительным риском передачи инфекции гепатита В от вирусоносителей При условии надлежащей иммунопрофилактики гепатита B грудное вскармливание не сопряжено с дополнительным риском передачи инфекции гепатита В от вирусоносителей AGUM MSSVD, 2002 Gwendolyn L Gilbert, 2002 Chuanfang Lee et al., 2006

11C-12 Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Инфекции мочевыделительного тракта: проблема Частота случаев – 8-10% Частота случаев – 8-10% –Бессимптомная бактериурия(3-8%) –Бессимптомная бактериурия (3-8%) –Цистит (1,3 - 3,4%) –Пиелонефрит (1%) Последствия для матери Последствия для матери –Урологический сепсис –Почечная недостаточность –Смерть матери Осложнения беременности Осложнения беременности –Преждевременные роды –Внутриутробная задержка развития плода –Хориоамнионит Gratacos E et al, 1994 Murray W. Enkin et al, 2000

11C-13 Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Инфекции мочевыделительного тракта: лечение Антибиотики – это эффективный метод лечения симптоматических инфекций мочевыделительного тракта Антибиотики – это эффективный метод лечения симптоматических инфекций мочевыделительного тракта В случае острой формы инфекции требуется: В случае острой формы инфекции требуется: –Госпитализация –Внутривенное введение антибиотиков Инфекции нижнего отдела мочевыделительного тракта нужно лечить по следующей схеме: Инфекции нижнего отдела мочевыделительного тракта нужно лечить по следующей схеме: –5-7-дневный курс перорального приема соответствующего антибиотика –Необходимости в изоляции женщины нет Vazquez JC, Villar J., 2003

11C-14 Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Бессимптомная бактериурия: проблема и лечение Бессимптомная бактериурия Бессимптомная бактериурия –Возникает у 3-8% беременных женщин –У 30% матерей с нелеченной бессимптомной бактериурией развивается острый пиелонефрит –Нелеченная бактериурия может приводить к преждевременным родам и рождению детей с малым весом Скрининг и лечение Скрининг и лечение –В 80-90% случаев предотвращает развитие пиелонефрита –Снижает частоту преждевременных родов на 10% Рутинный посев мочи на бессимптомную бактериурию рекомендуется проводить в сроке недель беременности Рутинный посев мочи на бессимптомную бактериурию рекомендуется проводить в сроке недель беременности Delzell J et al, 2000 USPSTF, 2004 Smaill F, 2006

11C-15 Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Стрептококки группы В: проблема Около 30% беременных женщин могут быть инфицированы стрептококками группы B Около 30% беременных женщин могут быть инфицированы стрептококками группы B В большинстве случаев инфекция передается плоду во время родов В большинстве случаев инфекция передается плоду во время родов Если стратегия лечения в дородовом периоде неэффективна, может произойти стремительная повторная колонизация Если стратегия лечения в дородовом периоде неэффективна, может произойти стремительная повторная колонизация Это основная причина неонатального сепсиса (0,5-3 случаев на 1000 новорожденных) Это основная причина неонатального сепсиса (0,5-3 случаев на 1000 новорожденных) В случае развития неонатального сепсиса, вызванного стрептококками группы В, при отсутствии лечения уровень смертности составляет 50%, а у 50% выживших детей развиваются осложнения В случае развития неонатального сепсиса, вызванного стрептококками группы В, при отсутствии лечения уровень смертности составляет 50%, а у 50% выживших детей развиваются осложнения WHO EURO, 2002 CDC, 2002

11C-16 Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Стрептококки группы В: лечение Инфицирование новорожденного можно предотвратить, если в дородовом периоде женщина принимала антибиотики Инфицирование новорожденного можно предотвратить, если в дородовом периоде женщина принимала антибиотики Схемы в/в введения бензилпенициллина: Схемы в/в введения бензилпенициллина: –2.4 г в начале родов, затем 1.2 г каждые четыре часа до рождения ребенка –3 г как можно скорее после начала родов, затем 1.5 г каждые четыре часа до рождения ребенка –5 млн. ЕД, затем 2,5 млн. ЕД каждые четыре часа до рождения ребенка WHO EURO, 2002 RCOG, 2003 CDC, 2002

11C-17 Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Стрептококки группы B: три подхода к ведению Принятый в США Принятый в США –Скрининг на поздних сроках беременности и лечение антибиотиками во время родов всех женщин, у которых получен положительный результат на стрептококки группы B (СГВ) Принятый в Великобритании Принятый в Великобритании –Лечение антибиотиками во время родов всех женщин, входящих в группу высокого риска (преждевременные роды, повышение температуры тела в родах, длительный безводный период > 18 часов, бактериурия (СГВ), предыдущий ребенок, инфицированный СГВ) Принятый в Канаде Принятый в Канаде –Рутинный скрининг и профилактическое назначение антибиотиков во время родов всем носителям СГВ, которые также имеют клинические факторы риска RCOG, 2003 CTFPHC, 2002

11C-18 Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Бактериальный вагиноз – это нарушение нормальной флоры влагалища, проявляющееся в повышении концентрации анаэробных бактерийи недостаткелактобациллярной флоры. Бактериальный вагиноз – это нарушение нормальной флоры влагалища, проявляющееся в повышении концентрации анаэробных бактерий и недостатке лактобациллярной флоры. Бактериальный вагиноз во время беременности может привести к плохим перинатальным исходам: Бактериальный вагиноз во время беременности может привести к плохим перинатальным исходам: –Преждевременные роды –Рождение детей с малым весом –Преждевременный разрыв плодных оболочек –Хориоамнионит –Послеродовый эндометрит –Эндометрит после кесарева сечения Бактериальный вагиноз (БВ) Бактериальный вагиноз (БВ): проблема Riduan Joesef M et al, 2005 McDonald HM. et al., 2007

11C-19 Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Бактериальный вагиноз (БВ) скрининг и лечение Бактериальный вагиноз (БВ): скрининг и лечение Рутинный скрининг и лечение Рутинный скрининг и лечение –не снижает риск преждевременных родов (ПР) и преждевременного дородового разрыва плодных оболочек (15 РКИ) ОДНАКО ОДНАКО Скрининг и лечение бессимптомного БВ у беременных с ПР в анамнезе снижает риск Скрининг и лечение бессимптомного БВ у беременных с ПР в анамнезе снижает риск –преждевременного дородового разрыва плодных оболочек (5 РКИ) –рождения детей с низкой массой тела (2 РКИ) Терапия, проведенная в сроке до 20 недель гестации, может снизить риск преждевременных родов до 37 недель беременности на 37% (5 РКИ) Терапия, проведенная в сроке до 20 недель гестации, может снизить риск преждевременных родов до 37 недель беременности на 37% (5 РКИ) McDonald H et al, 2007

11C-20 Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Цитомегаловирусная (ЦМВ) инфекция: проблема Около 40% взрослых в развитых странах и почти 100% взрослых в развивающихся странах являются носителями Около 40% взрослых в развитых странах и почти 100% взрослых в развивающихся странах являются носителями Первичное инфицирование женщины происходит в % беременностей Первичное инфицирование женщины происходит в % беременностей Приблизительно 1 из 150 детей рождается с врожденной ЦМВ инфекцией Приблизительно 1 из 150 детей рождается с врожденной ЦМВ инфекцией Приблизительно 1 из 750 детей рождается пороками развития, вызванными ЦМВ: Приблизительно 1 из 750 детей рождается пороками развития, вызванными ЦМВ: –Потеря слуха и/или зрения, нарушения свертываемости крови, заболевания печени и/или селезенки и/или легких, задержка психического развития, нарушения роста и т.д. Stagno,S., and R. J. Whitley, 1985 CDC, 2006

11C-21 Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Цитомегаловирусная инфекция: ведение (1) Большинство случаев первичного инфицирования ЦМВ не имеют клинических проявлений и не могут быть диагностированы исключительно на клинической основе Большинство случаев первичного инфицирования ЦМВ не имеют клинических проявлений и не могут быть диагностированы исключительно на клинической основе Диагностика ЦМВ инфекции у беременной женщины проводится посредством выявления антигенов Диагностика ЦМВ инфекции у беременной женщины проводится посредством выявления антигенов Рутинный серологический скрининг на ЦМВ для всех беременных женщин не рекомендован Рутинный серологический скрининг на ЦМВ для всех беременных женщин не рекомендован RCOG, 2003

11C-22 Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Цитомегаловирусная инфекция: ведение (2) В настоящее время не существует доказанного эффективного способа лечения развившейся инфекции В настоящее время не существует доказанного эффективного способа лечения развившейся инфекции Прерывание беременности в сроке до 22 недель возможно в случае сочетания трех факторов (что происходит редко): Прерывание беременности в сроке до 22 недель возможно в случае сочетания трех факторов (что происходит редко): –Подтвержденная первичная инфекция у матери –Положительный результат амниоцентеза –Данные УЗИ (врожденные пороки развития, задержка развития плода) ACOG, 2000 CDC, 2006

11C-23 Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Токсоплазмоз: проблема Токсоплазмоз у беременной женщины обычно не имеет клинических проявлений Токсоплазмоз у беременной женщины обычно не имеет клинических проявлений Передача токсоплазмоза через плаценту может вызвать поражение мозга и даже внутриутробную гибель плода Передача токсоплазмоза через плаценту может вызвать поражение мозга и даже внутриутробную гибель плода Риск передачи инфекции плоду чаще всего происходит при первичном инфицировании матери Риск передачи инфекции плоду чаще всего происходит при первичном инфицировании матери Наибольший вред для плода наносится тогда, когда инфицирование происходит в первом триместре Наибольший вред для плода наносится тогда, когда инфицирование происходит в первом триместре Dunn D. et al, Dunn D. et al, 1999

11C-24 Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Токсоплазмоз: скрининг Результаты серологического исследования трудно интерпретировать Результаты серологического исследования трудно интерпретировать –В группе с низкой распространенностью возможны многочисленные ложно-положительные результаты –IgM может определяться в крови на протяжении 18 месяцев Инфицирование и поражение плода трудно подтвердить Инфицирование и поражение плода трудно подтвердить –Около 17% плодов инфицируются во время первичного заражения матери в первом триместре беременности –14% плодов, инфицированных в первом триместре беременности, серьезно поражены Murray W. Enkin et al, Murray W. Enkin et al, 2000 Jones J.et al, Jones J. et al, 2003

11C-25 Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Токсоплазмоз: лечение Специфическое лечение существует, однако: Специфическое лечение существует, однако: –Спирамицин– дорогой препарат, недоступен во многих странах –Спирамицин – дорогой препарат, недоступен во многих странах –Пириметамин– высокотоксичный препарат (антагонист фолиевой кислоты), не рекомендуется применять до 18 недель беременности –Пириметамин – высокотоксичный препарат (антагонист фолиевой кислоты), не рекомендуется применять до 18 недель беременности Нет достаточных доказательств эффективности лечения для профилактики врожденной инфекции и поражения плода Нет достаточных доказательств эффективности лечения для профилактики врожденной инфекции и поражения плода Скрининг рекомендован во Франции и Австрии Скрининг рекомендован во Франции и Австрии Piero Olliaro, 2004

11C-26 Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Токсоплазмоз: профилактика Образовательные программы, направленные на профилактику токсоплазмоза у женщин детородного возраста, привели к снижению частоты случаев первичного инфицирования Образовательные программы, направленные на профилактику токсоплазмоза у женщин детородного возраста, привели к снижению частоты случаев первичного инфицирования Беременные женщины должны знать, что: Беременные женщины должны знать, что: –Пищу нужно готовить при безопасной температуре –Овощи и фрукты нужно тщательно мыть и очищать –Беременные женщины должны использовать перчатки во время работы в саду или контакта с землей –Беременным женщинам нужно отказаться от ухода за кошачьими туалетами CDC, CDC, 2000

11C-27 Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Вирус простого герпес: проблема (1) Вирус простого герпеса: проблема (1) Передача инфекции от матери приводит к следующему уровню инфицирования новорожденных Передача инфекции от матери приводит к следующему уровню инфицирования новорожденных –11-33 на живорожденных в США –1.65 на живорожденных в Великобритании Нелеченный герпес новорожденного – это заболевание, уровень смертности при котором составляет 60% Нелеченный герпес новорожденного – это заболевание, уровень смертности при котором составляет 60% Выжившие дети часто страдают от инвалидности Выжившие дети часто страдают от инвалидности До 90% всех случаев инфицирования новорожденного происходят в результате прямого контакта с зараженными материнскими выделениями во время родов До 90% всех случаев инфицирования новорожденного происходят в результате прямого контакта с зараженными материнскими выделениями во время родов Первичное инфицирование матери во время родов является причиной % случаев инфицирования новорожденного Первичное инфицирование матери во время родов является причиной % случаев инфицирования новорожденного RCOG, 2002 American Herpes Foundation, 2004

11C-28 Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Вирус простого герпес: проблема (2) Вирус простого герпеса: проблема (2) Большинство инфекций у матери протекают бессимптомно или не выявляются Большинство инфекций у матери протекают бессимптомно или не выявляются Более чем 2/3 всех случаев герпеса у новорожденных возникают несмотря на то, что у их матерей нет проявлений и не было инфекции в анамнезе Более чем 2/3 всех случаев герпеса у новорожденных возникают несмотря на то, что у их матерей нет проявлений и не было инфекции в анамнезе Первичное инфицирование и рецидив генитального герпеса трудно дифференцировать Первичное инфицирование и рецидив генитального герпеса трудно дифференцировать Скрининг на специфические антитела к вирусу простого герпеса во время беременности нужно проводить, учитывая уровень распространенности герпеса новорожденных в популяции, затраты и преимущества Скрининг на специфические антитела к вирусу простого герпеса во время беременности нужно проводить, учитывая уровень распространенности герпеса новорожденных в популяции, затраты и преимущества RCOG, 2002 Jungmann E, 2004

11C-29 Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Вирус простого герпеса: ведение при первичном проявлении инфекции Нужно рассмотреть возможность лечения Ацикловиром Нужно рассмотреть возможность лечения Ацикловиром При первичном проявлении инфекции во время родов При первичном проявлении инфекции во время родов –Всем женщинам рекомендуется кесарево сечение При первичном проявлении инфекции в течение шести недель до предполагаемой даты родов или в начале преждевременных родов При первичном проявлении инфекции в течение шести недель до предполагаемой даты родов или в начале преждевременных родов –Можно рассмотреть возможность элективного кесарева сечения при доношенной беременности –Если принято решение о ведении родов через естественные родовые пути, следует избегать инвазивных процедур –Внутривенное введение Ацикловира во время родов может снизить риск герпеса у новорожденного При первичном проявлении инфекции во время первого или второго триместра беременности При первичном проявлении инфекции во время первого или второго триместра беременности –Кесарево сечение при доношенной беременности не рекомендуется RCOG, 2002

11C-30 Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Вирус простого герпеса: ведение при повторных проявлениях инфекции Ежедневное применение Ацикловира в течение последних четырех недель беременности Ежедневное применение Ацикловира в течение последних четырех недель беременности –Предотвращает рецидив генитального герпеса при доношенной беременности Повторное проявление генитального герпеса в начале родов Повторное проявление генитального герпеса в начале родов –Риск передачи герпеса ребенку невысок и должен быть сравнен с риском кесарева сечения для матери RCOG, 2002 –Кесарево сечение должно быть проведено женщинам с рецидивирующей инфекцией генитального герпеса, с выраженными проявлениями или продромальными симптомами во время родов Нужно провести 1583 кесаревых сечений, чтобы предотвратить один случай смерти или заболевания, вызванных вирусом простого герпеса Нужно провести 1583 кесаревых сечений, чтобы предотвратить один случай смерти или заболевания, вызванных вирусом простого герпеса ACOG, 2004

11C-31 Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Краснуха: проблема Краснуха: проблема Инфицирование матери на ранних сроках беременности (до 16 недель) может привести к: Инфицирование матери на ранних сроках беременности (до 16 недель) может привести к: –Гибели плода, рождению ребенка с низкой массой тела, глухоте, катаракте, желтухе, пурпуре, врожденным порокам сердца, гепатоспленомегалии и задержке психического развития Не существует достоверных методов диагностики краснухи у беременных женщин, которые контактировали с заболевшими, или имеют проявления краснухоподобной инфекции Не существует достоверных методов диагностики краснухи у беременных женщин, которые контактировали с заболевшими, или имеют проявления краснухоподобной инфекции Лечения данного заболевания не существует Лечения данного заболевания не существует Murray W. Enkin et al, 2000

11C-32 Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Краснуха: ведение Если инфекция у матери была диагностирована в течение первых 16 недель беременности, нужно предложить прерывание беременности Если инфекция у матери была диагностирована в течение первых 16 недель беременности, нужно предложить прерывание беременности Не рекомендуется рутинное применение иммуноглобулина для пост-контактной профилактики Не рекомендуется рутинное применение иммуноглобулина для пост-контактной профилактики Murray W. Enkin et al, 2000 RCOG, 2003

11C-33 Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Краснуха: профилактика Обязательная вакцинация детей приводит к значительному снижению Обязательная вакцинация детей приводит к значительному снижению –Выявленных случаев краснухи –Врожденных пороков развития, вызванных краснухой Скрининг на антитела к краснухе должен предлагаться беременной женщине с неизвестной историей вакцинации при первом посещении женской консультации (до 12 недель беременности) Скрининг на антитела к краснухе должен предлагаться беременной женщине с неизвестной историей вакцинации при первом посещении женской консультации (до 12 недель беременности) Беременную женщину нельзя вакцинировать против краснухи Беременную женщину нельзя вакцинировать против краснухи Вакцинация должна быть проведена всем женщинам с отрицательным результатом анализа на антитела к краснухе после родов, выкидыша или прерывания беременности Вакцинация должна быть проведена всем женщинам с отрицательным результатом анализа на антитела к краснухе после родов, выкидыша или прерывания беременности Murray W. Enkin et al, 2000 RCOG, 2003

11C-34 Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Трихомониаз: проблема и ведение Около 120 миллионов женщин во всем мире ежегодно инфицируются Trichomonas vaginalis Около 120 миллионов женщин во всем мире ежегодно инфицируются Trichomonas vaginalis Инфекция передается половым путем и способствует передаче ВИЧ и гонореи Инфекция передается половым путем и способствует передаче ВИЧ и гонореи Forna F et al, 2003 Рутинный скрининг и лечение беременной женщины без клинических проявлений не рекомендуется Рутинный скрининг и лечение беременной женщины без клинических проявлений не рекомендуется Лечение Trichomonas vaginalis Метронидазолом во время беременности Лечение Trichomonas vaginalis Метронидазолом во время беременности –Приводит к повышению частоты рождения детей с низкой массой тела, частоты преждевременных родов и уровня смертности в течение первых 2-х лет жизни Klebanoff M et al Kigozi GG et al, 2003 Gülmezoglu AM et al, 2002

11C-35 Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Инфекции, не влияющие на беременность Вагинальный кандидоз Вагинальный кандидоз Остроконечные кондиломы Остроконечные кондиломы WHO EURO, 2002

11C-36 Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Никогда не проводите скрининг на инфекцию, если результат этого скрининга не имеет смысла в местных условиях Никогда не проводите скрининг на инфекцию, если результат этого скрининга не имеет смысла в местных условиях НАПРИМЕР: Рекомендуемый скрининг в Австралии: Рекомендуемый скрининг в Австралии: –IgG краснухи, поверхностный антиген гепатита B, сифилис, антитела к ВИЧ, посев мочи, вагинальный/ректальный мазок на носительство стрептококка группы В Рекомендуемый скрининг в Великобритании: Рекомендуемый скрининг в Великобритании: –Бессимптомная бактериурия, сифилис, краснуха, ВИЧ, HBsAg Выводы (1) Gwendolyn L Gilbert, 2002 RCOG 2003

11C-37 Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Выводы (2) Никогда не лечите женщину Никогда не лечите женщину –Кроме тех случаев, когда позитивный эффект от лечения обоснованно ожидаем –Теми методами, польза и безопасность которых при беременности не доказаны Госпитализируйте женщину только в том случае, если необходимо стационарное лечение Госпитализируйте женщину только в том случае, если необходимо стационарное лечение Никогда не разлучайте женщину с ее ребенком, членами ее семьи, кроме тех случаев, когда контакт с ними сопряжен с высоким риском для нее или окружающих Никогда не разлучайте женщину с ее ребенком, членами ее семьи, кроме тех случаев, когда контакт с ними сопряжен с высоким риском для нее или окружающих Никогда не используйте инфекцию у матери как причину для отказа от грудного вскармливания Никогда не используйте инфекцию у матери как причину для отказа от грудного вскармливания

11C-38 Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Внутрибольничные инфекции: определение Инфекция, проявляющиеся в стационаре у пациента, госпитализированного по другой причине, нежели данная инфекция Инфекция, проявляющиеся в стационаре у пациента, госпитализированного по другой причине, нежели данная инфекцияИЛИ Инфекция, проявившаяся в стационаре у пациента, у которого при поступлении она отсутствовала и не была в инкубационном периоде, включая: Инфекция, проявившаяся в стационаре у пациента, у которого при поступлении она отсутствовала и не была в инкубационном периоде, включая: –Инфицирование во время пребывания в стационаре и проявление инфекции после выписки –Профессиональные инфекции у медицинского персонала лечебного учреждения Инфекции, проявившиеся после 48 часов от момента поступления в стационар, считаются внутрибольничными Инфекции, проявившиеся после 48 часов от момента поступления в стационар, считаются внутрибольничными WHO, 2002

11C-39 Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Внутрибольничные инфекции: частота В среднем, у 8,7% пациентов стационаров развиваются внутрибольничные инфекции В среднем, у 8,7% пациентов стационаров развиваются внутрибольничные инфекции Более 1,4 миллиона людей по всему миру страдают от инфекционных осложнений, возникших в стационаре Более 1,4 миллиона людей по всему миру страдают от инфекционных осложнений, возникших в стационаре –11,8% в Восточном Средиземноморье –10,0% в Юго-Восточной Азии –9,0% в Западно-Тихоокеанском регионе –7,7% в Европейском регионе WHO, 2002

11C-40 Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Внутрибольничные инфекции: источники и передача Внутрибольничные инфекции: источники и передача (1) Бактерии, вызывающие внутрибольничные инфекции, могут передаваться различными путями: Постоянная или транзитная флора пациентов Постоянная или транзитная флора пациентов –Эндогенная инфекция Флора, полученная от другого пациента или медицинского работника Флора, полученная от другого пациента или медицинского работника –Экзогенная перекрестная инфекция Флора, полученная из окружающей среды лечебного учреждения Флора, полученная из окружающей среды лечебного учреждения –Эндемическая или эпидемическая экзогенная инфекция окружающей среды WHO, 2002

11C-41 Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Внутрибольничные инфекции: источники и передача Внутрибольничные инфекции: источники и передача (2) Люди находятся в центре эпидемиологического процесса: Люди находятся в центре эпидемиологического процесса: –Как главный источник микроорганизмов –Как главный переносчик, особенно во время лечения –Как реципиент микроорганизмов, таким образом становящийся новым источником инфекции WHO, 2002

11C-42 Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Внутрибольничные инфекции: профилактика Внутрибольничные инфекции: профилактика (1) Ограничение передачи микроорганизмов от пациента пациенту в процессе ухода за ними Ограничение передачи микроорганизмов от пациента пациенту в процессе ухода за ними –Мытье рук и использование перчаток –Соблюдение надлежащих правил асептики –Изоляционные меры –Стерилизация и дезинфекция –Стирка белья Контроль наличия инфекций в окружающей среде Контроль наличия инфекций в окружающей среде Защита пациентов Защита пациентов –Рациональное применение антимикробных препаратов, питание и вакцинация WHO, 2002

11C-43 Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Внутрибольничные инфекции: профилактика Внутрибольничные инфекции: профилактика (2) Сокращение риска эндогенных инфекций Сокращение риска эндогенных инфекций –Сведение к минимуму инвазивных процедур и пропаганда рационального применения антимикробных препаратов Выявление инфекций, определение и контроль вспышек инфекций Выявление инфекций, определение и контроль вспышек инфекций Профилактика инфекций у медицинского персонала Профилактика инфекций у медицинского персонала Совершенствование практик ухода за пациентами и постоянное обучение персонала Совершенствование практик ухода за пациентами и постоянное обучение персонала WHO, 2002

11C-44 Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Гигиена рук: важность Передача внутрибольничных инфекций может быть сведена к минимуму посредством соблюдения надлежащей гигиены рук Передача внутрибольничных инфекций может быть сведена к минимуму посредством соблюдения надлежащей гигиены рукОДНАКО Качество мытья рук зачастую является неудовлетворительным Качество мытья рук зачастую является неудовлетворительным WHO, 2002

11C-45 Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Pittet D,2000 Pittet D, 2000 Почему медицинские работники не моют руки? Мытье рук занимает много времени Мытье рук занимает много времени Нет мыла (54%) и полотенец (65%) Нет мыла (54%) и полотенец (65%) Однократного тщательного мытья рук достаточно на весь рабочий день Однократного тщательного мытья рук достаточно на весь рабочий день Использование перчаток может заменить мытье рук (25% опрошенных, 50% из них – врачи) Использование перчаток может заменить мытье рук (25% опрошенных, 50% из них – врачи) Мытье рук не является обязательным, если ребенок получает антибиотики Мытье рук не является обязательным, если ребенок получает антибиотики

11C-46 Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Организация надлежащей гигиены рук Алгоритмы мытья рук и дезинфекции при различных манипуляциях Алгоритмы мытья рук и дезинфекции при различных манипуляциях Организация мест для мытья рук: Организация мест для мытья рук: –Жидкое мыло –Одноразовые полотенца –Контейнеры для сбора использованных полотенец –Антисептик в емкости с дозатором Решение проблемы мытья рук матерями в палатах совместного пребывания Решение проблемы мытья рук матерями в палатах совместного пребывания Постоянное обучение персонала правилам и техникам мытья рук Постоянное обучение персонала правилам и техникам мытья рук CDC, 2002

11C-47 Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Практические семинары, тренинги по техникам мытья рук, и т.д. Практические семинары, тренинги по техникам мытья рук, и т.д. Использование предупреждающих знаков и напоминаний о необходимости мытья рук Использование предупреждающих знаков и напоминаний о необходимости мытья рук –Размещение информации о технике мытья рук возле умывальников Периодический мониторинг мытья рук персоналом, представление его результатов и обсуждение ситуации (есть улучшения или нет) Периодический мониторинг мытья рук персоналом, представление его результатов и обсуждение ситуации (есть улучшения или нет) CDC, 2002 Обучение и мотивирование персонала

11C-48 Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Техника мытья рук (1) Снимите кольца, украшения, снимите лак с ногтей, поскольку все это усложняет удаление микроoрганизмов с рук Снимите кольца, украшения, снимите лак с ногтей, поскольку все это усложняет удаление микроoрганизмов с рук Нанесите мыло на руки, предварительно намочив их под струей теплой воды и потрите их одна об другую не менее, чем секунд Нанесите мыло на руки, предварительно намочив их под струей теплой воды и потрите их одна об другую не менее, чем секунд Вытрите руки бумажным полотенцем и используйте его же для закручивания крана Вытрите руки бумажным полотенцем и используйте его же для закручивания крана RCN, 2006

11C-49 Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Участки, которые моются хуже всего Зачем нужна специальная техника? Участки, которые моются недостаточно

11C-50 Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) 1. Одну ладонь трите о другую 2. Правой ладонью трите тыльную сторону левой руки, а затем – наоборот 3. Переплетите пальцы и трите одну ладонь о другую 4. Сложите руки «в замок» и трите задние поверхности пальцев друг о друга 5. Потирайте большой палец правой руки ладонью левой руки, вращательным движением, и наоборот 6. Потирайте левую ладонь вперед-назад вращательным движением сложенных вместе пальцев правой руки и наоборот RCN, 2006 Техника мытья рук (2)

11C-51 Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Обеззараживание рук: процедуры (1) Процедуры могут быть различными, в зависимости от оценки риска у пациента Минимальный риск инфицирования: Минимальный риск инфицирования: –Пациент с неугнетенной иммунной системой –Основное заболевание – не тяжелое –Неинвазивная процедура –Нет контакта с биологическими жидкостями Рутинный уход Рутинный уход –Мытье рук с обыкновенным мылом ИЛИ –Быстрая гигиеническая обработка рук с использованием спиртового раствора WHO, 2002

11C-52 Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Обеззараживание рук: процедуры (2) Средний риск инфицирования: Средний риск инфицирования: –Инфицированные пациенты или пациенты с различными факторами риска (возраст, новообразования) –Контакт с биологическими жидкостями –Инвазивные нехирургические процедуры (постановка периферического венозного катетера, введение мочевого катетера) Антисептическое мытье рук – асептический уход за инфицированными пациентами: Антисептическое мытье рук – асептический уход за инфицированными пациентами: –Гигиеническое мытье рук с антисептическим мылом согласно инструкциям производителей (напр., в течение одной минуты) ИЛИ –Быстрая гигиеническая дезинфекция рук: как было указано выше WHO, 2002

11C-53 Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Обеззараживание рук: процедуры (3) Высокий риск инфицирования: Высокий риск инфицирования: –Пациенты с выраженным угнетением иммунной системы (<500 лейкоцитов/мл) –Хирургическая операция или инвазивные процедуры высокого риска (напр., постановка центрального венозного катетера, ручное отделение и выделение последа) Хирургическое мытье рук: Хирургическое мытье рук: –Хирургическое мытье рук и предплечий с антисептическим мылом в течение достаточного времени (3–5 минут) ИЛИ –Хирургическая дезинфекция рук и предплечий: Обычное мытье рук, их высушивание с последующим двукратным применением дезинфектанта для рук и втирание его до высыхания в течение времени, определенного производителем Обычное мытье рук, их высушивание с последующим двукратным применением дезинфектанта для рук и втирание его до высыхания в течение времени, определенного производителем WHO, 2002

11C-54 Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Перчатки Стерильные перчатки: Стерильные перчатки: –Для хирургических операций –Для малых хирургических операций на коже –Для манипуляций, связанных с нарушением целостности кожи и слизистых оболочек –Для постановки стерильных катетеров, зондов и т.д. в стерильные ткани или жидкости организма (кровь, спинно-мозговая жидкость) Чистые перчатки: Чистые перчатки: –Для манипуляций, при которых осуществляется прямой контакт с жидкостями организма (кровь, моча, желудочное содержимое и т.д.) –Для манипуляций у пациентов – носителей антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов Использование перчаток не заменяет соблюдение правил гигиены рук! CDC, 2002

11C-55 Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Длительный безводный период (>18 часов) при доношенной беременности, до рождения ребенка Длительный безводный период (>18 часов) при доношенной беременности, до рождения ребенка Преждевременное дородовое излитие околоплодных вод – до рождения ребенка или максимум на 7 суток Преждевременное дородовое излитие околоплодных вод – до рождения ребенка или максимум на 7 суток Kenyon S. et al, 2002 Положительный результат посева мочи или влагалищных выделений на стрептококк группы В – во время родов (до рождения ребенка) Положительный результат посева мочи или влагалищных выделений на стрептококк группы В – во время родов (до рождения ребенка) RCOG, 2003 Кесарево сечение – до операции или после пересечения пуповины Кесарево сечение – до операции или после пересечения пуповины L Hopkins and F Smaill, 2006 Профилактика антибиотиками: когда?

11C-56 Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Неэффективные практики (1) Рутинная дезинфекция помещений Рутинная дезинфекция помещений Рутинное использование ультрафиолетовых ламп Рутинное использование ультрафиолетовых ламп Рутинная смена одежды и обуви Рутинная смена одежды и обуви Ежедневная смена повязки на асептической ране Ежедневная смена повязки на асептической ране Ежедневная смена повязки на месте установки в/в катетера Ежедневная смена повязки на месте установки в/в катетера CDC, 2003 CDC, 2002 Ограничение посещений родственниками Ограничение посещений родственниками Использование масок и шапочек Использование масок и шапочек Предоперационное бритье Предоперационное бритье Murray W. Enkin et al, 2000 Alicia J. Mangram et al, 1999

11C-57 Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Ограничение посещений не предотвращает распространение инфекций Ограничение посещений не предотвращает распространение инфекций Посещения не влияют на уровень бактериальной контаминации новорожденных Посещения не влияют на уровень бактериальной контаминации новорожденных Murray W. Enkin et al, 2000 Ограничение посещений родственниками

11C-58 Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Использование масок и шапочек Нет доказательств того, что использование масок и шапочек является эффективным для снижения уровня смертности, инфицирования или бактериальной колонизации детей, находящихся в стационаре Нет доказательств того, что использование масок и шапочек является эффективным для снижения уровня смертности, инфицирования или бактериальной колонизации детей, находящихся в стационаре Медицинский персонал должен использовать специальные или стерильные медицинские халаты только в тех случаях, когда возможно значительное выделение крови или других биологических жидкостей, а также в случае проведения инвазивных манипуляций или процедур Медицинский персонал должен использовать специальные или стерильные медицинские халаты только в тех случаях, когда возможно значительное выделение крови или других биологических жидкостей, а также в случае проведения инвазивных манипуляций или процедур Webster J et al, 2003 WHO, 2002

11C-59 Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Ультрафиолетовое излучение Эффективно: Эффективно: –При влажности % –На светлых поверхностях (в сходных условиях, на темных поверхностях выживают на 10-20% больше микроорганизмов) –На расстоянии не более 2 метров Однако: Однако: –Очень слабое проникновение через пыль, слизь или воду –Не эффективно при высокой влажности –Возможны ожоги глаз и кожи –Высокие затраты при рутинном использовании CDC, HICPAC, 2003 CDC, 2005

11C-60 Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Применение дезинфектантов Нет связи между количеством положительных результатов посевов с предметов окружающей среды (стены, пол) и частотой внутрибольничных инфекций Нет связи между количеством положительных результатов посевов с предметов окружающей среды (стены, пол) и частотой внутрибольничных инфекций В большинстве случаев для предотвращения перекрестного инфицирования достаточно постоянно поддерживать состояние чистоты В большинстве случаев для предотвращения перекрестного инфицирования достаточно постоянно поддерживать состояние чистоты Стены и потолок следует периодически мыть с чистящим средством, но не дезинфектантами Стены и потолок следует периодически мыть с чистящим средством, но не дезинфектантами Для дезинфекции инструментов, а также любых поверхностей не рекомендуется использовать дезинфектанты высокого уровня или жидкие химические средства Для дезинфекции инструментов, а также любых поверхностей не рекомендуется использовать дезинфектанты высокого уровня или жидкие химические средства CDC and HICPAC, 2003

11C-61 Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Используйте универсальные меры предосторожности при контакте с биологическими жидкостями Используйте универсальные меры предосторожности при контакте с биологическими жидкостями Обеспечивайте подготовку персонала по вопросам мытья рук, организации мест для мытья рук и постоянный контроль за этим процессом Обеспечивайте подготовку персонала по вопросам мытья рук, организации мест для мытья рук и постоянный контроль за этим процессом Организуйте клиническое наблюдение с целью своевременного выявления признаков инфекции и начала лечения Организуйте клиническое наблюдение с целью своевременного выявления признаков инфекции и начала лечения Выводы (1)

11C-62 Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Выводы (2) С целью снижения частоты внутрибольничных инфекций обеспечьте внедрение эффективных практик в лечебном учреждении С целью снижения частоты внутрибольничных инфекций обеспечьте внедрение эффективных практик в лечебном учреждении Необходимо постоянно обучать персонал по вопросам инфекционного контроля Необходимо постоянно обучать персонал по вопросам инфекционного контроля Для целенаправленной и успешной работы лечебного учреждения по вопросам профилактики внутрибольничных инфекций необходимо междисциплинарное сотрудничество Для целенаправленной и успешной работы лечебного учреждения по вопросам профилактики внутрибольничных инфекций необходимо междисциплинарное сотрудничество