Тромбоцитопатии, болезнь Виллебранда

План лекции Определение тромбоцитопатии, болезни Виллебранда Классификация Клиническая картина Диагностика Лечение

Тромбоцитопатии (ТрП) группа заболеваний, при которых кровоточивость обусловлена качественной неполноценностью тромбоцитов при нормальном или субнормальном их количестве, и проявляющихся геморрагическим синдромом микроциркуляторного типа.

Тромбоцитопатии Частота распространения тромбоцитопатий примерно составляет на детского населения. В структуре геморрагического синдрома у детей 60-80% составляют качественные дефекты тромбоцитов.

Классификация тромбоцитопатий Наследственные (40%): - дезагрегационные (тромбастения Гланцмана и др.) -нар-е адгезии тромбоцитов (болезнь Виллебранда, тромбодистрофия Бернара- Сулье) - нар-е реакции высвобождения (синдр. Хержманского-Пудлака; Чедиака-Хигаси, Вискотта-Олдрича - тромбоцитопатии, сочетающиеся с другими генетическими дефектами (с. Элерса- Данлоса и др.)

Классификация ТП Приобретенные (60%): - при различных заболеваниях (гемобластозы, ДБСТ, ДВС, лучевой болезни и др.) - прием лекарственных препаратов (НПВС, аспирин, антиагреганты, карбенициллин, пенициллинового ряда, β- адреноблокаторы, транквилизаторы, нитрофурановые, антигистаминные, мочегонные, цитостатики и др.)

Клиническая симптоматика Наиболее часто встречающиеся ТрП (дезагрегационные, тромбастения Гланцмана, синдром и болезнь Виллебранда, геморрагическая мезенхимальная дисплазия) проявляются сходной клинической симптоматикой. Наследственные ТрП чаще всего манифестируют с рождения или в раннем возрасте.

Синдром Элерса-Данлоса Гиперрастяжимость кожи Гипермобильность суставов

Клиническая симптоматика Приобретенные ТрП имеют четкую анамнестическую связь с тем или иным патологическим состоянием или с приемом лекарственных средств, нарушающих агрегационную функцию тромбоцитов

Клиническая симптоматика Основной клинический симптом – рецидивирующие кровотечения со слизистых: - носовые; - маточные; - десневые и др.; Кожные геморрагии – синяки, петехии

Диагностика ТрП Наличие микроциркуляторного типа кровоточивости Нормальное или субнормальные количество тромбоцитов «+» проба жгута или щипка длительности кровотечения Снижение адгезии тромбоцитов Нарушение агрегации тромбоцитов

Диагностика ТрП Наличие кровоточивости в семье Прием лекарств или наличие заболеваний, изменяющих функцию тромбоцитов Коагулограмма – АПТТ, ПТ, ТТ, VIII ф., ф.Виллебранда (норма) Морфология тромбоцитов Ретракция кровяного сгустка (снижена)

Диагностика ТрП Осмотр специалистов: - невролог; - ЛОР - Гинеколог (девочки подростки).

Общие принципы терапии ТрП 1. Соблюдение щадящего режима с элементами профилактики спортивного и бытового травматизма. 2. При приобретенных ТрП необходима адекватная терапия основного заболевания на фоне симптоматической гемостатической терапии.

Общие принципы терапии ТрП 3. Диета: из рациона исключают продукты нарушающие функцию тромбоцитов (уксус, перец, горчица, майонез, острые соусы и пряности, консерванты, красители), гипоаллергенная диета. 4. Исключение использования дезагрегантных и антикоагулянтных препаратов (НПВС-аспирин, индометацин; папаверина, эуфиллина и др).

Общие принципы терапии ТрП 1. Санация хронических очагов эндогенной инфекции (хр.тонзиллиты, отиты, гаймориты, гельминтозы, кариес зубов). 2. Гемостатическая терапия проводится курсами, учитывая сезонность обострений и индивидуальные особенности клиники.

Общие принципы терапии ТрП 3. Фитотерапия проводится курсами между курсами гемостатической терапией или по дней при легких формах тромбоцитарной дисфункции. 4. «Д» наблюдение в кабинете у гематолога с контролем лабораторных параметров и оценкой эффективности проводимой терапии.

Гемостатическая терапия Препарат Форма выпуска Доза Способ приема Е-АККР-р 5%0,2 г/кг/сут Внутрь, в/в Дицинон (этамзилат) Таблетки (0,25 мг), р-р 12,5% 8-10 мг/кг (разовая доза) Внутрь, в/м, в/в АдроксонР-р 0,025%До 10 лет - по 0, 5 мл; Старше 10 лет – по 1,0 мл х 3 раза в день Местно для орошения кровоточащей поверхности, в/м

Фитотерапия в виде отваров трав 1. Крапива 2. Подорожник 3. Шиповник 4.Мать-и-мачеха 5. Зверобой 6. Листья лесной земляники 7. Гемостатический сбор

Болезнь Виллебранда Самое частое заболевание среди врожденных геморрагических заболеваний. Наследуется аутосомно-доминантно, реже аутосомно- рецессивно. Частота в популяции составляет 1-1,3% (Папаян, 1990) или 1:100-1:5000. Болеют лица и женского, и мужского пола

Болезнь Виллебранда Количество пациентов с БВ, которые нуждаются в постоянном лечении, сопоставимо с таковым при гемофилии. Приблизительно у 70% пациентов с БВ болезнь протекает в легкой форме, у остальных 30% пациентов наблюдается среднетяжелая или тяжелая форма болезни

Болезнь Виллебранда, историческая справка Заболевание названо по имени финского врача Эрика фон Виллебранда, который в 1926 г. опубликовал сообщение о кровотечениях у девочки из большой семьи, проживающей на Аландских островах в Финляндии.

Выделяют 3 типа болезни Виллебранда I тип – количественное снижение ф. Виллебранда II тип (IIA, IIB, IIM, II N) – качественные изменения ф. Виллебранда III тип – полное отсутствие ф. Виллебранда, уровень VIIIф. в плазме ниже 5% нормы (1-3% больных)

Функции фактора Виллебранда (VWF) VWF-мультимерный белок, синтезируется в эндотелиальных клетках (тельцах Паллади) и мегакариоцитах. Присутствует в плазме и в α-гранулах тромбоцитов. VWF имеет две основные функции: 1. Необходим для образования тромбоцитарной пробки. VWF связывается с эндотелием и рецептором GPIb адгезивных тромбоцитов. Как только тромбоциты активируются, VWF присоединяется к тромбоцитарному рецептору GPIIb/IIIa, таким образом связывая агрегированные тромбоциты друг с другом. 2. Защищает ф.VIII от расщепления в плазме, образуя с ним комплекс в плазме. Ф.VIII является лабильным фактором, его высвобождение и нормальный период полураспада зависят от присутствия VWF.

Клиническая картина болезни Виллебранда Наиболее часто встречаются I и II типы БВ. Кровоточивость проявляется по-разному – от легких (латентных форм) до тяжелой, анемизирующей. Характерен микроциркуляторный или смешанный тип кровоточивости, который чаще проявляется при снижении ф. Виллебранда ниже 4-5%.

Клиническая картина болезни Виллебранда I тип протекает тяжелее, чем II тип. Гемарторзы возникают реже. При III типе БВ геморрагический синдром носит тяжелый характер, у больных может быть гематомный тип кровоточивости, как при гемофилии. У детей БВ нередко сочетается с другими дефектами соединительной ткани: с-м Элерса-Данлоса, с. Марфана

Критерии диагностики болезни Виллебранда 1. Аутосомно-доминантный тип наследования, болеют лица обоего пола. 2. Петехиально-пятнистый или смешанный тип кровоточивости 3. Нормальное или субнормальное количество тромбоцитов 4. Удлинение времени капиллярного кровотечения по Дъюку.

Критерии диагностики болезни Виллебранда 5. Снижение адгезии тромбоцитов к стеклу и коллагену. 6. Снижение ристомицин-агрегации тромбоцитов при сохраненной реакции на другие индукторы – АДФ, адреналин, тромбин, гемолизат и др.

Критерии диагностики болезни Виллебранда 5. Гипокоагуляция (АРТТ) и снижение уровня ф.VIII в плазме ниже 50% при основных типах болезни (I и II). 6. Снижение в плазме уровня ф. Виллебранда и связанного с ним антигена.

Дифференциальный диагноз БВ Дизагрегационные тромбоцитопатии Тромбастения Гланцмана Гемофилия А Тромбоцитопении Редкие коагулопатии (дефицит факторов VII, XI, XIII, XII)

Общие положения 1. Больным с болезнью Виллебранда должна оказываться помощь в специализированных гематологических отделениях. 2. Больные наблюдаются уч. педиатром и гематологом по месту жительства. 3. Врачи-педиатры должны помнить, что рецидивирующие носовые кровотечения в дошкольном возрасте и/или маточные кровотечения у девушек в период полового созревания, являются показанием для исключения болезни Виллебранда.

1. Множественные клинические варианты болезни Виллебранда, требуют комплексного подхода к диагностике, с привлечением узких специалистов (лор, гинеколог, гематолог)

Критерии начала терапии БВ Не все пациенты с диагнозом БВ нуждаются в назначении терапии. Критерием начала терапии являются следующие показатели: Установление диагноза БВ (уровень vWF и FVIII) Клиническая ситуация: 1. спонтанное кровотечение 2. хирургическое вмешательство 3. рецидивирующие кровотечения, снижающие качество жизни

Лечение болезни Виллебранда 1. Основным методом остановки кровотечений является коррекционно-заместительная терапия препаратами содержащими ф.VIII, в том числе и ф. Виллебранда (концентраты VIII фактора, плазма, криопреципитат в дозе ед/кг.) 2. При преобладании микроциркуляторной кровоточивости назначают Е-АКК 5% - 0,2 г/кг/сут.

Концентрат VIII фактора

Концетрат VIII фактора

Лечение болезни Виллебранда 1. При маточных кровотечениях эффективны синтетические противозачаточные гормональные препараты. 2. При многих формах БВ эффективным является Десмопресин (Адиуретин SD) в/в, п/к или назально. Он стимулирует высвобождение ф. Виллебранда и ф.VIII из эндогенных депо и сокращает время кровотечения.

Дифференциальная диагностика геморрагических диатезов Симптомы, лаб-е показатели Гемор. васкулит ИТПТромбо цитопат ии Гемоф илии Б-ь Вилле бранда Тип кровоточивости Васкул.- пурпурный Микроцирк уляторный Гематомн ый Смешанн ый ОАК Нейтрофильн ый лейкоцитоз со сдвигом влево, СОЭ Изолирован ная тромбоцитопения ΝΝΝ Длительность кровотечения по Дуке ΝΝ СвертываемостьΝ, ΝΝΝ АЧТВ (АПТТ)Ν, ΝΝ Фактор VIII, ф. IXΝΝΝΝ Ф. ВиллебрандаΝΝΝΝ

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ.