Цирроз печени Проф. Гейченко В.П.

Цирроз печени прогрессирующее диффузное полиэтиологическое заболевание печени, которое является конечной стадией развития хронического гепатита с неблагоприятным течением, следствием нарушения оттока желчи и крови с печени или генетически обусловленных метаболических дефектов и характеризуется значительным уменьшением количества клеток печени, которые функционируют, резко выраженной фиброзной реакцией, перестройкой структуры паренхимы и сосудистой печеночной сети с развитием портальной гипертензии и образованием структурно –аномальных регенераторных узлов. прогрессирующее диффузное полиэтиологическое заболевание печени, которое является конечной стадией развития хронического гепатита с неблагоприятным течением, следствием нарушения оттока желчи и крови с печени или генетически обусловленных метаболических дефектов и характеризуется значительным уменьшением количества клеток печени, которые функционируют, резко выраженной фиброзной реакцией, перестройкой структуры паренхимы и сосудистой печеночной сети с развитием портальной гипертензии и образованием структурно –аномальных регенераторных узлов.

На основании классификации МКХ-10,клинической классификации ( Лос- Анджелес,1994) с дополнением (2008),приказа МОЗ Украины 271 от выделяют: 1. По этиологии: вирусный; вирусный; алкогольный; алкогольный; токсический; токсический; аутоиммунный – вследствие аутоиммунного гепатита; аутоиммунный – вследствие аутоиммунного гепатита; вследствие метаболических нарушений (первичный или вторичный билиарный цирроз); вследствие метаболических нарушений (первичный или вторичный билиарный цирроз); застойный – вследствие венозного застоя в печени; застойный – вследствие венозного застоя в печени; криптогенный цирроз - с невидимой или не установленной этиологией. криптогенный цирроз - с невидимой или не установленной этиологией.

2. По морфологической характеристике: микронодулярный; микронодулярный; макро нодулярный; макро нодулярный; смешанный (микро-, макро нодулярный ) смешанный (микро-, макро нодулярный ) 3. По активности прогрессирования: подострый (гепатит- цирроз); подострый (гепатит- цирроз); активный: активный: а) быстро прогрессирующий ( активный); а) быстро прогрессирующий ( активный); б) медленно прогрессирующий ( активный ) б) медленно прогрессирующий ( активный ) латентный; латентный; неактивный; неактивный;

4. По тяжести течения : компенсированный; компенсированный; субкомпенсированный ; субкомпенсированный ; декомпенсированный декомпенсированный 5. Осложнения : печеночная кома ; печеночная кома ; кровотечение из варикозно – расширенных вен пищевода и желудка, геморроидальных вен; кровотечение из варикозно – расширенных вен пищевода и желудка, геморроидальных вен; бактериальный перитонит; бактериальный перитонит; тромбоз воротной вены; тромбоз воротной вены; гепаторенальный синдром; гепаторенальный синдром; цирроз- рак цирроз- рак

Диагноз цирроз печени выставляют при наличии: 1.Гепатомегалии, спленомегалии; 2. Морфологических признаков цирроза (фиброзные изменения и узловая регенерация); 3. Инструментального подтверждения портальной гипертензии (наличие варикозно-расширенных вен при УЗИ, ФГДС, ректоскопии); 4. Инструментального и лабораторного подтверждения гепато-лиенального синдрома и гиперспленизма (выявление гепатоспленомегалии при УЗИ, анемии, лейкопении, тромбоцитопении); 5. Нарушения функциональных проб печени;

6. Синдрома малой печеночной недостаточности : нарушение детоксикационной функции печени (телеангиоэктазии, пальмарная эритема, нарушение метаболизма лекарств, гормональные нарушения: импотенция, гинекомастия у мужчин, нарушение менструального цикла у женщин); нарушение детоксикационной функции печени (телеангиоэктазии, пальмарная эритема, нарушение метаболизма лекарств, гормональные нарушения: импотенция, гинекомастия у мужчин, нарушение менструального цикла у женщин); нарушение белково синтетической функции печени (повышение кровоточивости, легкое образование синяков, трофические изменения – потеря массы тела, развитие кахексии); нарушение белково синтетической функции печени (повышение кровоточивости, легкое образование синяков, трофические изменения – потеря массы тела, развитие кахексии); 7. синдрома большой печеночной недостаточности (печеночная энцефалопатия, кома) в терминальной стадии; 8. Асцита

Варикозное расширение вен пищевода

Обязательные исследования: 1. Стандартные биохимические методы исследования функционального состояния печени ( АлАТ, АсАТ, ГГТ, ЩФ, билирубин общий и прямой, холестерин, мочевина, общий белок и белковые фракции); 2. Серологические маркеры вирусных гепатитов В, С, Д,G; 3. Глюкоза крови; 4. Коагулограмма, протромбиновый индекс; 5. Общий анализ крови; 6. Калий, натрий в сыворотке крови ; 7. Липидный профиль крови ; 8. Определение наличия антиядерных, антимитохондриальных, антигладкомышечных антител;

Дополнительные исследования : 1. Сцинтиография печени; 2. Пункционная биопсия и морфологические исследования: Противопоказания к биопсии: наличие геморрагического синдрома и наличие лабораторных показателей, которые характеризуют состояние коагуляции, Противопоказания к биопсии: наличие геморрагического синдрома и наличие лабораторных показателей, которые характеризуют состояние коагуляции, активность процесса, асцит. активность процесса, асцит. 3. Биохимическое, бактериологическое и цитологическое исследование асцитической жидкости.

Дифференциальный диагноз: Рак печени Рак печени Констриктивный перикардит Констриктивный перикардит Альвеолярный эхинококкоз Альвеолярный эхинококкоз Амилоидоз печени Амилоидоз печени

Лечение В основе лечения цирроза печени лежит тот же В основе лечения цирроза печени лежит тот же принцип, что и при лечении хронического гепатита. принцип, что и при лечении хронического гепатита. Режим – щадящий, запрещается физические и психические перенапряжения. Режим – щадящий, запрещается физические и психические перенапряжения. Больным с выраженной активацией декомпенсированного процесса рекомендуется постельный режим. Больным с выраженной активацией декомпенсированного процесса рекомендуется постельный режим. Диета - стол 5. (по Певзнеру). Диета - стол 5. (по Певзнеру). При развитии энцефалопатии ограничивают употребление белка, при асците - кухонной соли. При развитии энцефалопатии ограничивают употребление белка, при асците - кухонной соли.

Цирроз печени компенсированный Цирроз печени компенсированный Исключить алкоголь и гепатотоксические факторы. Исключить алкоголь и гепатотоксические факторы. Сбалансированная диета 5 или 5 а Сбалансированная диета 5 или 5 а (при диспептическом синдроме). (при диспептическом синдроме). Больным с компенсированной и неактивными формами цирроза печени медикаментозное лечение, как правило, не назначают. Больным с компенсированной и неактивными формами цирроза печени медикаментозное лечение, как правило, не назначают. При вирусном циррозе В проводят противовирусное лечение с целью улучшения вирусологических и биохимических показателей, стабилизации процесса в печени и предупреждения осложнений. При вирусном циррозе В проводят противовирусное лечение с целью улучшения вирусологических и биохимических показателей, стабилизации процесса в печени и предупреждения осложнений. При алкогольных циррозах - полный отказ от алкоголя. При алкогольных циррозах - полный отказ от алкоголя. При первичном билиарном циррозе - препараты урсодезоксихолевой кислоты длительное время, препараты, которые связывают желчные кислоты в кишечнике, препараты кальция, метаболиты. При первичном билиарном циррозе - препараты урсодезоксихолевой кислоты длительное время, препараты, которые связывают желчные кислоты в кишечнике, препараты кальция, метаболиты.

Субкомпенсированный и декомпенсированный цирроз печени Субкомпенсированный и декомпенсированный цирроз печени 1. Диета с ограниченным количеством белка (0,5 г/кг массы тела) и соли 2. Базисная терапия : гепатопротекторы: гепатопротекторы: а) растительные препараты; а) растительные препараты; б) препараты эссенциальных фосфолипидов; б) препараты эссенциальных фосфолипидов; в) метаболические гепатопротекторы в) метаболические гепатопротекторы 3. Ферментные препараты при сопутствующем хроническом панкреатите и экзокринной панкреатической недостаточности

При наличии отечно – асцитического синдрома: Мочегонные в виде монотерапии или комбинированного назначения. Положительный диурез не должен превышать 500 мл за сутки. При рефрактерном асците – парацентез. Мочегонные в виде монотерапии или комбинированного назначения. Положительный диурез не должен превышать 500 мл за сутки. При рефрактерном асците – парацентез. При бактериальном асците – перитоните Антибактериальные препараты Антибактериальные препараты 6. При наличии холестаза : Урсодезоксихолевая кислота (в течение 1-2 месяца), препараты кальция и жирорастворимых витаминов А, Е, Д, К. Урсодезоксихолевая кислота (в течение 1-2 месяца), препараты кальция и жирорастворимых витаминов А, Е, Д, К.

7. При портальной гипертензии снижение портального давления путем назначения β-адреноблокаторов или нитратов. снижение портального давления путем назначения β-адреноблокаторов или нитратов. 8. При печеночной энцефалопатии: резкое ограничение белка в рационе до 40 г в день, исключение белков животного происхождения; резкое ограничение белка в рационе до 40 г в день, исключение белков животного происхождения; инфузионная терапия; инфузионная терапия; с целью уменьшения образования аммиака в кишечнике - пробиотики, антибиотики; с целью уменьшения образования аммиака в кишечнике - пробиотики, антибиотики; с целью стимулирования обезвреживания аммиака в печени и мышцах – препараты аминокислот. с целью стимулирования обезвреживания аммиака в печени и мышцах – препараты аминокислот.

Лечение осложнений При кровотечениях из варикозных вен пищевода и желудка: При кровотечениях из варикозных вен пищевода и желудка: 1. Гормональные препараты. 2. Гемостатическая терапия, препараты крови; 3. Ингибиторы протонной помпы. 4. Балонная тампонада (зондовым балоном Блекмора ). 5. Эндоскопическое лечение (наложение лигатур на венозные узлы, если кровотечение продолжается – склеротерапия. 6. Удаление крови из ЖКТ с помощью промывания желудка через зонд ледяным изотоническим раствором хлорида натрия и очистительная клизма.

7. Хирургическое лечение 7. Хирургическое лечение (при неэффективности консервативного лечения). (при неэффективности консервативного лечения). 8. Эфферентные методы лечения. 8. Эфферентные методы лечения. 9. Трансплантация печени. 9. Трансплантация печени. Средняя длительность лечения Средняя длительность лечения – 1 мес. стационарно, – 1 мес. стационарно, длительно - поддерживающая терапия. длительно - поддерживающая терапия. Симптоматическая терапия Симптоматическая терапия в амбулаторных условиях. в амбулаторных условиях.

Рекомендации: 1. Первичная и вторичная профилактика 2. Длительная диета 5 3. Отказ от алкоголя, приема гепатотоксических препаратов 4. Ограничение физической нагрузки