Министерство образования и науки РФ ФГБОУ ВО Бурятский государственный университет Медицинский институт Кафедра терапии Работу выполнил: Студент 4 курса, группы Караева В. И. Проверил: к.м.н., доцент Найданова Э.Г Улан-Удэ 2019 г. Острые лейкозы

Острые лейкозы – гетерогенная группа клональных опухолевых заболеваний кроветворной ткани, характеризующаяся: - неконтролируемой пролиферацией, - нарушением дифференцировки, - накоплением в костном мозге и периферической крови незрелых гемопоэтических клеток

Эпидемиология Острый лейкоз составляет 2-3% злокачественных опухолей человека. Заболеваемость острыми лейкозами составляет в среднем 3-5 случаев на населения. Острый лейкоз составляет 2-3% злокачественных опухолей человека. Заболеваемость острыми лейкозами составляет в среднем 3-5 случаев на населения. В 75% случаев заболевание диагностируется у взрослых, в 25% случаев – у детей. Среднее соотношение миелоидных и лимфоидных острых лейкозов составляет 6:1. В 75% случаев заболевание диагностируется у взрослых, в 25% случаев – у детей. Среднее соотношение миелоидных и лимфоидных острых лейкозов составляет 6:1. У взрослых пациентов в возрасте старше 40 лет 80% составляют миелоидные формы, у детей % - лимфоидные формы острых лейкозов. У взрослых пациентов в возрасте старше 40 лет 80% составляют миелоидные формы, у детей % - лимфоидные формы острых лейкозов. Пик заболевания острыми нелимфобластными лейкозами – лет, острыми лимфобластными лейкозами – 10 лет. Пик заболевания острыми нелимфобластными лейкозами – лет, острыми лимфобластными лейкозами – 10 лет.

Этиологические факторы 1. Генетическая предрасположенность и хромосомная нестабильность 1. Генетическая предрасположенность и хромосомная нестабильность Вероятность возникновения острого лейкоза у ближайших родственников в 2-3 раза выше, чем в общей популяции Вероятность возникновения острого лейкоза у ближайших родственников в 2-3 раза выше, чем в общей популяции У монозиготных близнецов вероятность возникновения острого лейкоза составляет 25% У монозиготных близнецов вероятность возникновения острого лейкоза составляет 25% Нестабильность хромосомного аппарата, имеющая место при ряде врожденных заболеваний, сопровождается повышенным риском развития острых лейкозов. Нестабильность хромосомного аппарата, имеющая место при ряде врожденных заболеваний, сопровождается повышенным риском развития острых лейкозов. К таким заболеваниям можно отнести врожденный агранулоцитоз, целиакию, анемию Фанкони, синдром Дауна, синдром Вискотта- Олдрича, Клайнфельтера, нейрофиброматоз Реклингхаузена и некоторые другие. К таким заболеваниям можно отнести врожденный агранулоцитоз, целиакию, анемию Фанкони, синдром Дауна, синдром Вискотта- Олдрича, Клайнфельтера, нейрофиброматоз Реклингхаузена и некоторые другие.

2. Вирусы 2. Вирусы Доказана роль HTLV-1 (human T-leukemia virus-1) в развитии Т- клеточного лейкоза / лимфомы, встречающихся у населения Японии и жителей Карибского бассейна. Доказана роль HTLV-1 (human T-leukemia virus-1) в развитии Т- клеточного лейкоза / лимфомы, встречающихся у населения Японии и жителей Карибского бассейна. Установлено участие вируса Эпштейн-Барра в онкогенезе лимфомы Беркита и В-клеточного ОЛЛ и В-клеточных лимфом, ассоциированных с синдромом приобретенного иммунодефицита. Установлено участие вируса Эпштейн-Барра в онкогенезе лимфомы Беркита и В-клеточного ОЛЛ и В-клеточных лимфом, ассоциированных с синдромом приобретенного иммунодефицита. Доказана возможность вмешательства в геном человека с помощью ретро- и аденовирусов при проведении гипнотерапии и индукция вторичного острого лейкоза Доказана возможность вмешательства в геном человека с помощью ретро- и аденовирусов при проведении гипнотерапии и индукция вторичного острого лейкоза

3. Ионизирующая радиация 3. Ионизирующая радиация Радиация от взрыва (напр., атомной бомбы в Хиросиме, Чернобыльская АЭС) Радиация от взрыва (напр., атомной бомбы в Хиросиме, Чернобыльская АЭС) Высокодозная лучевая терапия онкологических больных в 3-5% случаев вызывает острые лейкозы. Высокодозная лучевая терапия онкологических больных в 3-5% случаев вызывает острые лейкозы. При комбинированной лучевой и химиотерапии риск развития вторичных острых лейкозов составляет до 10%. При комбинированной лучевой и химиотерапии риск развития вторичных острых лейкозов составляет до 10%.

4. Химиотерапия. 4. Химиотерапия. Частота развития вторичных лейкозов у взрослых через 2-10 лет после достижения ремиссии достигает от 5 до 15%. Частота развития вторичных лейкозов у взрослых через 2-10 лет после достижения ремиссии достигает от 5 до 15%. К препаратам, относящимся к сильным мутагенам, относятся прокарбазин, хлорбутин, циклофосфан, ломустин, тенипозид, этопозид. К препаратам, относящимся к сильным мутагенам, относятся прокарбазин, хлорбутин, циклофосфан, ломустин, тенипозид, этопозид. Например, еженедельное использование в прежних программах лечения ОЛЛ у детей этопозида приводило к развитию вторичных ОМЛ в 13% случаях. Например, еженедельное использование в прежних программах лечения ОЛЛ у детей этопозида приводило к развитию вторичных ОМЛ в 13% случаях.

5. Курение 5. Курение связь между курением и развитием острых миелоидных лейкозов у пожилых пациентов связь между курением и развитием острых миелоидных лейкозов у пожилых пациентов 6. Некоторые химические вещества 6. Некоторые химические вещества Бензол Бензол 7. Врожденный и приобретенный иммунодефицит, иммуносупрессивная терапия ? 7. Врожденный и приобретенный иммунодефицит, иммуносупрессивная терапия ?

Эти злокачественные клетки, называемые бластными клетками, постепенно замещают и ингибируют рост и созревание нормальных гемопоэтических предшественников и благодаря способности к миграции инфильтрируют различные органы и ткани. Остаточная способность этих клеток к дифференцировке лежит в основе фенотипической классификации заболевания. Патогенез

Синдромы Механизм развития Клинические проявления Анемический угнетение эритропоэза разрушение эритроцитов антиэритроцитарными АТ укорочение жизни эритроцитов (качественные дефекты) повышенная потеря эритроцитов при геморрагиях Повышенная утомляемость, головокружение, бледность, одышка, ортостатическая гипотензия, гипоксемия Геморрагический угнетение нормального тромбоцитопоэза (см. выше) тромбоцитопатия разрушение тромбоцитов антитромбоцитарными антителами недостаточность коагуляционного звена гемостаза Петехии, экхимозы, кровотечения из десен, носа, кишечника, кровоизлияния в жизненно важные органы. ДВС-синдром, тромбоцитопеническая пурпура Клинико-патофизиологическая характеристика лейкозов

Острый миелоидный лейкоз: геморрагическая сыпь. Верхняя часть груди и лицо покрыты петехиями. Причиной служит глубокая тромбоцитопения

ОСТРЫЙ МИЕЛОИДНЫЙ ЛЕЙКОЗ: геморрагическая сыпь. А. Экхимозы и петехии в паховой области и на бедрах. Б. Петехии крупным планом.

Синдромы Механизм развития Клинические проявления Окклюзии сосудов различных органов «лейкостаз» агрегация лейкоцитов при лейкемических формах лейкоза Слепота (окклюзия центральной вены сетчатки), инфаркт легкого, инсульт Инфекционно- септический угнетение нормального лейкопоэза структурно-функциональная недостаточность (дефекты) клеток врожденного (гранулоцитов, моноцитов, натуральных киллеров) и адаптивного иммунитета (лимфоцитов) Склонность к тяжелым бактериальным и грибковым инфекциям (язвенно-некротические проявления) нередко осложняющихся сепсисом.

Острый миелоидный лейкоз: инфекции полости рта. А. Белый налет на слизистой рта проявление кандидоза; верхняя губа поражена герпесом. Б. Кандидоз мягкого неба.

Острый миелоидный лейкоз: гангренозная *эктима. А. На фоне гиперемированной кожи ступни виден лилово-черный пузырь. Возбудителем инфекции служит Pseudomonas aeruginosa. В. Еще одна гангренозная эктима на тыльной поверхности кисти. *Эктима это дерматологическое заболевание, характеризующееся глубокой инфекцией кожи, которая наравне вместе с эпидермисом поражает и дерму второй слой.

Синдромы Механизм развития Клинические проявления Интоксикационный продукты разрушенных лейкоцитов (неполноценные лейкоциты) продукты распада злокачественных очагов кроветворения инфекционный процесс увеличение синтеза цитокинов (ИЛ-1, ФНО и др) Тошнота, рвота, снижение аппетита, уменьшение массы тела, потливость, субфебрильная температура Гиперпластический, пролиферативный формирование в различных органах и тканях экстрамедуллярных очагов кроветворения (лейкозная инфильтрация) Гепатоспленомегалия, лимфаденопатия, инфильтрация десен и гингивит, боли в костях, суставах и мышцах. Нейролейкемия (очаговая энцефалическая и менинго- энцефалическая симптоматика, судороги). Размягчение грудины и др. костей, остеопороз

Острый миелоидный лейкоз: лейкозная инфильтрация языка. Острый лимфобластный лейкоз. Лейкозный инфильтрат в передней камере глаза закрывает ресничный край радужки.

Диагностика острого лейкоза Первый этап диагностики – установление факта наличия острого лейкоза. 20% бластных клеток в крови или костном мозге Бластные клетки в мазках крови при ОНЛЛ Бластные клетки в мазках крови при ОЛЛ

Второй этап диагностики – верификация формы острого лейкоза: Второй этап диагностики – верификация формы острого лейкоза: а) определение миелоидной или лимфоидной направленности бластных клеток; а) определение миелоидной или лимфоидной направленности бластных клеток; б) определение варианта острого лейкоза б) определение варианта острого лейкоза Третий этап диагностики – определение группы риска и маркеров для последующего отслеживания резидуальной болезни Третий этап диагностики – определение группы риска и маркеров для последующего отслеживания резидуальной болезни

Вариант ОМЛМорфологические критерии МП, Судан В ХАЭНЭ М0 Острый миелобластный лейкоз с минимальной дифференцировкой бластов 30% миелобластов без гранул в цитоплазме. Палочки Ауэра (-) --- М1 Острый миелобластный лейкоз без созревания 30% миелобластов с отсутствием или скудными гранулами Палочки Ауэра (+) + ± - М2 Острый миелобластный лейкоз с созреванием 30% миелобластов с гранулами, 10% промиелоцитов и гранулоцитарных клеток, <20% моноцитов. Палочки Ауэра (+) +++- М3 Острый промиелоцитарный лейкоз 30% миелобластов и промиелоцитов 10% созревающих гранулоцитарных клеток, FAB классификация ОМЛ.

Вариант ОМЛМорфологические критерии МП, Судан В ХАЭ НЭ М4 Острый миеломонобластный лейкоз 30% миелобластов, монобластов, промиелоцитов, 20% моноцитарных клеток. Палочки Ауэра ( ) ++ М5 а Острый монобластный лейкоз без дифференцировки 80% крупных монобластов с выраженной цитоплазмой. Палочки Ауэра (-) ± -+++ М5 в Острый миелобластный лейкоз с дифференцировкой 80% моноцитарных клеток с преобладанием промоноцитов и моноцитов. Палочки Ауэра ( ) ± -+++ М6 Острый эритробластный лейкоз Миелобласты 30% от неэритроидных клеток. Эритроидные предшественники с мегалобластами 50%. Палочки Ауэра (+) --- М7 Острый мегакариобластный лейкоз Бласты с «лимфоидной» морфологией и отшнуровкой цитоплазмы, мегакариобласты 30%, диспластические мегакариоциты. Палочки Ауэра (-) --- FAB классификация ОМЛ.

CD М0М1М2М3М4М5М6М7 CD CD HLA-DR CD CD CD CD71 + CD CD Гликофорин А MPO Иммунфенотипические характеристики бластных клеток при острых нелимфобластных лейкозах (R.W.McKenna,2000)

Вариант ОЛЛ Характерные маркеры Ранний пре-В CD10-,CD19+,cIg-, sIg-, cCD79a+, cCD22+ Common-ОЛЛ CD10+,CD19+,cIg-,sIg- Пре-В CD10+,CD19+,cIg+,sIg- В CD10+,CD19+,cIg-,sIg+ Пре-Т CD7+,cCD3+ Т CD1a+,CD3+,CD4+,CD7+,CD8+ Иммунофенотипическая классификация острых лимфобластных лейкозов

Коэффи- циент В-линейные маркеры Т-линейные маркеры Миелоидные маркеры 2CD79a+,cIg+, cCD22+ CD3(c/s), TCR / +, TCR / + MPO+ 1CD19+,CD10+, CD20+ CD2+,CD5+, CD8+, CD4+ CD117(c-kit)+, CD13+, CD33+, sCD65+ 0,5TdT+, CD24+TdT+, CD7+,CD1a+ CD14+,CD15+, CD64+ Иммунофенотипические критерии диагностики бифенотипичных лейкозов Диагноз при экспрессии более чем на 2 балла миелоидных и лимфоидных маркеров

Основные принципы лечения острых лимфобластных лейкозов Длительная терапия Длительная терапия Комбинация 5-8 цитостатических препаратов на этапе индукции ремиссии Комбинация 5-8 цитостатических препаратов на этапе индукции ремиссии Обязательные курсы интенсификации лечения Обязательные курсы интенсификации лечения Профилактика и лечение нейролейкоза Профилактика и лечение нейролейкоза Длительная терапия поддержания ремиссии Длительная терапия поддержания ремиссии Непрерывность лечения Непрерывность лечения

Программа Химиотерапии индукции ремиссии 7+3 цитозар 100 мг/м 2 х 2 раза в/в день 1-7 рубомицин 45 мг/м 2 в/в день с идарубицином цитозар 200 мг/м 2 в/в день 1-7 идарубицин 12 мг/м 2 в/в день с митоксантроном цитозар 200 мг/м 2 в/в день 1-7 митоксантрон 12 мг/м 2 в/в день цитозар 100 мг/м 2 х 2 раза в/в день 1-7 доксорубицин 60 мг/м 2 в/в день 1-3 этопозид 70 мг/м 2 в/в день 1-7 DAT цитозар 100 мг/м 2 х 2 раза в/в день 1-7 даунорубицин 45 мг/м 2 в/в день тиогуанин 100 мг х 2 раза день 1-7 ТАД-9 6-тиогуанин 100 мг/м 2 х 2 раза день 3-9 цитозар 100 мг/м 2 в/в 24 часа день 1-2 цитозар 100 мг/м 2 х 2 раза в/в день 3-9 даунорубицин 60 мг/м 2 в/в день 3-5 ADE цитозар 100 мг/м 2 х 2 раза в/в день 1-10 даунорубицин 50 мг/м 2 в/в день 1-3 этопозид 70 мг/м 2 в/в день цитозар 200 мг/м 2 в/в день 1-10 доксорубомицин 60 мг/м 2 в/в день 1-3

HAM/SHAM Цитозарв/в 1-3 г/м 2 х 2 раза 1-3 Митоксантронв/в 10 мг/м Цитозарв/в 100 мг/м 2 х 2 раза 1-5 Рубомицинв/в 45 мг/м Этопозитв/в 75 мг/м HidAC Цитозарв/в 3000 мг/м 2 х 2 раза 1,3, 5, Цитозарв/в 1000 мг/м 2 х 2 раза 1-5 Даунорубицинв/в 45 мг/м DAT Цитозарв/в 100 мг/м 2 х 2 раза 1-7 Даунорубицинв/в 45 мг/м тиогуанинр.о.100 мг/м Программы консолидации (укрепления) ремиссии/ интенсификации Дозировка

Протокол CALGB (США) Индукция ремиссии : 7+3 (1 курс) Консолидация ремиссии: Большие дозы цитозара (4 курса) Терапия поддержания ремиссии: 5+2 (4 курса) Протокол TAD/HAM (Германия) Индукция ремиссии : TAD (1 курс) HAM (1 курс) начало на 21-й день после TAD Консолидация ремиссии: TAD (1 курс) SHAM* (1 курс) Терапия поддержания ремиссии: 5+2, 5+Цф, 5+6-МП (3 года) Протокол MRC10 AML (Великобритания) Индукция ремиссии : ADE (2 курса) или DAT (2 курса) Консолидация ремиссии: МАСЕ (1 курс) MidAC (1 курс) Терапия поддержания ремиссии: не проводится Протокол ALSG (Австралия) Индукция ремиссии : (1-2 курса) Консолидация ремиссии: (2 курса) Терапия поддержания ремиссии: 5+6-тиогуанин (2 года)

Программа индукции ремиссии при острых лимфобластных лейкозах "ВРП+L-аспарагиназа+циклофосфан-усиленная « "ВРП+L-аспарагиназа+циклофосфан-усиленная « 1 ступень - рубомицин 60 мг/м 2 в/в 1-3 день 1 ступень - рубомицин 60 мг/м 2 в/в 1-3 день - винкристин 2 мг в/в 1,8,15 дни - винкристин 2 мг в/в 1,8,15 дни - преднизолон 60 мг/м 2 per os 1-14 дни - преднизолон 60 мг/м 2 per os 1-14 дни 2-я ступень: - рубомицин 45 мг/м 2 в/в день 15 2-я ступень: - рубомицин 45 мг/м 2 в/в день 15 - преднизолон 60 мг/м 2 per os дни - преднизолон 60 мг/м 2 per os дни - винкристин 2 мг в/в день 22 - винкристин 2 мг в/в день 22 - L-аспарагиназа 6000 ед/м 2 в/в дни - L-аспарагиназа 6000 ед/м 2 в/в дни 3-я ступень: - рубомицин 45 мг/м 2 в/в день 29,30 3-я ступень: - рубомицин 45 мг/м 2 в/в день 29,30 - винкристин 2 мг в/в день 29 - винкристин 2 мг в/в день 29 - преднизолон 60 мг/м 2 per os дни - преднизолон 60 мг/м 2 per os дни - циклофосфан 1000 мг/м 2 в/в день 29 - циклофосфан 1000 мг/м 2 в/в день 29 В течение каждой ступени терапии индукции ремиссии проводится В течение каждой ступени терапии индукции ремиссии проводится профилактика нейролейкемии эндолюмбальным введением триплета: профилактика нейролейкемии эндолюмбальным введением триплета: метотрексата 15 мг, цитозара 20 мг/м 2, дексаметазон 4 мг/м 2. метотрексата 15 мг, цитозара 20 мг/м 2, дексаметазон 4 мг/м 2. При наличии нейролейкемии проводится лечение нейролейкемии пятикратным При наличии нейролейкемии проводится лечение нейролейкемии пятикратным эндолюмбальным введением через 1-2 дня триплета: эндолюмбальным введением через 1-2 дня триплета: метотрексат 15 мг, цитозар 30 мг/м 2, дексаметазон 4 мг/м 2. метотрексат 15 мг, цитозар 30 мг/м 2, дексаметазон 4 мг/м 2.

Спасибо за внимание