Основы психологии отношений Психологические аспекты ухода за больными
Комплексный подход к лечению больного должен сочетать три основных подхода к терапевтическому воздействию: биологический психологический социальный
Эффективность лечения в медицинской практике традиционно оценивается на основании следующих критериев улучшение; выздоровление; без изменений; ухудшение; гибель больного Исходы болезни: полное выздоровление выздоровление с остаточными явлениями переход в хроническую форму смерть.
П роцесс лечения любого заболевания имеет ряд психологических особенностей, связанных: с личностью больного; с личностью врача; с используемыми методами диагностики и лечения. Общение с больным зависит от его психологического состояния: при благоприятном расположении больного контакт получается, эффективность проводимых терапевтических мероприятий повышается, при нежелании пациента общаться, контакта нет или он неэффективен, результативность лечения снижается
Отсутствие контакта, формальные взаимоотношения врача, медицинской сестры и пациента снижают информативность сбора анамнеза, ухудшает результаты лечения, способствуют переходу заболевания в хроническую форму Наличие контакта между врачом, медицинской сестрой и пациентом обеспечивает успешность лечебно-диагностического процесса, повышает информативность анамнеза, способствует снижению риска формирования хронической патологии, повышает качество жизни пациента
В возникновении положительных психологических отношений и доверия между медицинскими работниками и пациентом участвуют две стороны Врач или другой медицинский работник Пациент, его представители, родители, родственники
Факторы, влияющие на возникновение положительных доверительных отношений между медицинским работником и пациентом со стороны медицинского работника квалификация; «Квалификация врача является только инструментом, больший или меньший эффект применения которого зависит от свойств личности врача» (Р.Конечный, М.Боухал, 1983 г.) профессиональный опыт; личность медицинского работника.
Факторы, влияющие на возникновение положительных доверительных отношений между медицинским работником и пациентом со стороны пациента потребности и установки пациента; ожидания пациента; образ идеального врача, имеющийся у пациента; личностные позиции и свойства пациента.
Коммуникативная компетентность предполагает: наличие психологических знаний; умение устанавливать контакт; слушать, читать невербальный язык; строить беседу; формулировать вопросы; владеть собственными эмоциям и чувствами; способность сохранять уверенность; контролировать свои реакции на поведение пациента.
Основные составляющие коммуникативной компетенции Эмоциональная стабильность Уравновешенность Уравновешенность Сохранение контроля над эмоциональными реакциями и поведением Отсутствие импульсивности
Эмпатия – способность к сочувствию, сопереживанию, состраданию, психологическая включенность в мир переживаний больного.
Основные составляющие коммуникативной компетенции Сенситивность к отвержению – способность воспринимать негативное отношение окружающих, в частности, пациентов Сенситивность к отвержению может возникать на определенных этапах лечебного процесса Сенситивность к отвержению позволяет корректировать поведение врача в его взаимоотношениях с больным
Основные составляющие коммуникативной компетенции Коммуникативная толерантность - в какой степени медицинский работник переносит субъективно нежелательные, неприемлемые для него индивидуальные особенности пациента, его отрицательные качества, осуждаемые поступки, привычки, чуждые стили поведения и стереотипы мышления.
снисходительность терпимость Коммуникативная толерантность включает:
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ КАЧЕСТВА, СНИЖАЮЩИЕ КОММУНИКАТИВНУЮ КОМПЕТЕНТНОСТЬ Тревожность – эмоция, направленная на будущее, связанная с прогнозированием, предвосхищением, ожиданием возможных неудач, с формированием соответствующих отношений и установок. В зависимости от степени выраженности, тревожность может играть как адаптивную, так и дезадаптивную роль.
Личность больного, как и любого человека, характеризуется группой качеств: Способности Характер Интеллект Экстраверт или интроверт Темперамент
полностью обращены во внешний мир инициативны ; импульсивны; гибки во взаимоотношениях с другими людьми; в своих неприятностях винят внешние обстоятельства, судьбу, случай; имеют широкий круг знакомств и интересов; Больные экстраверты склонны к агрессии и гневу.
Общение с пациентами- экстравертами необходимо начинать с формирования эмоционального контакта, а, установив его, переходить к информационному общению.
. Наибольший интерес для такого пациента представляют собственные переживания Больные хуже адаптируются к изменениям окружающей среды Для больных нет мелочей в своем здоровье, все -главное Любой вопрос должен быть разобран тщательно и досконально, иначе легко формируется тревога Больные замкнуты, склонны к самоанализу Больные интроверты
Темп мышления у пациентов- интровертов медленный. Это заставляет врача испытывать серьезные трудности (беседа идет в дефиците времени); Контакт с пациентом-интровертом труден, его лучше начинать с информационного и лишь при условиях хорошего делового общения у таких пациентов формируется положительное эмоциональное отношение к врачу.
Большое значение имеет знание характерологических особенностей пациента, особенно наличие акцентуаций Усиливают личностную устойчивость к одним неблагоприятным условиям и ослабляют ее к другим; При психотравмирующих ситуациях могут легко приводить к декомпенсации и неврозу.
Приемы усиления диалога (фразы-клише): «Продолжайте, пожалуйста, это очень важно» «Да, Вы знаете, это имеет очень большое значение» «Как Вы правильно об этом сказали» «Как хорошо, что Вы обратили на это внимание»
При затянувшемся или малоэффективном разговоре могут быть применены приемы сокращения диалога «Уточните, пожалуйста, я не совсем понял…» и жест остановки рукой. «Покажите, пожалуйста, вот этот анализ» и жест остановки рукой. «Скажите, пожалуйста, когда Вы сдавали этот анализ» и жест остановки рукой.
Когда больной ошибается в своих суждениях и возникает необходимость немедленной отрицательной оценки: можно воспользоваться приемами корректного отбоя для того, чтобы не потерять психологического контакта с пациентом. Психологическое клише для данной ситуации: «Вы, конечно, со мной можете не соглашаться, но я совершенно уверен, что …»
У больного во время беседы могут появиться слезы, наблюдаться гнев, агрессия Такие проявления свидетельствуют о «горячих точках» в анамнезе, которые могут играть серьезную роль в заболевании. Пациенту следует дать возможность высказаться, так как отреагирование эмоций значительно облегчает его психологическое состояние.
Симптомы напряжения и психологической защиты, возникающие у больного в ходе беседы, которые проявляются в виде: защита стремление больного уклониться от ответа на некоторые вопросы или отвечать общими фразами защита стремление больного уклониться от ответа на некоторые вопросы или отвечать общими фразами изменения темпа речи появляются слова–паразиты появляются паузы появляются штампы появляется ирония, которая в отличии от юмора говорит о психологическом неблагополучии
Виды психологической защиты Защита типа рационализации – больной пытается излишне подробно объяснить и разобраться в причинах того, что с ним произошло, или фантазирует на тему как это могло бы быть. Защита типа рационализации – больной пытается излишне подробно объяснить и разобраться в причинах того, что с ним произошло, или фантазирует на тему как это могло бы быть. Защита типа регрессии – соскальзывание на более примитивный уровень поведения (осуждение всех и вся). Защита типа регрессии – соскальзывание на более примитивный уровень поведения (осуждение всех и вся). Защита типа вытеснения - больной искренне забывает о случившимся с ним. Защита типа вытеснения - больной искренне забывает о случившимся с ним. Защита типа замещения – больной переносит гнев на более слабого, ищет виновных. Защита типа замещения – больной переносит гнев на более слабого, ищет виновных.
Защита типа отрицания – больной не признает у себя объективных признаков неблагополучия. Защита типа отрицания – больной не признает у себя объективных признаков неблагополучия. Защита типа невротической дереализации – у больного отмечается ощущение нереальности происходящего Защита типа невротической дереализации – у больного отмечается ощущение нереальности происходящего Защита типа сублимации - у больного отмечается переключение на социально одобряемую деятельность. Защита типа сублимации - у больного отмечается переключение на социально одобряемую деятельность. Защита типа компенсации – стремление больного порадовать себя после конфликтной ситуации чем-то приятным Защита типа компенсации – стремление больного порадовать себя после конфликтной ситуации чем-то приятным Виды психологической защиты
Техники активного слушания Существует две техники слушания: В медицинской практике чаще используется слушание без оценки. оценочная безоценочна я
Оценочное слушание Оценочное слушание целесообразно тогда, когда сам пациент хочет получить от врача оценку событий (диагностики, лечения). при обсуждении данных лабораторных и инструментальны х исследований при обсуждении лечения, плана операции Оценочное слушание необходимо всегда начинать с положительной оценки. Нельзя заканчивать разговор на отрицательной или порицательной оценке чего-либо, касающегося больного.
Безоценочное слушание Главное в безоценочном слушании – умение молчать, поддакивать, перефразировать сообщения больного. Обязательное условие безоценочного слушания – заинтересованность врача в беседе, в той информации, которую сообщает пациент. В безоценочном слушании можно демонстрировать больному эмпатийность путем использования стандартных фраз-клише: «Вы тогда, наверное, расстроились» «Сколько же Вам пришлось пережить» сверх сочувствие Однако нельзя перегружать беседу подобными клише, так как сверх сочувствие – это всегда показатель бесчувственности.
Чем отличаются активное и пассивное слушание? Активное слушание Пассивное слушание Попытки побудить партнера к разговору Терпеливое ожидание того, чтобы партнер заговорил Попытки точно воспринять сказанное партнером Ожидание того, когда партнер скажет нечто действительно важное и интересное Попытки удерживать излишне многословного или отвлекающегося партнера в рамках темы; попытки вернуть его к обсуждаемой теме Отвлечение внимания на что- либо другое при сохранении «маски внимания». Ожидание того, когда партнер вернется к теме разговора или перестанет говорить.
Шесть основных эмоций (слева направо сверху вниз): гнев, отвращение, страх, радость, горе, удивление
Бессловесное общение Имеется несколько групп жестов, выражающих отношение больного к обсуждаемой теме: Жесты защиты Жесты открытости
Бессловесное общение Жесты защиты: руки скрещены на груди больной создает различные барьеры из сумок, папок, бумаг и т.д., пожимает собственные руки, застегивает пуговицы, запонки руки спрятаны за спину;
Скрещенные на груди руки Это фиксированная позиция, с которой человек не хочет сдвинуться. Если вы хотите узнать, занял ли ваш собеседник защитную позу или просто комфортно расположился, скрестив руки, посмотрите на его кисти. Расслаблены они или сжаты в кулаки.? Или стиснули одна другую так, что пальцы побелели?
Посадка на стул «задом наперед» спинка стула является как бы щитом, говорит о том, что ваш партнер демонстрирует свою доминантность или даже агрессию.
Скрещенные ноги Люди, скрестившие ноги, - это те, кто оказывает вам наибольшее соперничество, и поэтому они требуют усиленного внимания.
Бессловесное общение большие пальцы торчат из карманов руки «пирамидой» вверх руки на поясе или на бедрах указующий перст руки, сцепленные сзади рука в руке рукопожатие ладонью вниз желваки на скулах корпус человека в упор к оппоненту Жесты агрессии
Бессловесное общение перехват руки рукой сзади сцепленные руки полузакрытые веки или другие преграды перед глазами почесывание шеи удаление воображаемой пылинки с одежды потирание уха Часто больной сигнализирует жестами о своем нежелании продолжать разговор на данную тему
Бессловесное общение рука, закрывающая рот оттягивание воротничка потирание глаза группа жестов «руки за спину» О неискренности больного свидетельствуют
Бессловесное общение Жесты открытости пациента, готовности к общению: рукопожатие «перчаткой» расстегивание пиджака раскрытые руки наклон к собеседник у
Открытость Среди многих жестов, выражающих её, назовем открытые руки. Часто они сопровождаются поднятием плеч, ладони открыты вперед. Другой характерный жест – расстегнутая куртка, пиджак. Человек, доверяющий Вам, расстегнет, а то и снимет ее в вашем присутствии.
Готовность Руки на бедрах. Вариации этой позы в положении сидя - если человек сидит на краю стула, он ориентирован на действие.
Доверие Человек, говорящий доверительно, скорее всего не сделает жестов рукой у лица типа прикрывания рта, почесывания носа или головы. Кластер жестов доверия включает : «Купол» -этот жест означает доверительность, но часто вместе с тем некоторое самодовольство, уверенность в своей непогрешимости, эгоистичность или гордость.
Отзеркаливание Если вы хотите полное взаимопонимание со своим партнером в беседе и создать непринужденную беседу, нужно скопировать его позу, и вы добьетесь цели. Используя отзеркаливание, можно оказывать влияние на результаты вашей беседы с глазу на глаз с другим человеком. Копирование его жестов и позы поможет вам расположить этого человека к себе, поскольку он видит, что вы понимаете и разделяете его точку зрения. Перед тем, как копировать жесты другого человека в процессе переговоров разного рода, необходимо учитывать характер ваших взаимоотношений с этим человеком.
Бессловесное общение жест руки «пирамидой» вниз Поза, свидетельствующая о том, что больной слушает врача внимательно подбородок на руке наклоненная голова
Бессловесное общение Эти жесты свидетельствуют о том, что больной принимает решение и нельзя прерывать беседу с ним. Требуется дать время больному подумать. А затем привести более веские аргументы на эту же тему. потирание головы (темени) расхаживани е по кабинету почесывание подбородка и переносицы покусывание дужки очков или ручки Жесты, выражающие сомнение больного в словах врача
Бессловесное общение Жест, при котором указательный палец больного располагается вдоль щеки, свидетельствует о скептическом отношении, неверии больного в то, что говорит ему врач.
Бессловесное общение Жесты, обозначающие подозрение и скрытность больного взгляд на врача только искоса жест закрывания рта кулаком или ладонью (означает, что пациент на эту тему пока не расположен говорить) стремление больного все время смотреть в сторону
Бессловесное общение Об уверенности пациента в своей правоте говорит : поза сидя на стуле верхом поза ноги «четверкой» поза руки за голову Готов оспорить любой аргумент «американская четверка»
Бессловесное общение Группа жестов, свидетельствующая о том, что внимание больного исчерпано, информация больше не воспринимается и необходимо закончить диалог: ерзанье на стуле частые взгляды на дверь перекладывание бумаг на столе комплекс оживление взгляда взгляд на часы
У каждого человека существует свое «жизненное пространство», которое он охраняет от вторжения окружающих В процессе общения собеседники регулируют межличностную дистанцию. Размеры «жизненного пространства» определяются тремя факторами: особенностями личности субъекта; характеристиками его актуального психического состояния; плотностью населения в той местности, где он воспитывался.
Для межличностной дистанции характерны две психологические закономерности Первая закономерность указывает на связь психологической, эмоциональной и физической близости: чем более близкие, теплые, эмоциональные отношения между людьми, тем расстояние между ними меньше. Вторая закономерность подчеркивает различия в социальном статусе общающихся лиц: чем выше социальный статус собеседника, тем расстояние больше.
Выделяют четыре типа межличностных дистанций От 0 до 45 см – «интимная дистанция» встречается во взаимоотношениях близких людей: - мужа и жены, - матери и ребенка, - близких друзей и родственников. раздражение и чувство протеста. Вторжение чужих людей в интимную зону вызывает у человека раздражение и чувство протеста.
«Интимная дистанция» общение с умирающим пациентом, с онкологическим больным при сообщении ему диагноза и прогноза заболевания, с депрессивным пациентом, имеющим суицидальные тенденции, при решении вопроса об операции, особенно, если имеется риск летального исхода Во взаимоотношениях врач-больной пациент в интимную зону не допускается. Исключение может быть сделано лишь в случаях, когда возникает угроза жизни пациента:
Дистанция от 45 до 120 см – «личная дистанция» Эта дистанция характеризует партнерское общение, общение людей равного социального статуса. Личная дистанция может использоваться при проведении психотерапии
Дистанция от 120 до 400 см – социальная дистанция На этой дистанции осуществляется официальное, формальное взаимодействие двух лиц. При первом общении пациент всегда выбирает дистанцию около 200 см. Именно на этой дистанции пациент чувствует себя комфортно во взаимоотношениях с врачом, с которым еще нет психологического контакта и партнерских взаимоотношений.
Пациенты, которые слишком быстро сокращают дистанцию: становятся назойливыми и бестактными, бесцеремонно вторгаясь в жизненное пространство врача, часто отличаются инфантилизмом, повышенной зависимостью от окружающих, потребностью в эмоциональной поддержке. Обычно они имеют психологические трудности, сложные взаимоотношения и переживания, в которые они стремятся вовлечь врача, чтобы переложить на него ответственность за решение своих проблем.
Расстояние от 400 до 750 см – публичная дистанция Характеризует формальные взаимоотношения нескольких лиц. Применяется при собраниях, совещаниях. При публичной дистанции сглаживаются мимические реакции. Мелкие движения становятся менее заметными. Повышается громкость голоса. Слова тщательно подбираются и тщательно выговариваются.
В кабинете, где идет прием врача, стул для пациента ставят сбоку от стола. Это создает условия для более эффективного взаимодействия.
Жест (от лат. gestus движение тела) некоторое действие или движение человеческого тела или его части, имеющее определённое значение или смысл, то есть являющееся знаком или символом. Коммуникативные жесты Экспрессивные жесты
Коммуникативные жесты - имеют определенное содержание, понятное окружающим; используются в речи вместе со словами, иногда вместо слов.
Коммуникативные жесты профессиональные корпоративные национальные интернациональны е
Экспрессивные жесты Не имеют определенного понятного для всех содержания Выражают состояние человека Очень индивидуальны Рано формируются в онтогенезе Относительно неизменчивы в течение всей жизни.
Яркость, выразительность экспрессивной жестикуляции определяется особенностями темперамента, актуальным состоянием, уровнем образования человека Активная, чрезмерно интенсивная жестикуляция у больных встречается преимущественно в состоянии тревоги, а также при маниакальном возбуждении и вызывает ответную реакцию беспокойства
Мимика это совокупность движений мускулатуры лица, сопровождающих эмоции и являющихся их внешним выражением. Мимика выразительные движения мышц лица, являющиеся одной из форм проявления тех или иных чувств человека радости, грусти, разочарования, удовлетворения и т. п. Мимика один из вспомогательных способов общения людей. Сопровождая речь, она способствует её выразительности. Наиболее информативной является мимика нижней части лица: линии рта, крыльев носа, носогубной складки, подбородка.
При хорошем самочувствии – линия рта прямая. Опущенные вниз уголки рта - признак печали, депрессии, усталости. Чрезмерная улыбчивость – означает повышенную зависимость от окружающих со стремлением снискать их одобрение и поддержку, в основе которой лежит неуверенность в себе
Еще одна выразительная деталь нижней части лица – носогубная складка или «складка интенсивности» Выраженность носогубной складки указывает на интенсивность переживаемых эмоций
Складки (морщины) на лбу Горизонтальные складки – выражают удивление Вертикальные складки – выражают гнев, злость
По преобладанию определенных комплексов в мимике лица можно отнести пациента к определенному поведенческому типу (П. Экман). Так, люди, склонные к гипертонической болезни характеризуются постоянно нахмуренным лицом, сжатой линией рта, обилием гримас.
Техники убеждения С необходимостью убеждать больного медицинский работник сталкивается ежедневно. Известно, что около половины пациентов не выполняют назначений врача. Для многих больных выписанный рецепт, рекомендация являются не более, чем информацией к размышлению. Прямые советы врача, как правило, вызывают сопротивление больного. При этом явное сопротивление обычно не такое сильное, как скрытое (когда больной на словах соглашается с врачом, но сам ничего фактически не выполняет).
Лучше прямых советов всегда «работают» косвенные приемы убеждения Психологическое клише: «Я бы на вашем месте сделал бы так …» Эффект косвенного клише связан с тем, что он вызывает минимальное сопротивление пациента. Однако значимая для больного информация должна исходить и от значимого для него человека.
В настоящее время используют следующие техники убеждения Метод выбора Метод «сократовского диалога» Метод авторитета Метод вызова Метод проекции ожидания Метод дефицита
Метод выбора Больному следует описать все «за» и «против» (например, положительные и отрицательные стороны его жизни после какой-либо операции), подвести его максимально близко к принятию окончательного выбора, который он делает уже сам.
Метод сократовского диалога (метод семи «за») Следует подготовить семь вопросов, на которые больной ответит утвердительно. Последний вопрос должен содержать то, в чем мы хотели убедить пациента. Негибкий пациент по инерции ответит «да» и на последний вопрос.
Метод авторитета Психологическое клише: «Консультант считает, что …»
Метод вызова Психологическое клише: «Если Вы не сможете бросить курить, я Вас пойму, поскольку справиться с этим может только очень волевой (сильный) человек» Метод практически не работает при убеждении женщин
Метод дефицита Некоторые больные считают, что дефицитные исследования, консультации, процедуры являются очень хорошими. Поставив пациента в условия дефицита (например, очереди на консультацию, процедуру, исследование, анализ и т.д.) можно без психологических потерь решить вопрос с больным в отношении необходимости той или иной процедуры или метода лечения.
Метод проекции ожидания Психологическое клише: «Вы как умный человек, конечно, со мной согласитесь, что …»
Виды общения «Контакт масок» – это формальное общение. Отсутствует стремление понять и учитывать особенности личности собеседника. Используя привычные маски (вежливости, учтивости, скромности, участливости и др.). Набор выражений лица, жестов, стандартных фраз, позволяющих скрыть истинные эмоции, отношение к собеседнику. В рамках диагностического и лечебного взаимодействия он проявляется в случаях малой заинтересованности врача или пациента в результатах взаимодействия. Это может происходить, к примеру, при проведении обязательного профилактического осмотра, в котором пациент чувствует себя несамостоятельным, а врач – не имеющим необходимых данных для проведения объективного и всестороннего обследования и вынесения обоснованного заключения.
Виды общения Примитивное общение. Оценивают другого человека, как нужный или мешающий объект, если нужен – то активно вступают в контакт, если мешает – отталкивают. Подобный вид общения может встречаться в рамках манипуляционного общения врача и пациента в случаях, когда целью обращения к врачу становится получение каких- либо дивидендов. Например, больничного листа, справки, формального экспертного заключения и др. С другой стороны, формирование примитивного вида общения может происходить по желанию врача – в случаях, когда пациент оказывается человеком, от которого может зависеть благополучие врача. Например, руководитель. Интерес к участнику контакта в подобных случаях пропадает сразу вслед за получением желаемого результата.
Виды общения Формально ролевое общение. Регламентированными оказываются и содержание, и средства общения, и вместо знания личности собеседника обходятся знанием его социальной роли. Подобный выбор рода общения со стороны врача может быть обусловлен профессиональной перегрузкой. Например, у участкового врача на приёме.
Виды общения Деловое общение. Общение, учитывающее особенность личности, характера, возраста, настроения собеседника при нацеленности на интересы дела, а не на возможные личностные расхождения. При общении врача с пациентом такой вид взаимодействия становится неравным. Врач рассматривает проблемы больного с позиции собственных знаний, и он склонен директивно принимать решения без согласования с другим участником общения и заинтересованным лицом.
Виды общения Духовное межличностное общение. Подразумевает возможность затронуть в беседе любую тему, поделиться любой интимной проблемой каждому из участников общения. Диагностическое и лечебное взаимодействие не подразумевает такого контакта, по крайней мере, не предусматривает в силу профессиональной направленности исповедание медработника.
Виды общения Манипуляционное общение. Также, как и примитивное направленно на извлечение выгоды от собеседника с использованием специальных приемов. Многим может быть известен манипулятивный приём, чаще называемый «ипохондризацией пациента». Суть его заключается в преподнесении заключения врача о состоянии здоровья пациента в русле явного преувеличения тяжести обнаруженных расстройств. Целью такой манипуляции может быть: снижение ожиданий пациента в успехе лечения в связи с избеганием медработником ответственности в случае неожиданного ухудшения здоровья пациента демонстрация необходимости дополнительных и более квалифицированных воздействий со стороны медработника с целью получения вознаграждения.
Младший медицинский персонал проводит с больным значительно больше времени, чем врач. Больной ищет понимания и опоры. Работа связана не только с большой физической нагрузкой, но и с большим эмоциональным напряжением. Последнее возникает при общении с больными, которых отличает повышенная раздражительность, болезненная требовательность, обидчивость и т.д. Очень важно установить контакт с больным. Сестра постоянно находится среди больных, поэтому её четкие действия и профессиональное выполнение предписаний врача, её доброжелательное, теплое отношение к больному оказывают на него психотерапевтическое действие. Медсестра должна уметь проявить понимание трудностей и проблем больного, но не должна стремиться решать эти проблемы.
Рекомендует применять следующие методы разговора с больным с целью соблюдения вышеприведенных принципов: Последнее предложение больного повторить в виде вопроса, например: «Стало быть, Ваша супруга Вас обидела?» Задать вопрос, обобщающий все сказанное больным: «Если я не ошибаюсь, Вы хотите как можно скорее вернуться домой?» Младший медицинский персонал не высказывается по поводу невыясненных проблем больного, не посоветовавшись с врачом. Задать отвлечённый вопрос, например, при семейных проблемах во время болезни: «А кто заботится о детях?». Сказать незаконченную фразу: «А если вы сейчас вернётесь домой, так…?
6 типов сестер по характеристике их деятельности. Сестра-рутинер. Наиболее характерной чертой ее является механическое выполнение своих обязанностей. Порученные задачи такие сестры выполняют с необыкновенной тщательностью, скрупулезностью, проявляя ловкость и умение. Выполняется все, что нужно для ухода за больным, но самого- то ухода и нет, ибо работает автоматически, безразлично, не переживая с больными, не сочувствуя им. Такая сестра способна разбудить спящего больного только ради того, чтобы дать ему предписанное врачом снотворное.
6 типов сестер по характеристике их деятельности. Сестра, «играющая заученную роль». Такие сёстры в процессе работы стремятся разыгрывать какую-нибудь роль, стремясь к осуществлению определённого идеала. Если их поведение переходит допустимые границы, исчезает непосредственность, появляется неискренность. Они играют роль альтруиста, благодетеля, проявляя «артистические» способности. Поведение их искусственное.
6 типов сестер по характеристике их деятельности. Тип «нервной» сестры. Это эмоционально лабильные личности, склонные к невротическим реакциям. В результате они часто раздражительны, вспыльчивы, могут быть грубыми. Такую сестру можно видеть хмурую, с обидой на лице среди ни в чем не повинных больных. Они очень ипохондричны, боятся заразиться инфекционным заболеванием или заболеть «тяжёлой болезнью». Они нередко отказываются выполнять различные задания якобы потому, что не могут поднимать тяжести, у них болят ноги и т. д. Такие сёстры создают помехи в работе и нередко вредно влияют на больных.
6 типов сестер по характеристике их деятельности. Тип сестры с мужеподобной, сильной личностью. Таких людей издали можно узнать по походке. Они отличаются настойчивостью, решительностью нетерпимостью к малейшим беспорядкам. Нередко они недостаточно гибки, грубы и даже агрессивны с больными, в благоприятных случаях такие сёстры могут быть хорошими организаторами.
6 типов сестер по характеристике их деятельности. Сестра материнского типа. Такие сёстры выполняют свою работу с проявлением максимальной заботливости и сочувствия к больным. Работа у них неотъемлемое условие жизни. Они всё могут и успевают повсюду. Забота для больных – жизненное призвание. Часто заботой о других, любовью к людям проникнута и их личная жизнь.
6 типов сестер по характеристике их деятельности. Тип специалиста. Это сёстры, которые благодаря какому-то особому свойству личности, особому интересу получают специальное назначение. Они посвящают свою жизнь выполнению сложных задач, например, в специальных лабораториях. Они фанатически преданы своей узкой деятельности.
Различные нозологические формы вызывают разнообразные изменения психологического состояния пациента локализацией патологического процесса «социокультурной» ценностью пораженного заболеванием органа (сердце, печень, легкие, головной мозг) выраженностью болевого синдрома длительностью заболевания Это связано со следующими факторами
Особенности контакта с больным в хирургической клинике Значительно легче хирургу успокоить больного, если страх перед операцией проявляется отчетливо в особенностях поведения пациента. Труднее бывает в отношении пациентов, которые отличаются хладнокровием, рассудительностью, дисциплинированностью. А. Шилов. Портрет хирурга В.Д. Федорова.
Особенности контакта с больным в хирургической клинике У больных страх может проявляться в виде: неожиданных и необычных психопатологических симптомах и реакциях шока коллапса кризов
Каждое заболевание способно изменить психическое состояние человека Суть патогенного воздействия болезни на личность заключается в том, что массивная или длительная болезненная интоксикация, нарушение обменных процессов, истощение и общая астенизация приводят к изменению протекания психических процессов, снижению активности и операционно- технических возможностей пациентов.
Болезнь создает трудную для больного жизненную психологическую ситуацию (прием лекарств, общение с врачом, перестройка отношений с близкими, коллегами по работе и др.) «Внутренняя картина болезни» термин, которым обозначают личностные механизмы, определяющие системный ответ человека на болезнь, возможности его выздоровления и улучшения качества жизни. При неблагоприятном стечении обстоятельств предшествующего психологического развития человек может рассматривать свою болезнь как трудно- или неизлечимую, что непременно скажется на результативности лечебно-реабилитационных мероприятий.
В структуре внутренней картины болезни выделяют несколько уровней: Чувственный уровень (болевая сторона болезни) Эмоциональный уровень связан с различными видами эмоционального реагирования на отдельные симптомы заболевания и его последствия Рационально-информационный уровень (интеллектуальная сторона болезни, определяемая знаниями и представлениями больного о его заболевании, размышлениями о его причинах и последствиях) Мотивационный уровень (волевая сторона болезни связана с определенным отношением больного к своему заболеванию, необходимостью изменения поведения и привычного образа жизни, актуализацией деятельности по возвращению и сохранению своего здоровья)
Масштаб переживания болезни: Нормонозогнозия – правильная оценка своего состояния и перспектив Гипернозогнозия склонность к переоценке значимости отдельных симптомов и болезни в целом Гипонозогнозия – склонность к недооценке отдельных симптомов или всего заболевания Диснозогнозия – искаженное восприятие и отрицание наличие болезни и ее симптомов с целью диссимуляции или из-за страха последствий Анозогнозия – полное отрицание болезни
Два вида патогенного влияния соматической болезни на психику человека Соматогенный (вследствие интоксикации, гипоксии и других воздействий на центральную нервную систему) Психогенный, связанный с психологической реакцией личности на заболевание и его возможные последствия. Соматогенный и психогенный компоненты представлены во влиянии на психическую сферу в различных соотношениях в зависимости от нозологии болезни. - астения, - болезненные ощущения, - нарушения общего самочувствия
Боль это своеобразное психофизиологическое состояние человека, которое возникает в результате воздействия сверхсильных раздражителей, вызывающих органические или функциональные изменения в организме. В качестве сигнала неблагополучия боль вызывает разнообразные индивидуальные реакции. Реакция на боль, ее субъективная оценка изменяются в зависимости от внешних условий, индивидуальных особенностей личности, отношения к болевым ощущениям. Ожидание и опасение боли, усталость и бессонница повышают чувствительность к ней. В качестве элементарного переживания боль представляется наиболее близкой к эмоции страха.
Механизм психологической защиты Вытеснение это механизм психологической защиты, посредством которого неприемлемые для личности импульсы (желания, мысли, чувства), вызывающие тревогу, становятся бессознательными. Вытесненные (подавленные) импульсы, не находя разрешения в поведении, тем не менее, сохраняют свои эмоциональные и психовегетативные компоненты. При вытеснении содержательная сторона психотравмирующей ситуации не осознается, а вызванное ею эмоциональное напряжение воспринимается как немотивированная тревога.
Механизм психологической защиты Отрицание механизм психологической защиты, который заключается в отрицании, неосознавании (отсутствии восприятия) какого-либо психотравмирующего обстоятельства. Как процесс, направленный вовне, «отрицание» часто противопоставляется «вытеснению» как психологической защите против внутренних, инстинктивных требований и побуждений. В качестве механизма психологической защиты отрицание реализуется при любых внешних конфликтах и характеризуется выраженным искажением восприятия действительности, когда индивид не воспринимает информацию, противоречащую его основным установкам, представлению о мире и самом себе.
Механизм психологической защиты Замещение (смещение). Действие этого защитного механизма проявляется в своеобразной «разрядке» подавленных эмоций, обычно враждебности и гнева, направленных на более слабых, беззащитных (животных, детей, подчиненных). При этом субъектом могут совершаться неожиданные, в ряде случаев бессмысленные действия, которые разрешают внутреннее напряжение.
Механизм психологической защиты Рационализация псевдоразумное объяснение человеком своих желаний, поступков, в действительности вызванных причинами, признание которых грозило бы потерей самоуважения. Наиболее яркие проявления механизма рационализации получили название «кислый виноград» и «сладкий лимон». Защита по типу «кислого винограда» заключается в обесценивании недостижимого, снижении ценности того, что субъект получить не может. Защита по типу «сладкого лимона» имеет своей целью не столько дискредитацию недосягаемого объекта, сколько преувеличение ценности того, чем человек реально обладает. Механизмы рационализации наиболее часто используются в ситуациях потери, защищая от депрессивных переживаний.
Копинг, или преодоление стресса, рассматривается как деятельность личности по поддержанию или сохранению баланса между требованиями среды и ресурсами, удовлетворяющими требованиям. Наиболее продуктивными копинг-стратегиями больных считаются: сотрудничество (пациента с врачом в лечебно- диагностическом процессе); активный поиск поддержки (в социальной или терапевтической среде); разумная степень игнорирования болезни; проблемный анализ.
Диссимуляция Отдавая себе отчет в том, что он болен, пациент сознательно скрывает симптомы болезни и прикладывает значительные усилия, чтобы скрыть их: продолжает выполнять в прежнем объеме свои профессиональные, семейные, социальные обязанности. Во врачебной практике поведение диссимуляции часто встречается в тех случаях, когда болезнь угрожает потерей трудоспособности, профессионального, социального, материального статуса. Реакция диссимуляции встречается также у лиц, страдающих «социально непрестижными» болезнями, испытывающих стыд, страх и чувство вины перед окружающими (больные венерическими заболеваниями, СПИДом). Реакция диссимуляции встречается у онкологических больных, которые предпочитают переносить боль и дискомфорт, связанный с болезнью, чем подвергаться хирургическому лечению, проходить курсы химиотерапии.
Аггравация Преувеличение симптомов, тяжести состояния, демонстрируемое больным. При аггравации пациенты стараются представить реально существующее заболевание или болезненное состояние более тяжелым и опасным, чем это есть на самом деле. Аггравация может наблюдаться у лиц с истероидными чертами характера. Болезнь используется такими пациентами с демонстративно-шантажными целями: для того, чтобы привлечь к себе внимание, вызвать сочувствие, добиться каких-либо выгод, манипулируя чувствами окружающих людей. Поведение аггравации характерно для пожилых пациентов, которые, испытывая страх одиночества, боясь в любой момент оказаться в беспомощном состоянии, стремятся привлечь к себе внимание врачей, медицинского персонала, продлить срок пребывания в стационаре.
Анозогнозия Неосознавание болезни, ее симптомов. Как бы ни были очевидны признаки болезни для других людей, он утверждает, что здоров, не нуждается в медицинской помощи и отказывается обращаться к врачам. Чаще всего анозогнозия встречается при алкоголизме (F10). Страдающий алкоголизмом убежден в том, что он здоров, полностью контролирует прием спиртного и в любой момент может бросить пить, если посчитает нужным. В основе реакции анозогнозии при алкоголизме лежит постепенное снижение критики к своему состоянию. Реакция анозогнозии может наблюдаться также у врачей при наличии у них тяжелого соматического заболевания.
Реакция «ухода в болезнь» Пациент, фиксируясь на своем болезненном состоянии, ставит его в центр собственных интересов, отношений, игнорируя все, что не связано с заболеванием. Такая погруженность в болезненные переживания, захваченность всей личности происходящими в организме изменениями обычно сопровождается неудачами в жизни, конфликтными субъективно неразрешимыми проблемами. Болезнь избавляет от необходимости разрешать сложные жизненные ситуации, служит оправданием профессиональной или личной несостоятельности, приобретая таким образом значение «условной желательности».
«Социальная престижность» болезни. Негласно болезни делятся на «престижные», о них можно говорить в обществе, и «непрестижные», которые обычно стараются скрыть. К «престижным» болезням относится, например, ишемическая болезнь сердца: стенокардия, и, в особенности, инфаркт миокарда. Они повышают социальный статус человека, свидетельствуя о таких его социально-одобряемых психологических качествах, как ответственность, обязательность, трудолюбие, чувство долга. Пациенты с заболеваниями сердечно-сосудистой системы вызывают уважение, внимание со стороны окружающих людей, сочувствие, готовность помочь. Для этой категории больных заболевание также может приобретать значение «условной желательности». В то же время такие болезни, как геморрой, язвенный колит, являются «непрестижными», их обычно скрывают от окружающих.
Симуляция. Симуляция определяется как сознательное предъявление симптомов болезни, которой данное лицо не страдает. Симуляция наблюдается в тех случаях, когда болезнь приносит человеку какую-либо выгоду: избавляет его от необходимости нести военную службу, позволяет получить группу инвалидности и т. п. Поведение симуляции наблюдается либо у людей с низким уровнем образования, не информированных в области медицины, наивных и социально незрелых, либо, напротив, у лиц опытных, искушенных, имеющих медицинское образование или работающих в здравоохранении (психологов, педагогов, социальных работников), которые хорошо изучили изображаемый ими вид патологии.
Типы реакции на болезнь При активной жизненной позиции больного к лечению и обследованию говорят о стенической реакции на болезнь. При астенической реакции на заболевание у больных имеется наклонность к пессимизму и мнительности, но они относительно легче, чем больные со стенической реакцией, психологически приспосабливаются к заболеванию. При рациональном типе реакции имеет место реальная оценка ситуации и рациональный уход от фрустрации.
Синдром вегетативных расстройств чаще проявляется пароксизмами в виде преходящих вегетативных кризов с учащением пульса, развитием боли и неприятных ощущений в области сердца, головной боли, сухости во рту, повышением артериального давления, бледностью кожных покровов, онемением и похолодание конечностей, ознобе. Также больные могут испытывать боль и «замирание» в области сердца, ощущение «перебоев», чувство давления в области грудной клетки, головокружение, чувство страха и тревоги. Нередко такое кризовое состояние диагностируется и как «паническая атака».
Астенический синдром. Клинически проявляет себя повышенной утомляемостью, снижением трудоспособности, ухудшением памяти и внимания, повышенной возбудимостью, раздражительностью, эмоциональной неустойчивостью и лабильностью настроения. Для больных типичны нетерпимость и плохая переносимость ожидания, повышенная чувствительность к сенсорным раздражителям. Для астенического синдрома характерно нарушение сна; нарушение засыпания, сон с частыми пробуждениями ночью.
Обсессивный синдром. Характеризуется навязчивыми состояниями и навязчивыми мыслями. Навязчивые состояния подразделяются на навязчивости в интеллектуальной, эмоциональной и двигательной (моторной) сферах. У больных нередко развиваются защитные действия разнообразного характера в виде так называемых ритуалов. Возможны навязчивые сомнения, навязчивый счет, навязчивое воспроизведение в памяти забытых имен, фамилий, дат. Данные нарушения затрудняют общение и социальную адаптацию.
Фобический синдром. Невротические фобии представляют собой навязчивые переживания страха. Чаще всего встречаются такие страхи как кардиофобия, агарофобия, клаустрофобия. С возрастом фобический синдром может приобретать ещё более расширенную симптоматику. Пожилые люди часто боятся оставаться дома одни, боятся ночного времени суток, боятся переходить улицу. Более ярко у пожилых проявляется социофобия. Они замыкаются в себе, резко сужают круг своего общения, никому не доверяют. В результате снижения самооценки, возрастающего эмоционального напряжения, постоянно испытываемого страха и тревоги, пожилые люди, с одной стороны, боятся быть одинокими, а с другой, быть обузой для родных и общества.
Ипохондрический синдром. Ипохондрия – неадекватное отношение к своему состоянию, которое выражается чрезмерным страхом за свое здоровье, сосредоточением внимания на представлениях, относящихся к собственному здоровью, наклонностями приписывать себе болезни, которых нет. Обычно это стойкое патологическое образование, требующее направленного общения и ежедневной психологической коррекции.
Депрессивные нарушения. Возникают суицидальные мысли и даже попытки. При попытке к самоубийству могут быть оказаны различные виды помощи, вплоть до реанимационной и психиатрической, но самое главное – это предупреждение подобных попыток. Наиболее эффективно внимательное отношение к больному в рамках сформировавшегося хорошего психологического контакта с ним.
Особого внимания заслуживает психотическое состояние у пожилых людей, страдающих гипертонической болезнью. На высоте подъема артериального давления у них могут возникнуть динамическое нарушение мозгового кровообращения, предынсультное состояние и инсульт. А сопровождающие эти расстройства психотические состояния чаще развиваются в вечернее время, а в их клинической картине отмечается нарушение ориентировки и сознания типа оглушения. Больные не ориентируются в окружающем, с трудом или с большой задержкой отвечают на поставленные вопросы, иногда у них появляются нарушения речи и моторики (психомоторное возбуждение или ступор).
В последние годы нарастает число больных с функциональными соматоформными нарушениями невротического (психогенного) характера. При этом обращает на себя внимание обилие различных «псевдосоматических» жалоб: «грудь теснит», «колет в сердце», «резко учащается сердцебиение», «сердце работает с перебоями», «тяжесть в области желудка», «простреливающая боль в области живота», «затруднен выдох», «резь над лобком и частые мочеиспускания» и др. Причем, жалобы достаточно быстро меняют свою окраску, интенсивность и локализацию, и чаще имеют преходящий характер, чётко связанный с актуализацией психогенных переживаний.
При общении с такими больными медработник должен быть особенно внимателен и соблюдать принципы психотерапии. На многочисленные жалобы он должен отвечать, что болезненные расстройства постепенно уменьшаться и исчезнут при назначении соответствующего лечения. Больному необходимо разъяснить, что лекарственные и другие средства, назначаемые врачом, имеют положительное для него действие. Медицинский персонал должен знать, что излишнее волнение и беспокойство могут обострить имеющиеся невротические и неврозоподобные симптомы. Необходимо всегда помнить о тесной взаимосвязи психического и соматического в лечебном процессе.
Ятрогенные заболевания (от греческого слова iatros – врач, genos – порождать) – психогенные расстройства, возникающие вследствие неосторожных, ранящих больного слов врача (собственно ятрогении), или его действий (ятропатии), медицинской сестры (соррогения – от латинского soror – сестра), других медицинских работников (синоним ятрогений – внушенные болезни).
ТИПИЧНЫЕ ПРИЧИНЫ, ВЫЗЫВАЮЩИЕ ЯТРОГЕНИИ - неосторожное словесное воздействие или воздействие путем неречивых средств (мимика, жесты и др.); - поспешная или необоснованная информация о диагнозе и прогнозе заболевания; - неверное толкование лечебных и диагностических процедур; - «немая» ятрогения от бездействия и невнимания медперсонала; - неправильно хранение меддокументации.
Особенности психологического ухода за больными в хирургической клинике Если в операционной ведущая роль отводится мед. работникам-хирургам и анестезиологам, то в предоперационный и особенно в послеоперационный период многое зависит от внимательного и чуткого отношения к больному медицинских сестер и младшего медицинского персонала.
В рамках хирургической патологии отмечается значимость психологического операционного стресса (предоперационного и постоперационного). Основными проявлениями операционного стресса выступают эмоциональные феномены, чаще других – тревога.
Психологическая готовность к терапевтическим и хирургическим мероприятиям со стороны больного кардинально различается. У пациента с хроническим соматическим заболеванием адаптация происходит, условно говоря, к настоящему статусу, а у хирургического – к будущему.
Больной, нацеленный на психологическую стратегию «избегания неудач», будет относиться к оперативному вмешательству как к последнему средству снятия болезненных проявлений и согласится на операцию лишь после того, как будут использованы все иные палиативные способы. Однако его психологической позицией зачастую остаётся принцип – «не было бы хуже». Поэтому он страшится потерять то, что имеет и впоследствии может раскаиваться за собственное решение произвести операцию.
Пациент же, исповедующий психологическую стратегию «стремления к успеху», самостоятельно может обратиться за хирургической помощью и настаивать на скорейшей операции. «Лучше пусть будет хуже, чем терпеть то, что есть», – его психологическая позиция, предполагающая риск и желание идти на операции ради кардинального улучшения собственного состояния здоровья.
К проблемам психологического плана относится страх перед операцией. Больной может бояться самой операции, связанных с ней страданий, боли, последствий вмешательства, сомневаться в ее эффективности и др. О своем наблюдении за больным сестра должна доложить лечащему врачу и выработать с ним согласованную тактику психотерапевтического воздействия. Целесообразно провести беседу с больными, перенесшими операцию, о неблагоприятном действии их рассказов на вновь поступивших больных, готовящихся к оперативному лечению.
При подготовке к операции очень важно установить хороший психологический контакт с больным, в ходе беседы узнать о характере его страхов и опасений в связи с предстоящей операцией, успокоить, постараться изменить отношение к предстоящему этапу лечения. Многие больные боятся наркоза, опасаются «уснуть навеки», потерять сознание, выдать свои секреты и т.д.
После операции также возникает ряд сложных проблем. У некоторых хирургических больных с послеоперационными осложнениями могут возникнуть различные психические расстройства. Хирургическое вмешательство и вынужденный постельный режим могут вызвать различные невротические и неврозоподобные нарушения. Нередко у больных на 2–3-й день после операции появляется недовольство, раздражительность. На фоне послеоперационной астении, особенно при возникших осложнениях, может развиться острое депрессивное состояние. У лиц пожилого возраста в послеоперационном периоде могут наблюдаться преходящие галлюцинацинаторные и бредовые переживания.
Предоперационная тревога является типичной психологической реакцией на сообщение о необходимости проведения хирургической операции. Она выражается в постоянном беспокойстве, неусидчивости, невозможности сосредоточиться на чем-либо, нарушении сна. Постоперационная тревога определяется перенесенным операционным стрессом и соответствием или несоответствием ожидаемых и полученных результатов. Установлена (И. Джанис) связь между выраженностью тревоги в предоперационном и постоперационном периодах.
Постоперационное состояние (как психическое, так и общее) во многом зависит от психологического радикала в предоперационном периоде. Лица с умеренно выраженной тревогой, которые трезво оценивают цель оперативного вмешательства, вероятность достижения успеха и возможность появления постоперационных осложнений, психологически более адекватно реагируют на собственное состояние. Адекватный (умеренный) уровень тревожности перед операционным вмешательством является прогностически более благоприятным по сравнению с низким, а тем более высоким уровнем предоперационной тревоги.
«Синдром Мюнхаузена» Проявляется постоянным и непреодолимым желанием человека подвергаться хирургический операциям по поводу мнимых проявлений болезни. Такие пациенты стремятся прибегать к помощи хирургов вследствие болезненных и разнообразных неприятных ощущений, которые чаще всего локализуются в брюшной области. Кроме того, с целью быть прооперированными, пациенты склонны к проглатыванию мелких предметов (пуговиц, монет, булавок и т.п.). К такого же рода симуляции бывают склонны заключённые с выраженными истероидными и истеро-возбудимыми личностными особенностями.
Три варианта синдрома Мюнхаузена: 1) острый абдоминальный, приводящий к лапаротомии; 2) геморрагический, связанный с демонстрацией кровотечений; 3) неврологический, включающий демонстрацию обмороков и припадков. Мотивами подобного поведения, которое не является в чистом виде симуляцией, считаются привлечение таким способом внимания к собственной персоне или избегание какой-либо ответственности. В структуре их характера отмечаются черты инфантилизма и изменения иерархии ценностей. Чаще всего синдром Мюнхаузена встречается у людей с истерическими чертами характера или т.н. истерическими личностными расстройствами.