Острые лейкозы – гетерогенная группа клональных опухолевых заболеваний кроветворной ткани, характеризующаяся: - неконтролируемой пролиферацией, - нарушением дифференцировки, - накоплением в костном мозге и периферической крови незрелых гемопоэтических клеток

Эти злокачественные клетки, именуемые бластными клетками, постепенно замещают и ингибируют рост и созревание нормальных гемопоэтических предшественников и благодаря способности к миграции инфильтрируют различные органы и ткани. Остаточная способность этих клеток к дифференцировке лежит в основе фенотипической классификации заболевания.

Velpeau впервые описал лейкоз Bennett ввел термин лейкоцитемия Virchov использовал термин лейкемия; описал разные варианты заболевания: селезеночный, лимфоцитарный; предположил наличие миелоидного варианта Ehrlich впервые окрасил мазки крови анилиновыми красителями и определил, что лейкоциты состоят из различных клеток Ebstein впервые использовал термин острая лейкемия Neumann доказал, что лейкоциты продуцируются костным мозгом, а не селезенкой, как считалось до этого. Введен термин миелоидный, то есть костномозговой Острый лейкоз был разделен на миелоцитарный и лимфоцитарный варианты Shilling описан моноцитарный вариант лейкемии De Guglielmo описал эритролейкемию Франко-Американо-Британская рабочая группа разработала FAB классификацию острого лейкоза, которая была дополнена в 1981, 1985, 1987 годах ВОЗ классификация острых лейкозов Острые лейкозы. Историческая справка.

Эпидемиология Острый лейкоз составляет 2-3% злокачественных опухолей человека. Заболеваемость острыми лейкозами составляет в среднем 3-5 случаев на населения. В 75% случаев заболевание диагностируется у взрослых, в 25% случаев – у детей. Среднее соотношение миелоидных и лимфоидных острых лейкозов составляет 6:1. У взрослых пациентов в возрасте старше 40 лет 80% составляют миелоидные формы, у детей % - лимфоидные формы острых лейкозов. Медиана возраста больных острыми нелимфобластными лейкозами – лет, острыми лимфобластными лейкозами – 10 лет.

Этиологические факторы 1. Генетическая предрасположенность и хромосомная нестабильность Вероятность возникновения острого лейкоза у ближайших родственников в 2-3 раза выше, чем в общей популяции ( Morse H. et al 1979 ). У монозиготных близнецов вероятность возникновения острого лейкоза составляет 25% ( Pearson H.A. e.a.,1963). Нестабильность хромосомного аппарата, имеющая место при ряде врожденных заболеваний, сопровождается повышенным риском развития острых лейкозов. К таким заболеваниям можно отнести врожденный агранулоцитоз, целиакию, анемию Фанкони, синдром Дауна, синдром Вискотта-Олдрича, Клайнфельтера, нейрофиброматоз Реклингхаузена и некоторые другие.

Нестабильность хромосомного аппарата при синдроме Дауна (трисомия или тетрасомия 21 хромосомы) в 10% случаев сопровождается развитием острого лейкоза или пролиферацией миелоидных клеток, часто спонтанно обратимых. В основе лейкозогенеза чаще всего лежит соматическая мутация в гене транскрипционного фактора GATA-1 (Х хромосома). Установлена также связь с протоонкогенами ETS2 и TDM/AMKL

2. Вирусы Доказана роль РНК-ретровирусов и ДНК-вирусов в развитии лейкозов у птиц, приматов, коров. Доказана роль HTLV-1 (human T-leukemia virus-1) в развитии Т-клеточного лейкоза / лимфомы, встречающихся у населения Японии и жителей Карибского бассейна. Установлено участие вируса Эпштейн-Барра в онкогенезе лимфомы Беркита и В-клеточного ОЛЛ и В-клеточных лимфом, ассоциированных с синдромом приобретенного иммунодефицита. Доказана возможность вмешательства в геном человека с помощью ретро- и аденовирусов при проведении гипнотерапии и индукция вторичного острого лейкоза

3. Ионизирующая радиация Увеличение заболеваемости острым лейкозом отмечено после взрыва атомной бомбы в Хиросиме Высокодозная лучевая терапия онкологических больных в 3-5% случаев вызывает острые лейкозы. При комбинированной лучевой и химиотерапии риск развития вторичных острых лейкозов составляет до 10%.

4. Химиотерапия. Частота развития вторичных лейкозов и миелодисплазии у взрослых через 2-10 лет после достижения ремиссии достигает от 5 до 15%. К препаратам, относящимся к сильным мутагенам, относятся прокарбазин, хлорбутин, циклофосфан, ломустин, тенипозид, этопозид. Например, еженедельное использование в прежних программах лечения ОЛЛ у детей этопозида приводило к развитию вторичных ОМЛ в 13% случаях.

5. Курение связь между курением и развитием острых миелоидных лейкозов у пожилых пациентов 6. Некоторые химические вещества Бензол 7. Врожденный и приобретенный иммунодефицит, иммуносупрессивная терапия ?

Socie, G. et al. N Engl J Med 1993;329: Увеличение частоты опухолевых заболеваний у больных апластической анемией (n=1608) в зависимости от метода лечения

Этиопатогенез Острый лейкоз является следствием повреждения – мутации в генетическом материале клоногенной кроветворной клетки. В результате этого на молекулярном уровне происходят события, приводящие к нарушению контроля за клеточным циклом, изменению процессов транскрипции и продукции ряда ключевых белков-регуляторов

Нарушение регуляции клеточного деления и созревания, связанное с изменением функции протоонкогенов при лейкозах, может происходить на нескольких уровнях: межклеточное взаимодействие взаимодействие клеточных рецепторов с лигандами (сигнальными молекулами) передача сигнала от клеточных рецепторов к эффекторным ферментным системам и циклонам регуляция транскрипции регуляция клеточного цикла и супрессия опухолевого роста регуляция программированной смерти клетки, то есть апоптоза Хромосомные нарушения выявляются у 70-80% больных острыми лейкозами. У 20% больных выявляются точечные изменения генома.

Патогенез острого промиелоцитарного лейкоза

Влияние RARα на гены, участвующие в дифференцировке миелоидных клеток Функциональные классы генов Мишени Регуляторы клеточного цикла Циклины, циклин-зависимые киназы и их ингибиторы Адгезионные молекулы на клетках CD11b, CD18 Цитокины, колониестимулирующие факторы Интерлейкины(ИЛ1β, ИЛ8), G-CSF, макрофагальный хемоатрактантный белок Рецепторы КСФrМ-CSF, rG-CSF Гранулярные белки нейтрофилов Щелочная фосфатаза, дефенсин, лактоферрин, вторичные гранулярные белки Регуляторы апоптоза и конечного этапа клеточного деления BCL2, трансглютаминаза II Структурные протеины, энзимы, компоненты хроматина Факторы свертывания Тромбомодулин, тканевой фактор, тканевой активатор плазминогена, ингибиторы тканевого активатора плазминогена, урокиназа Транскрипционные факторыRar s, STAT, HOX гены

Клинические проявления при острых лейкозах Нейтропения Повышение температуры тела; тяжелые, затяжные инфекции Анемия Сердцебиения, слабость, одышка, бледность кожных покровов и слизистых, ортостатическая гипотензия, гипоксемия Тромбоцито- пения Кровоизлияния в кожу и слизистые, носовые и десневые кровотечения, желудочно-кишечные и почечные кровотечения Инфильтрация органов Лимфоаденопатия, спленомегалия, гепатомегалия, гиперпластические гингивиты, боли в костях, нарушения функции черепно- мозговых нервов, головная боль, лейкемиды Опухолевая интоксикация Слабость, ночные поты, субфебрильная температура, похудание Лейкостаз Нарушения зрения, неврологические нарушения, головная боль, дистресс синдром легких, приапизм

Диагностика острого лейкоза Первый этап диагностики – установление факта наличия острого лейкоза. 20% бластных клеток в крови или костном мозге Бластные клетки в мазках крови при ОНЛЛ Бластные клетки в мазках крови при ОЛЛ

Дифференциальный диагноз Бластный криз хронического миелолейкоза Лимфобластная лимфома Миелодиспластические синдромы Лейкемоидные реакции Инфекционный мононуклеоз

Второй этап диагностики – верификация формы острого лейкоза: а) определение миелоидной или лимфоидной направленности бластных клеток; б) определение варианта острого лейкоза Третий этап диагностики – определение группы риска и маркеров для последующего отслеживания резидуальной болезни

Вариант ОНЛЛМорфологические критерииМП, Судан В ХАЭНЭ М0 Острый миелобластный лейкоз с минимальной дифференцировкой 30% миелобластов без гранул в цитоплазме. Палочки Ауэра (-) --- М1 Острый миелобластный лейкоз без созревания 30% миелобластов с отсутствием или скудными гранулами Палочки Ауэра (+) + ± - М2 Острый миелобластный лейкоз с созреванием 30% миелобластов с гранулами, 10% промиелоцитов и гранулоцитарных клеток, <20% моноцитов. Палочки Ауэра (+) +++- М3 Острый промиелоцитарный лейкоз 30% миелобластов и промиелоцитов 10% созревающих гранулоцитарных клеток, FAB классификация ОНЛЛ. 1.

Вариант ОНЛЛМорфологические критерииМП, Судан В ХАЭНЭ М4 Острый миеломонобластный лейкоз 30% миелобластов, монобластов, промиелоцитов, 20% моноцитарных клеток. Палочки Ауэра ( ) ++ М5 а Острый монобластный лейкоз без дифференцировки 80% крупных монобластов с выраженной цитоплазмой. Палочки Ауэра (-) ± -+++ М5 в Острый миелобластный лейкоз с дифференцировкой 80% моноцитарных клеток с преобладанием про моноцитов и моноцитов. Палочки Ауэра ( ) ± -+++ М6 Острый эритробластный лейкоз Миелобласты 30% от неэритроидных клеток. Эритроидные предшественники с мегалобластами 50%. Палочки Ауэра (+) --- М7 Острый мегакариобластный лейкоз Бласты с «лимфоидной» морфологией и от шнуровкой цитоплазмы, мегакариобласты 30%, диспластические мегакариоциты. Палочки Ауэра (-) --- FAB классификация ОНЛЛ. 2.

CD М0М1М2М3М4М5М6М7 CD CD HLA-DR CD CD CD CD71 + CD CD Гликофорин А MPO Иммунфенотипические характеристики бластных клеток при острых нелимфобластных лейкозах (R.W.McKenna,2000)

Значимость различных методов исследования в диагностике различных вариантов острых нелимфобластных лейкозов Цитологические методы - М3, М6 Цитологические + цитохимические методы - M1, M2, M4, M5 Иммунологические методы – М0, М7 Цитогенетические методы - М3, M3v

Вариант ОЛЛ Характерные маркеры Ранний пре-В CD10-,CD19+,cIg-, sIg-, cCD79a+, cCD22+ Common-ОЛЛ CD10+,CD19+,cIg-,sIg- Пре-В CD10+,CD19+,cIg+,sIg- В CD10+,CD19+,cIg-,sIg+ Пре-Т CD7+,cCD3+ Т CD1a+,CD3+,CD4+,CD7+,CD8+ Иммунофенотипическая классификация острых лимфобластных лейкозов PAS реакция + при В-линейных ОЛЛ

Коэффи- циент В-линейные маркеры Т-линейные маркеры Миелоидные маркеры 2CD79a+,cIg+, cCD22+ CD3(c/s), TCR / +, TCR / + MPO+ 1CD19+,CD10+, CD20+ CD2+,CD5+, CD8+, CD4+ CD117(c-kit)+, CD13+, CD33+, sCD65+ 0,5TdT+, CD24+TdT+, CD7+,CD1a+ CD14+,CD15+, CD64+ Иммунофенотипические критерии диагностики бифенотипичных лейкозов Диагноз при экспрессии более чем на 2 балла миелоидных и лимфоидных маркеров

КЛАССИФИКАЦИЯ ВОЗ ОСТРЫХ МИЕЛОИДНЫХ ЛЕЙКОЗОВ 1. ОМЛ с характерными цитогенетическими транслокациями ОМЛ с t(8;21)(q22;q22) AML1(CBF /ETO) Острый промиелоцитарный лейкоз (ОМЛ с t(15;17)(q22;q11-12) и варианты, PML/RAR ОМЛ с патологической костно-мозговой эозинофилией (inv(16)(p13q22) или t(16;16)(p13;q11), CBF /MYX11X) ОМЛ с 11q23 (MLL) дефектами ОМЛ с мультилинейной дисплазией с предшествующим миелодиспластическим синдромом без предшествующего миелодиспластического синдрома Вторичные ОМЛ и миелодиспластический синдром, связанные с проводимым ранее лечением: - алкилирующими препаратами - эпидофиллотоксинами

КЛАССИФИКАЦИЯ ВОЗ ОСТРЫХ МИЕЛОИДНЫХ ЛЕЙКОЗОВ 2. Другие ОМЛ ОМЛ с минимальной дифференцировкой ОМЛ без созревания ОМЛ с созреванием Острый миеломоноцитарный лейкоз Острый моноцитарный лейкоз Острый эритроидный лейкоз Острый мегакариоцитарный лейкоз Острый базофильный лейкоз Острый панмиелоз с миелофиброзом Миелоидная саркома Острые бифенотипичные лейкозы ОМЛ, никак не категоризованный

КЛАССИФИКАЦИЯ ВОЗ ОСТРЫХ ЛИМФОБЛАСТНЫХ ЛЕЙКОЗОВ Острые лимфобластные лейкозы из предшественников В-клеток (цитогенетические подгруппы) t(9;22)(q34;q11); BCR/ABL t (v; 11q23) реаранжировка MLL t(1;19)(q23;p13); E2A/PBX1 t(12;21)(q23;p13); ETV/CBF Острый лимфобластный лейкоз из предшественников Т-клеток Острый лейкоз Бёркитта дополнение: В-лимфобластный лейкоз/лимфома из предшественников В-клеток (острый лимфобластный лейкоз из предшественников В-клеток) Лимфома Бёркитта/лейкоз Бёркитта Т-лимфобластный лейкоз/лимфома из предшественников Т-клеток (Острый лимфобластный лейкоз из предшественников Т-клеток)

D. Hoelzer,2002

Клинические стадии и фазы заболевания первично-активная стадия - промежуток времени между первыми клиническими проявлениями заболевания, установлением диагноза и достижением первой полной ремиссии полная клинико-гематологическая ремиссия – количество бластных клеток в миелограмме снижается меньше 5%, отсутствуют внекостномозговые лейкемические очаги поражения, при этом в периферической крови не должно быть бластных клеток, количество тромбоцитов 100 х 10 9 /л, лейкоцитов 2,5 х 10 9 /л, гранулоцитов 1,0 х 10 9 /л, уровень гемоглобина 100 г/л. стадия минимальной остаточной (резидуальной) болезни рецидив заболевания ( костномозговой, внекостномозговой ) терминальная стадия

Динамика выживаемости больных ОЛЛ по данным Childrens Cancer Group

Программа ХТ индукции ремиссииПР % ЧР % Рез. % РС % 7+3 цитозар 100 мг/м 2 х 2 раза в/в день 1-7 рубомицин 45 мг/м 2 в/в день с идарубицином цитозар 200 мг/м 2 в/в день 1-7 идарубицин 12 мг/м 2 в/в день с митоксантроном цитозар 200 мг/м 2 в/в день 1-7 митоксантрон 12 мг/м 2 в/в день цитозар 100 мг/м 2 х 2 раза в/в день 1-7 доксорубицин 60 мг/м 2 в/в день 1-3 этопозид 70 мг/м 2 в/в день DAT цитозар 100 мг/м 2 х 2 раза в/в день 1-7 даунорубицин 45 мг/м 2 в/в день тиогуанин 100 мг х 2 раза день ТАД-9 6-тиогуанин 100 мг/м 2 х 2 раза день 3-9 цитозар 100 мг/м 2 в/в 24 часа день 1-2 цитозар 100 мг/м 2 х 2 раза в/в день 3-9 даунорубицин 60 мг/м 2 в/в день ADE цитозар 100 мг/м 2 х 2 раза в/в день 1-10 даунорубицин 50 мг/м 2 в/в день 1-3 этопозид 70 мг/м 2 в/в день цитозар 200 мг/м 2 в/в день 1-10 доксорубомицин 60 мг/м 2 в/в день

HAM/SHAM Цитозарв/в 1-3 г/м 2 х 2 раза 1-3 Митоксантронв/в 10 мг/м Цитозарв/в 100 мг/м 2 х 2 раза 1-5 Рубомицинв/в 45 мг/м Этопозитв/в 75 мг/м HidAC Цитозарв/в 3000 мг/м 2 х 2 раза 1,3, 5, Цитозарв/в 1000 мг/м 2 х 2 раза 1-5 Даунорубицинв/в 45 мг/м DAT Цитозарв/в 100 мг/м 2 х 2 раза 1-7 Даунорубицинв/в 45 мг/м тиогуанинр.о.100 мг/м Программы консолидации ремиссии/ интенсификации

Протокол CALGB (США) Индукция ремиссии : 7+3 (1 курс) Консолидация ремиссии: Большие дозы цитозара (4 курса) Терапия поддержания ремиссии: 5+2 (4 курса) Протокол TAD/HAM (Германия) Индукция ремиссии : TAD (1 курс) HAM (1 курс) начало на 21-й день после TAD Консолидация ремиссии: TAD (1 курс) SHAM* (1 курс) Терапия поддержания ремиссии: 5+2, 5+Цф, 5+6-МП (3 года) Протокол MRC10 AML (Великобритания) Индукция ремиссии : ADE (2 курса) или DAT (2 курса) Консолидация ремиссии: МАСЕ (1 курс) MidAC (1 курс) Терапия поддержания ремиссии: не проводится Протокол ALSG (Австралия) Индукция ремиссии : (1-2 курса) Консолидация ремиссии: (2 курса) Терапия поддержания ремиссии: 5+6-тиогуанин (2 года)

Основные принципы лечения острых лимфобластных лейкозов Длительная терапия («пролонг») Комбинация 5-8 цитостатических препаратов на этапе индукции ремиссии Обязательные курсы интенсификации лечения Профилактика и лечение нейролейкоза Длительная терапия поддержания ремиссии Непрерывность лечения

Группа исследователей Год Количество больных Частота полных ремиссий (%) Выживаемость без лейкоза ( LFS) % (время наблюдения) GMALL %39% (7 летняя) FGTALL %30% (10 летняя) MRC-UKALL XA %28% (5 летняя) CALGB %36% (4 летняя) MRC/ECOG % MDACC %38% (5 летняя) GMALL % GIMEMA %29% (9 летняя) Рандомизированные исследования эффективности лечения больных острыми лимфобластными лейкозами

Эффективность унифицированных протоколов лечения больных ОЛЛ CALGB протокол ПР - 85% Рефрактерность к терапии –7%, показатель РС - 9%. У лиц моложе 30 лет частота достижения ПР - 94%. Т-линейные ОЛЛ – ПР - 97%, В-линейные ОЛЛ – 80%. Общая 3-х летняя выживаемость в группе < 30 лет - 69%, в возрасте лет – 39%, в возрасте > 60 лет – 10%.

Эффективность унифицированных протоколов лечения больных ОЛЛ Протокол лечения ОЛЛ (Рос НИИГиТ МЗ РФ) ПР - 91%. Показатель РС -4,5%, Рефрактерность к терапии – 4,5%. 10-летняя актуриальная безрецидивная выживаемость - 31%.

Эффективность дифференцированных протоколов лечения больных ОЛЛ по протоколам GMALL В-ОЛЛ ПР - 74%, общая пятилетняя выживаемость - 51%, безрецидивная выживаемость - 71%. Т-линейные ОЛЛ ПР - 86%, 5-летняя безрецидивная выживаемость - 53%. ОЛЛ ранний В ПР - 73%, 4-х летняя безрецидивную выживаемость - 52%. ОЛЛ В-линейный, стандартый риск ПР - 81%, 5-летняя безрецидивная выживаемость – 30%.

Программа индукции ремиссии при острых лимфобластных лейкозах "ВРП+L-аспарагиназа+циклофосфан-усиленная « 1 ступень - рубомицин 60 мг/м 2 в/в 1-3 день - винкристин 2 мг в/в 1,8,15 дни - преднизолон 60 мг/м 2 per os 1-14 дни 2-я ступень: - рубомицин 45 мг/м 2 в/в день 15 - преднизолон 60 мг/м 2 per os дни - винкристин 2 мг в/в день 22 - L-аспарагиназа 6000 ед/м 2 в/в дни 3-я ступень: - рубомицин 45 мг/м 2 в/в день 29,30 - винкристин 2 мг в/в день 29 - преднизолон 60 мг/м 2 per os дни - циклофосфан 1000 мг/м 2 в/в день 29 В течение каждой ступени терапии индукции ремиссии проводится профилактика нейролейкемии эндолюмбальным введением триплета: метотрексата 15 мг, цитозара 20 мг/м 2, дексаметазон 4 мг/м 2. При наличии нейролейкемии проводится лечение нейролейкемии пятикратным эндолюмбальным введением через 1-2 дня триплета: метотрексат 15 мг, цитозар 30 мг/м 2, дексаметазон 4 мг/м 2.

Основные компоненты сопроводительной терапии при проведении химиотерапии больным острыми лейкозами 1. Гемокомпонентная терапия в объеме, необходимом для поддержания уровня гемоглобина в крови > 90 г/л, тромбоцитов > х 109/л, протромбинового индекса > 80%. 2. Инфузионная терапия (умеренно форсированный диурез) из расчета 2,5 л/м 2 /сутки 3. Аллопуринол с целью профилактики мочекислой нефропатии 4. Профилактика и лечение инфекционных осложнений 5. Проведение парентерального питания из расчета 35 ккал/кг/сутки. 6. Гепаринотерапия больным, имеющим признаки ДВС-синдрома и/или высокое содержание лейкоцитов в крови 7. Катетеризация центральной вены 8. Противорвотная терапия 9. Симптоматическая и синдромальная терапия сопутствующих заболеваний и осложнений 10. Использование ростовых факторов 11. Использование экстракорпоральных методов очистки крови 12. Контроль концентрации цитостатических препаратов. Использование препаратов, снижающих токсичность и специфичных антидотов 13. Профилактическое применение иммуноглобулинов. 14. Санэпид режим

Минимальная резидуальная болезнь – сохраняющаяся в организме больного острым лейкозом после достижения полной клинико- гематологической ремиссии популяция лейкозных клеток. Отслеживание резидуальной болезни возможно только при идентификации особых фенотипических или генетических характеристик лейкозных клеток (иммунофенотипирование, цитогенетические и молекулярно-генетические методы исследования).

Влияние минимальной резидуальной болезни на безрецидивную выживаемость больных ОЛЛ

Методы лечения резидуальной болезни у больных острыми лейкозами Длительная химиотерапия поддержания ремиссии Ранняя и поздняя интенсификация Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток Иммунотерапия

выживаемость, % годы SUM02_4. ppt P = HLA-identical sibling, CR1 (N = 3,298) HLA-identical sibling, CR2+ (N = 837) Unrelated, CR1 (N = 424) Unrelated, CR2+ (N = 567) Общая выживаемость больных острыми нелимфобластными лейкозами после аллогенной трансплантации стволовых клеток (IBMTR, 2000)

Иммунотерапия острых лейкозов Терапия интерлейкином 2 Терапия α-интерфероном ??? Терапия донорскими лимфоцитами Терапия антителами к миелоидным и лимфоидным антигенам ??? Терапия антителами, нагруженными изотопами (радиоиммунотерапия) ?