Цитомегаловирусные заболевания, как одни из проявлений оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных пациентов Одесса 2009 Олейник Андрей Григорьевич

ВСТУПЛЕНИЕ Оппортунистические заболевания – основная причина поражений и летальных исходов у больных с ВИЧ - инфекцией. Их развитие и течение определяет клиническую картину и тяжесть заболевания. Цитомегаловирусная инфекция, вызванная вирусом герпеса человека 5-го типа, - одна из наиболее тяжелых суперинфекций СПИДа и наряду с пневмоцистной пневмонией является одной из основных причин смерти ВИЧ-инфицированных. ЦМВ – крупный ДНК–содержащий вирус из группы герпесвирусов. ЦМВ – крупный ДНК–содержащий вирус из группы герпесвирусов. Первичное инфицирование ЦМВ, как правило, происходит в детском возрасте, в результате чего развивается латентная форма инфекции. ЦМВ передается половым, контактным, парентеральным и трансплацентарным путями. Как правило, это лица, у которых уже есть латентная ЦМВ- инфекция, и заболевание начинается постепенно, незаметно. В сыворотке крови более чем у 90% ВИЧ-инфицированных обнаруживают антитела к ЦМВ, однако, клинические проявления возникают при количестве СД4-лимфоцитов менее 50-ти и выявляются в среднем у 20-40% больных, по данным ОЦПБС- 27,1%.

СВЯЗЬ МЕЖДУ ОППОРТУНИСТИЧЕСКИМИ ИНФЕКЦИЯМИ И ЧИСЛОМ ЛИМФОЦИТОВ CD4+ Число лимфоцитов CD4 мкл -1 Опоясывающий лишай Туберкулез Кандидоз полости рта Пневмоцистная пневмония Кандидоз пищевода Герпес кожи и слизистых Токсоплазмоз, криптококкоз, кокцидиоидоз МАК-комплекс, ЦМВ Криптоспоридиоз, ПМЛ

Герпетические инфекции Вирус герпеса человека 1-2 типа – вирус простого герпеса (ВПГ) – HSV Вирус герпеса 3-го типа - Варицелла зостер - VZV (вирус ветряной оспы и опясывающего лишая) Вирус герпеса 4-го типа - Эпштейн-Барр вирус - EBV Вирус герпеса 5-го типа - цитомегаловирус - CMV Вирус герпеса 6-го типа – внезапная экзантема (розеола) у детей до 3-х лет – HHV-6 Вирус герпеса 8-го типа - саркома Капоши

Цитомегаловирусная инфекция –Поражение ЦНС (энцефалит) /менее 0,5%/ –Поражение глаз (ретинит) /25-30%/ –Поражение пищевода (эзофагит), язвенное поражение слизистой полости рта /10%/ –Хроническая диарея (колит) /5-10%/ –Поражение легких, печени, почек, надпочечников /33-50%/ –Поражение кожи (редко)

Диагностика Клиническая диагностика генерализованных форм ЦМВ-инфекции представляет значительные трудности, т.к. клиническая картина ее полиморфна, часто не имеет специфических проявлений и протекает под маской других заболеваний Клиническая диагностика генерализованных форм ЦМВ-инфекции представляет значительные трудности, т.к. клиническая картина ее полиморфна, часто не имеет специфических проявлений и протекает под маской других заболеваний Лабораторная диагностика ЦМВ-инфекции: Лабораторная диагностика ЦМВ-инфекции: – определение методом ИФА специфических антител класса IgG – определение методом ИФА специфических антител класса IgM – цитологические исследования (анализ на клетки – цитомегалы) – определение методом ПЦР ДНК ЦМВ в разных биосубстратах (плазма крови, моча, ликвор, слеза, слюна, амниотическая жидкость и др.)

Цитомегаловирусный энцефалит Частота: < 0,5% среди больных СПИДом (число лимфоцитов CD4 80% и специфичностью 90%. ПЦР на цитомегаловирус в СМЖ обладает чувствительностью >80% и специфичностью 90%. Выделить культуру ЦМВ из СМЖ обычно не удается. Выделить культуру ЦМВ из СМЖ обычно не удается. (Джон Бартлетт, «Клинические аспекты ВИЧ-инфекции», 2007 г.)

ЦМВ ретинит Патогенез: реактивация ЦМВ при тяжелой иммуносупрессии (CD4

ЦМВ ретинит

Дифференциальная диагностика: при CD4 100 мкл -1 ЦМВ- ретинит почти исключается, следует исключать герпетическую инфекцию, поражение вирусом варицелла-зостер, нейросифилис Лечение: необходимо начинать как можно быстрее и контролировать регулярно (1 раз в неделю на 1-м этапе) – 1-й этап не менее 3 недель до рубцевания очагов, затем поддерживающее лечение > 6 месяцев

Диагностика ЦМВ эзофагита Серология и посев: низкая специфичность Биопсия дна язвы Обычная гистология: низкая чувствительность Может помочь иммуногистохомия Серология и посев: низкая специфичность Биопсия дна язвы Обычная гистология: низкая чувствительность Может помочь иммуногистохомия

ЦМВ: хроническая диарея (1) ЧАСТОТА: 15–40% случаев хронической диареи у больных СПИДом. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА: -колит и/или энтерит; -в кале лейкоциты, иногда кровь; спастические боли в животе; -лихорадка; -частый жидкий стул, может быть с примесью крови; -возможна перфорация кишечника; -кровотечение, токсический мегаколон, изъязвление слизистой; -количество лимфоцитов CD4

ЦМВ: хроническая диарея (2) ДИАГНОСТИКА: –Биопсия –КТ –Нельзя поставить диагноз лишь на основании обнаружения маркеров ЦМВ инфекции в анализах крови или кала, необходима биопсия. ПРОГНОЗ ЛЕЧЕНИЯ. Противовирусное лечение не всегда эффективно; фоскарнет и ганцикловир эффективны лишь в половине случаев. (Джон Бартлетт, «Клинический подход к лечению ВИЧ-инфекции», 2007)

CYTOMEGALOVIRUS Colitis

ЦМВ поражение легких ТЕЧЕНИЕ: подострое или хроническое, в виде интерстициальной пневмонии. По течению напоминает пневмоцистную пневмонию. ЧАСТОТА: ЦМВ выделяется часто, однако редко вызывает поражение легких. КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ: поздние стадии ВИЧ- инфекции (среднее количество лимфоцитов CD4 20 мкл - 1 ). ТИПИЧНЫЙ СИМПТОМ: интерстициальные инфильтраты. ДИАГНОСТИКА: – вирус обнаруживается в смывах с поверхности бронхов у 20–50% больных ; для выделения вируса на однослойной микрокультуре клеток требуется 1–2 дня ; чтобы поставить диагноз ЦМВ пневмонита, необходимо наличие ЦМВ в цитологических образцах или биоптате легочной ткани, прогрессирующее течение заболевания и отсутствие других возбудителей, способных вызвать поражение легких.

ЦМВ поражение кожи ЦМВ у таких больных редко поражает кожу. Проявления не носят специфического характера и характеризуются петехиальной, пурпурозной, визикуло- буллезной сыпью, на поздних стадиях – оральные и перианальные язвы

CMV IRS

Лечение цитомегаловирусной инфекции Доза Режим приема Путь введения Продолжи- тельность курса лечения Ганцикловир 5 мг/кг 2 раза в сутки в/в 2-3 недели Может потребоваться длительное лечение ганцикловиром в дозе 5 мг/кг в/в 1 раз в сутки.

Лечение цитомегаловирусной инфекции Доза Режим приема Путь введения Продолжи- тельность курса лечения Схема второго ряда Фоскарнет 90 мг/кг 2 раза в сутки в/в 3 недели Может потребоваться длительное лечение фоскарнетом в дозе 90 мг/кг в/в 1 раз в сутки.

Предлагаемая литература Лечение и помощь при ВИЧ/СПИДе. Клинические протоколы для европейского региона ВОЗ. – – 552 с. Бартлетт Дж., Галлант Дж. Клинические аспекты ВИЧ- инфекции. – Издательство Университета Джона Хопкинса. – – 557 с. Лечение ВИЧ-инфекции/под ред. Хоффмана К. и Кампса Б. С. – – 565 с.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!