БОЛЕЗНЬ ГРЕЙВСА Доцент кафедры госпитальной терапии с курсом эндокринологии ЯГМА Красивина Ирина Геннадьевна

Болезнь Грейвса (диффузный токсический зоб) Системное аутоиммунное заболевание, развивающееся вследствие выработки антител к рецепторам ТТГ, клинически проявляющееся поражением щитовидной железы с развитием гипертиреоза часто в сочетании с экстра тиреоидной патологией (эндокринной офтальмопатией, претибиальной микседемой, акропатией) Системное аутоиммунное заболевание, развивающееся вследствие выработки антител к рецепторам ТТГ, клинически проявляющееся поражением щитовидной железы с развитием гипертиреоза часто в сочетании с экстра тиреоидной патологией (эндокринной офтальмопатией, претибиальной микседемой, акропатией)

Этиология болезни Грейвса Генетическая предрасположенность (носительство гаплотипов HLA B8, DR3) Генетическая предрасположенность (носительство гаплотипов HLA B8, DR3) Психосоциальные факторы Психосоциальные факторы Экзогенные факторы (курение) Экзогенные факторы (курение) Нарушения иммунного ответа (аутоагрессивные лимфоциты инфильтрируют паренхиму щитовидной железы) Нарушения иммунного ответа (аутоагрессивные лимфоциты инфильтрируют паренхиму щитовидной железы) Образование стимулирующих антител к мембранному фрагменту рецептора ТТГ в тироцитах Образование стимулирующих антител к мембранному фрагменту рецептора ТТГ в тироцитах Гипертиреоз + гипертрофия тироцитов Гипертиреоз + гипертрофия тироцитов

Патогенез болезни Грейвса формирование антител к рецептору ТТГ формирование антител к рецептору ТТГ Синдром гипертиреоза: Синдром гипертиреоза: Повышение уровня основного обмена – дистрофия органов Повышение уровня основного обмена – дистрофия органов Наиболее чувствительны сердечно-сосудистая и нервная системы. Наиболее чувствительны сердечно-сосудистая и нервная системы. эндокринная офтальмопатия (ретробульбарная клетчатка чувствительна к АТ рТТГ) эндокринная офтальмопатия (ретробульбарная клетчатка чувствительна к АТ рТТГ) претибиальная микседема (клетчатка претибиальной области чувствительна к АТ рТТГ) претибиальная микседема (клетчатка претибиальной области чувствительна к АТ рТТГ)

Клинические проявления болезни Грейвса Кардиоваскулярный синдром (тахикардия, тахиаритмии, децентрализация кровообращения, дилатация резистивных артериол, систолическая артериальная гипертензия, тиреотоксическое сердце) Кардиоваскулярный синдром (тахикардия, тахиаритмии, децентрализация кровообращения, дилатация резистивных артериол, систолическая артериальная гипертензия, тиреотоксическое сердце) Катаболический синдром (прогрессирующее похудание при повышенном аппетите, слабость) Катаболический синдром (прогрессирующее похудание при повышенном аппетите, слабость) Психоневрологический синдром (психическая лабильность, мелкий тремор, усиление сухожильных рефлексов) Психоневрологический синдром (психическая лабильность, мелкий тремор, усиление сухожильных рефлексов) Миопатия, остеопения Миопатия, остеопения Гастроинтестинальный синдром (диарея, гепатоз) Гастроинтестинальный синдром (диарея, гепатоз)

Эндокринная офтальмопатия «Визитная карточка» болезни Грейвса «Визитная карточка» болезни Грейвса Марти Фелдман (1934 – 1982) – актёр и режиссёр, известный своими глазами навыкате, которые были результатом заболевания щитовидной железы…Он написал несколько сценариев для комедии ситуаций для Би-би-си, появился в фильмах о Шерлоке Холмсе и эпизодах «Мапет-шоу»…

Эндокринная офтальмопатия Больной К., 53 года. Дебют болезни Грейвса с ЭОП в 2006 году. Консервативная терапия без эффекта. Экстирпация щитовидной железы в декабре 2008 года. Прогрессирование офтальмопатии в 2009 г. Лечение в НИИ глазных болезней им. Гельмгольца в июле 2009 г. ( пульс-терапия метипредом и циклофосфаном), продолжение программной интенсивной цитостатической терапии, дистанционная гамма-терапия на область орбит в условиях ООД. АТ к рецептору ТТГ пятикратно превышают норму (от ноября 2009 г.)

Диагностические критерии болезни Грейвса Лабораторно подтвержденный тиреотоксикоз (ТТГ< 0,4 м Ед/л, Т4 и/или Т3 выше нормы) Лабораторно подтвержденный тиреотоксикоз (ТТГ< 0,4 м Ед/л, Т4 и/или Т3 выше нормы) Эндокринная офтальмопатия Эндокринная офтальмопатия Диффузное увеличение объема щитовидной железы Диффузное увеличение объема щитовидной железы Повышенный уровень антител к рецептору ТТГ Повышенный уровень антител к рецептору ТТГ Диффузное увеличение захвата радиофармпрепарата ( 99m Тс) при сцинтиграфии Диффузное увеличение захвата радиофармпрепарата ( 99m Тс) при сцинтиграфии

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА ТИРЕОТОКСИКОЗА ПО МКБ-10 Е05.0 – тиреотоксикоз с диффузным зобом Е05.0 – тиреотоксикоз с диффузным зобом Е05.1 – тиреотоксикоз с токсическим узловым зобом Е05.1 – тиреотоксикоз с токсическим узловым зобом Е05.2 – тиреотоксикоз с токсическим многоузловым зобом Е05.2 – тиреотоксикоз с токсическим многоузловым зобом Е05.3 – тиреотоксикоз с эктопией тиреоидной ткани Е05.3 – тиреотоксикоз с эктопией тиреоидной ткани Е05.4 – тиреотоксикоз искусственный (медикаментозный) Е05.4 – тиреотоксикоз искусственный (медикаментозный) Е06.2 – хронический тиреоидит с преходящим тиреотоксикозом Е06.2 – хронический тиреоидит с преходящим тиреотоксикозом

ОСЛОЖНЕНИЯ БОЛЕЗНИ ГРЕЙВСА Нарушения сердечного ритма (синусовая тахикардия, экстрасистолия, мерцательная аритмия) Нарушения сердечного ритма (синусовая тахикардия, экстрасистолия, мерцательная аритмия) Тирогенная относительная надпочечниковая недостаточность (артериальная гипотензия, меланодермия) Тирогенная относительная надпочечниковая недостаточность (артериальная гипотензия, меланодермия) Нарушение толерантности к углеводам Нарушение толерантности к углеводам Остеопения Остеопения

Лечение болезни Грейвса Консервативная тиреостатическая терапия (тиамазол, пропилтиоурацил) Консервативная тиреостатическая терапия (тиамазол, пропилтиоурацил) Хирургическое лечение (субтотальная резекция щитовидной железы или тиреоидэктомия) Хирургическое лечение (субтотальная резекция щитовидной железы или тиреоидэктомия) Терапия радиоактивным йодом 131 I Терапия радиоактивным йодом 131 I

ТИРЕОСТАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ Показания: базовый длительный курс лечения болезни Грейвса; подготовка к хирургическому лечению (для достижения эутиреоза); подготовка к радиойодтерапии. Показания: базовый длительный курс лечения болезни Грейвса; подготовка к хирургическому лечению (для достижения эутиреоза); подготовка к радиойодтерапии. Механизм действия: подавление активности тиреоидной пероксидазы, блокада окисления йода, прекращение йодирования тиреоглобулина, т.е. – прекращение синтеза стероидных гормонов. Механизм действия: подавление активности тиреоидной пероксидазы, блокада окисления йода, прекращение йодирования тиреоглобулина, т.е. – прекращение синтеза стероидных гормонов.

ТИРЕОСТАТИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ Тиамазол/Thiamazole 0,005 (супрессивная доза 30 – 40 мг/сут в 2 – 3 приема, поддерживающая доза 5 – 10 мг однократно) Тиамазол/Thiamazole 0,005 (супрессивная доза 30 – 40 мг/сут в 2 – 3 приема, поддерживающая доза 5 – 10 мг однократно) Пропилтиоурацил/Propylthiouracil 0,05 (супрессивная доза 300 мг/сут в 3 – 4 приема, поддерживающая доза 50 мг). Возможно применение у беременных и кормящих в супрессивной дозе до 200 мг. Пропилтиоурацил/Propylthiouracil 0,05 (супрессивная доза 300 мг/сут в 3 – 4 приема, поддерживающая доза 50 мг). Возможно применение у беременных и кормящих в супрессивной дозе до 200 мг. Супрессивные дозировки от 3 до 6 недель, затем постепенное снижение дозы под контролем fT4. Супрессивные дозировки от 3 до 6 недель, затем постепенное снижение дозы под контролем fT4. Поддерживающие дозировки – на 1 – 1,5 года при болезни Грейвса. Поддерживающие дозировки – на 1 – 1,5 года при болезни Грейвса.

Побочные эффекты тиреостатиков Аллергические реакции (характерны для тиамазола, в случае их развития – перевод на терапию пропилтиоурацилом) Аллергические реакции (характерны для тиамазола, в случае их развития – перевод на терапию пропилтиоурацилом) АГРАНУЛОЦИТОЗ (лихорадка, боль в горле, озноб, кашель, тошнота, диарея, одышка, дизурия, головная боль) – частый контроль общего анализ крови! АГРАНУЛОЦИТОЗ (лихорадка, боль в горле, озноб, кашель, тошнота, диарея, одышка, дизурия, головная боль) – частый контроль общего анализ крови! Тромбоцитопения – лабораторный контроль Тромбоцитопения – лабораторный контроль Токсический гепатит - динамический контроль трансаминаз, билирубина Токсический гепатит - динамический контроль трансаминаз, билирубина

Показания к хирургическому лечению болезни Грейвса Рецидив после консервативной терапии (развивается в 50 – 70% случаев) Рецидив после консервативной терапии (развивается в 50 – 70% случаев) Большой зоб (40 мл и более) Большой зоб (40 мл и более) Наличие узловых образований (вероятность функциональной автономии) Наличие узловых образований (вероятность функциональной автономии) Непереносимость тиреостатиков Непереносимость тиреостатиков

Показания к терапии радиоактивным йодом Болезнь Грейвса Болезнь Грейвса Токсический (много)узловой зоб – функциональная автономия ЩЖ Токсический (много)узловой зоб – функциональная автономия ЩЖ Рецидив тиреотоксикоза после курса тиреостатической терапии или оперативного лечения Рецидив тиреотоксикоза после курса тиреостатической терапии или оперативного лечения