Скрининг рака шейки матки (методика проведения обследования и тактика ведения) Казахский НИИ онкологии и радиологии 2008 г.

Рак шейки матки и инфекция ВПЧ Ежегодно в мире регистрируется более новых случаев РШМ Более пациентов РШМ умирает 80% заболевания приходится на страны с низким уровнем доходов

РШМ в Казахстане Под наблюдением на конец 2007 года находились 9269 женщин 1233 новых случаев в 2007 году Удельный вес III-IV стадий – 27,5% В 2007 году умерло 631 больных Показатели онкологической службы РК за 2007 год (статистические материалы)

Каждый день 2 женщины умирают от рака шейки матки в Казахстане

Причина рака шейки матки – вирус 99,7% случаев РШМ вызвано онкогенными штаммами ВПЧ. В Европе и Северной Америке 71,5% случаев РШМ обусловлено инфекцией ВПЧ 16 и 18 типов Walboomers JMM et al. J. Pathol 1999; Munoz N. et al. Int J Cancer 2004; 111:

Распространенность ВПЧ 80% сексуально активных мужчин и женщин инфицируются в течение жизни 75% первого инфицирования происходит в возрасте от 18 до 22 лет 75% штаммов ВПЧ, выявленных у пациентов с ВПЧ инфекцией шейки матки являются онкогенными. Brown DR et al. J infec Dis 2005; 191: Koutsky L. Am J Med 1997; 102: 3-8 Peto J et al. Br J Cancer 2004; 91:

ВПЧ высокого риска (N=13) 16, 18 31, 33, 35, , 52, 56, 58, Solomon D, et al, 2001, JNCI 93(4):293-99

Проявления ВПЧ инфекции Цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN I, II, III), РШМ Клинические (кондиломы), субклинические, латентные Обнаружение этих изменений шейки матки является эффективной стратегией профилактики РШМ

Скрининг – это обследование целевой популяции женщин, подверженных риску заболевания, большинство из которых не имеет симптомов заболевания (возрастные группы определены приказом МЗ 607: 35, 40, 45, 50, 55, 60 лет). Цель скрининга – выявить предраковые изменения шейки матки, которые при отсутствии своевременного лечения могут привести к развитию заболевания.

В рамках проведения скрининга по раку шейки матки необходимо уделять внимание следующим компонентам: первичная профилактика; ранняя диагностика; диагностика и лечение; паллиативное лечение.

Первичная профилактика РШМ Культура полового поведения Борьба с курением Правильное питание и здоровый образ жизни ВАКЦИНАЦИЯ

Непременные условия, влияющие на эффективность скрининга: высокий охват населения – не менее 80% от группы риска; надлежащее лечение и последующее наблюдение.

Попытки максимального охвата будут бесполезны, в случае отсутствия последующего контроля за женщинами с выявленной патологией

Метод скрининга Единственным хорошо зарекомендовавшим себя на практике при обследовании больших популяционных групп населения является цитологическое исследование по Папаниколау Единственным хорошо зарекомендовавшим себя на практике при обследовании больших популяционных групп населения является цитологическое исследование по Папаниколау(Пап-тест).

Минимальное оснащение для организации работы смотрового кабинета: мыло и вода для мытья рук; источник света для осмотра шейки матки; кресло пациента; чистое, дезинфицированное зеркало (не обязательно стерильное); одноразовые либо продезинфицированные перчатки; шпатель, щетка или эндобраш (либо другое приспособление для забора материала); предметное стекло и карандаш для маркировки; фиксирующий раствор; регистрационно-учетная форма; небольшой контейнер с теплой водой для смазывания и согревания влагалищных зеркал; 0.5% раствор хлора для обеззараживания перчаток и инструментов.

Инструменты для забора материала 1. Шпатель 2. Щетка 3. Платиковый эндобраш 1 2 3

Мазок не следует брать: ранее 48 часов после полового контакта во время менструации в период лечения от другой генитальной инфекции ранее 48 часов после использования любрикантов, р-ра уксуса или Люголя, тампонов или спермицидов после вагинального исследования или спринцевания.

Техника взятия мазка Шейка Влагалище

Фиксация мазка

Ваша миссия не будет выполнена должным образом до тех пор пока, каждая обследованная женщина не узнает результаты своего обследования Ваша миссия не будет выполнена должным образом до тех пор пока, каждая обследованная женщина не узнает результаты своего обследования

Терминологическая система Бетезда (2001) Адекватность образца Адекватность образца удовлетворительный для оценки (отметить наличие или отсутствие зоны трансформации эндоцервикса). неудовлетворительный для оценки (указать причину). образец не принят/не исследован (указать причину). образец просмотрен и оценен, но данных не достаточно для оценки эпителиальной патологии в связи с … (указать причину).

Основные категории (опционально) нет интраэпителиальных поражений или злокачественности. нет интраэпителиальных поражений или злокачественности. изменения эпителиальных клеток. изменения эпителиальных клеток. другое. другое.

Интерпретация и результаты I. Нет интраэпителиальных поражений или злокачественности II. Микроорганизмы: Trichomonas vaginalis; грибки морфологически сходные с Candida species; изменения флоры, характерные для бактериального вагиноза; морфологически сходные бактерии с Actinomyces species; клеточные изменения, характерные для вируса простого герпеса.

III. Другие изменения эпителиальных клеток (сообщаются в заключении опционально, список не полный): реактивные клеточные изменения, связанные с воспалением (включая типичные репаративные процессы); облучение; внутриматочные контрацептивные средства; железистые клетки после гистерэктомии; атрофия.

IV. Атипия эпителиальных клеток Плоские клетки атипичные клетки плоского эпителия (ASC): – атипичные клетки неясного значения (ASC-US); – атипичные клетки неясного значения, не исключающие HSIL (ASC-H). легкая степень плоскоклеточного интраэпителиального поражения (LSIL), ВПЧ- эффект, легкая дисплазия / CIN I. высокая степень плоскоклеточного интраэпителиального поражения (HSIL): умеренная и тяжелая дисплазия, CIS / CIN II, CIN III. плоскоклеточный рак (инвазивный РШМ)

Железистые клетки атипические железистые клетки (AGC) (указать – с цервикального канала, с эндометрия или другое). атипические железистые клетки, похожие на злокачественные (указать – с цервикального канала …). карцинома in situ цервикального канала (AIS). аденокарцинома

V. Другое (список не полный) эндометриальные клетки у женщин старше 40 лет.

Современные морфологические и цитологические классификации ВПЧ- ассоциированных поражений шейки матки

Морфологические Цитологические Морфологические оценкаCIN system ПапаниколауБетесда, Норма, изменения отсутствуют НормаКласс 1Отрицательный результат Незначительные клеточные изменения Класс 2 Доброкачественные клеточные изменения, воспаление Аденокарцинома Микроорганизмы: Признаки различных инфекций Другие изменения эпителиальных клеток: Радиационные изменения, преактивные, репаративные Плоскоклеточная атипия + полиморфные изменения (воспаление, инфекция) Класс 2 ASC-US + полиморфные изменения Папилломовирусные инфекции (койлоцитоз) Класс 2LSIL Слабая дисплазияCIN IКласс 3LSIL Дисплазия средней степениCIN IIКласс 3HSIL Дисплазия высокой степениCIN IIIКласс 3HSIL Carcinoma in situ (CIS)CIN IIIКласс 4HSIL Инвазивный РШМ Класс 5Инвазивный РШМ Атипия клеток железистого (эндоцервикального) эпителия Атипия клеток железистого (эндоцервикального) эпителия - AGC Аденокарцинома

Pap-test Недостаточно данных для оценки Адекватный образец Указать причину Отрицательный результат в отношении интраэпителиальных поражений или злокачественности LSIL или ASC-US HSIL или ASC-H AGC AIS РШМ Повтор через 5 лет Повторить анализ Через 6 и 12 мес. Кольпоскопия биопсия Дальней- шее обследование Норма Персистенция LSIL ASC-US HSIL

Клиническая тактика Цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN): Цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN): Легкая дисплазия / CIN 1: дисплазия ограниченная поверхностным эпителием. Умеренная дисплазия / CIN 2: дисплазия, захватывающая промежуточный эпителий. Тяжелая дисплазия / CIN 3: дисплазия, распространяющаяся до глубоких слоев эпителия, но не поражающая всю толщу эпителия Карцинома In Situ / CIN 3: плоскоклеточное интраэпителиальное поражение, при котором патология ядер встречается по всей толще эпителия. Scully et al, WHO; Histological Typing of Female Genital Tract Tumors, 2nd ed,1994

Атипичные плоские клетки Atypical Squamous Cells (ASC) 1. атипичные плоские клетки неясного значения (ASC-US) неясного значения (ASC-US) 2. нельзя исключить HSIL (ASC-H) ASC: частота и ассоциация с CIN ASC: частота и ассоциация с CIN Приблизительная частота ASC: 4.4 % Ассоциация с CIN 2 или CIN 3: % Ассоциация ASC с раком: % Jones and Davey Arch Pathol lab Med 2000,124:672 Jones and Novis. Arch Pathol Lab Med 2000;124:665

Обзор цитологических заключений ASCUS Из 3379 случаев с ASCUS при контроле: Из 3379 случаев с ASCUS при контроле: ASCUS 55% Переход в LSIL 11% Переход в HSIL 3% = 14% SIL Регрессия - 31% Solomоn D, et al, 2001 JNCI 93(4):293-99

ASC-H (нельзя исключить HSIL) Из общего числа ASC: Из общего числа ASC: Ассоциация с CIN 2 или CIN 3: % Ассоциация ASC-H с CIN 2 или 3: % Jones and Davey Arch Pathol lab Med 2000,124:672 Jones and Novis. Arch Pathol Lab Med 2000;124:665 Malik, Wilkinson et al, Acta Cytol 1999;43:376

Тактика при ASC-H кольпоскопия кольпоскопия нет необходимости выполнять тест на ВПЧ нет необходимости выполнять тест на ВПЧ Wright et al, 2001 Consensus Conference

Тактика при ASC-US наблюдение и повторное цитологическое исследование через 6 и 12 месяцев; если сохраняется ASC-US или утяжеление, необходимо проведение кольпоскопии. при наличии теста на ВПЧ: производится тест на ВПЧ высокого риска: - отрицательный тест на ВПЧ – очередное цитологическое исследование выполняется через 12 месяцев - отрицательный тест на ВПЧ – очередное цитологическое исследование выполняется через 12 месяцев - положительный тест на ВПЧ – очередное цитологическое исследование выполняется через 6 и 12 месяцев, если сохраняется ASC-US или имеется утяжеление, необходима кольпоскопия. В отдаленные сроки используется повторные тесты на ВПЧ высокого риска. - положительный тест на ВПЧ – очередное цитологическое исследование выполняется через 6 и 12 месяцев, если сохраняется ASC-US или имеется утяжеление, необходима кольпоскопия. В отдаленные сроки используется повторные тесты на ВПЧ высокого риска. Wright et al, 2001 Consensus Conference

Частота LSIL и ассоциация с CIN Средняя частота LSIL: 1.6 % Средняя частота LSIL: 1.6 % Ассоциация с CIN 2 или CIN 3: % Ассоциация с CIN 2 или CIN 3: % Ассоциация LSIL с раком: менее 0.1 % Ассоциация LSIL с раком: менее 0.1 % Jones and Davey Arch Pathol lab Med 2000,124:672 Jones and Novis. Arch Pathol Lab Med 2000;124:665

Дальнейшая тактика: наблюдение или лечение? У 70% (из 972) пациентов с заключением пап-теста LSIL, у которых была произведена кольпоскопия с прицельной биопсией была выявлена CIN. У 41.7% (из 405) диагностирована CIN 1 У 28.4% (из 276) диагностирована CIN 2 или CIN 3. Takezawa et al, J Lower Gen. Tract Dis 1998;2:136-40

Тактика при LSIL кольпоскопия. если по данным кольпоскопии и биопсии нет CIN, показано повторное цитологическое исследование в сроки 6 и 12 месяцев, при выявлении ASC-US или более тяжелого поражения – повторная кольпоскопия и биопсия. возможно наблюдение с повторным обследованием в сроки 6 и 12 месяцев, при выявлении ASC-US или более тяжелого поражения – повторная кольпоскопия и биопсия. Wright et al, 2001 Consensus Conference

Частота HSIL и ассоциация с CIN Средняя частота HSIL: 0.45 % Средняя частота HSIL: 0.45 % Связанные с CIN 2 или CIN 3: % Связанные с CIN 2 или CIN 3: % HSIL связанные с раком: % HSIL связанные с раком: % Jones and Davey Arch Pathol lab Med 2000,124:672 Jones and Novis. Arch Pathol Lab Med 2000;124:665 Massad et al, Gynecol Oncol 2001;82:516 Kinney et al, Obstet Gyncol 1998:91:973

Тактика при HSIL кольпоскопия если при кольпоскопии и биопсии нет CIN, необходим повторный пересмотр первичных стеклопрепаратов, повторная кольпоскопия и прицельная биопсия. если при пересмотре подтверждается HSIL, необходима лечебно- диагностическая эксцизия шейки матки (процедуры типа электроэксцизии зоны трансформации не рекомендуются при беременности). Wright et al, 2001 Consensus Conference

Выявление ВПЧ высокого риска Женщины с CIN 2-3: 83.9% Женщины с CIN 2-3: 83.9% Женщины с нормальной цитологией – 15.5% Женщины с нормальной цитологией – 15.5% Wright TC, et al, JAMA 283:81-86, 2000

Частота AGC и взаимосвязь с CIN, аденокарциномой in situ (AIS) или аденокарциномой цервикального канала или эндометрия Средняя частота AGC: 0.3 % Средняя частота AGC: 0.3 % Взаимосвязь с CIN 1, 2, или 3: % Взаимосвязь с CIN 1, 2, или 3: % связь AGC с AIS: % связь AGC с AIS: % связь AGC с раком: % связь AGC с раком: % Jones and Davey Arch Pathol lab Med 2000,124:672 Jones and Novis. Arch Pathol Lab Med 2000;124:665 Ronnett et al, Hum Pathol 1999;30:816 Veljovich et al, Am J Obstet Gynceol 1998;179:382 Soofer and Sidaway Cancer 2000;90:207

Аденокарцинома цервикального канала, ассоциированная с ВПЧ типов 16 and 18 Из 38 случаев у 60.5% обнаружена ДНК ВПЧ ВПЧ 16 типа выявлена у 23.7% (9 of 38) ВПЧ 18 типа обнаружена в 26.3% случаев (10 of 38) Наиболее высокая частота обнаружения ВПЧ у пациентов моложе 59 лет – 84.6% Skyldberg et al Mod Pathol 1999;12(7):675-82

Тактика при AGC кольпоскопия. кольпоскопия должна сочетаться с забором материала для биопсии из цервикального канала. у женщин с соответствующей симптоматикой и у женщин старше 35 лет исследование должно включать забор материала и из полости матки. наиболее правильное решение – углубленное обследование у специалиста онкогинеколога. Wright et al, 2001 Consensus Conference

Дисплазия легкой степени 17 исследований, количество обследованных – от 12 до 1269 человек Сроки наблюдения – от 1 до 18 лет Общее количество поражений – 4504 Спонтанная регрессия – 57% Персистенция – 32% Прогрессирование – 11% Ostor A.G., Int J Gyne Path 1993; 12:

Умеренная дисплазия 12 исследований, количество обследованных 12 – исследований, количество обследованных 12 – 894 Сроки наблюдения – от 0,3 до 18 лет Сроки наблюдения – от 0,3 до 18 лет Всего – 2247 женщин Всего – 2247 женщин Регрессия – 43% Регрессия – 43% Персистенция – 35% Персистенция – 35% Прогрессирование – 22% Прогрессирование – 22% Ostor A.G., Int J Gyne Path 1993; 12:

Тяжелая дисплазия, рак in situ 21 исследование, количество женщин – от 5 до 109 Сроки наблюдения – от 0,5 до 20 лет Всего – 767 женщин Регрессия – 32% Персистенция – 56% Прогрессирование в инвазивный рак – 12% Ostor A.G., Int J Gyne Path 1993; 12:

Цервикальная интраэпителиальная неоплазия 64 исследования, 274 случаев инвазивного рака 64 исследования, 274 случаев инвазивного рака – ЦИН – ЦИН Сроки наблюдения – от 1 до 12 лет Сроки наблюдения – от 1 до 12 лет Регрессия Персистенция Прогресс. в рак in situ Прогресс. в инвазивный рак Цин 157%32%11%1% Цин 243%35%22%5% Цин 332%<56%--> 12% Ostor A.G., Int J Gyne Path 1993; 12:

ТАКТИКА ПРИ CIN 1 Мета-анализ нескольких рандомизированных исследований показал среднюю частоту спонтанных регрессий LSIL по данным пап-тестов – 47.39%, с достаточно низким риском развития инвазивной карциномы, варьирующей от 0.00% до 0.74%. Мета-анализ нескольких рандомизированных исследований показал среднюю частоту спонтанных регрессий LSIL по данным пап-тестов – 47.39%, с достаточно низким риском развития инвазивной карциномы, варьирующей от 0.00% до 0.74%. Melnikow J et al. Obstet Gyne 1998;92:727-35

CIN 1 Если при контрольном пап-тесте выявляется ASCUS, LSIL или HSIL, необходимо выполнение кольпоскопии с биопсией при необходимости. Если при кольпоскопии удается идентифицировать патологический очаг необходимо выполнить прицельную биопсию для морфологической верификации диагноза ACOG Committee Opinion, No 195, Nov. 1997; Gold M et al, 1996; Ferris DG et al, 1996 ; ASCCP Practice Guidelines

CIN 1 контрольное обследование через 6 месяцев – нормальный либо отрицательный пап- тест: рекомендуется повторное обследование через 6 месяцев. при повторном обследовании с интервалом в 6 месяцев сохраняются отрицательные результаты пап-теста – женщина возвращается к обычному скринингу в положенные сроки ACOG Committee Opinion, No 195, Nov. 1997; Gold M et al, 1996; Ferris DG et al, 1996

CIN 2 и CIN 3 Женщины с CIN 2 или CIN 3 нуждаются в специальном лечении Любые видимые поражения (плюс ткань) шейки матки должны быть взяты для морфологического исследования для уточнения диагноза. Видимые глазу поражения CIN 2 и CIN 3 могут ассоциироваться с инвазивным раком, более часто с микроинвазивным, реже – с аденокарциномой in situ или инвазивной аденокарциномой. ACOG Committee Opinion, No 195, Nov. 1997; Gold M et al, 1996; Ferris DG et al, 1996

Лечение CIN криодеструкция, криодеструкция, лазерная абляция или эксцизия, лазерная абляция или эксцизия, электроэксцизия, электроэксцизия, ножевая конизация ножевая конизация ACOG: 1997; Nuovo et al, 2000; Wright et al, 1995

Лечение CIN Системный обзор контролируемых рандомизированных исследований по лечению женщин с CIN 1, CIN 2 и CIN 3 установил, что метод лечения (криодеструкция, ножевая конизация, электроэксцизия) не влияет на результаты Системный обзор контролируемых рандомизированных исследований по лечению женщин с CIN 1, CIN 2 и CIN 3 установил, что метод лечения (криодеструкция, ножевая конизация, электроэксцизия) не влияет на результаты Nuovo et al. Int J Gynecol Obst 2000;68:25

Тактика «увидел-вылечи» с использованием электроэксцизии не может рекомендоваться для повсеместного применения, в связи с тем, что большинство доброкачественных поражений шейки (не CIN!) матки легко поддается лечению и при этом нет необходимости удалять часть шейки матки Тактика «увидел-вылечи» с использованием электроэксцизии не может рекомендоваться для повсеместного применения, в связи с тем, что большинство доброкачественных поражений шейки (не CIN!) матки легко поддается лечению и при этом нет необходимости удалять часть шейки матки