Ортопедическая патология у детей

Врожденная мышечная кривошея стойкое укорочение грудино-ключично-сосцевидной мышцы, вызванное ее недоразвитием или травмой в перинатальном периоде, вследствие чего развивается деформация шеи врожденного или приобретенного характера, проявляющаяся наклоном головы в больную сторону, поворотом лица в здоровую сторону и приподнятым положением надплечья в связи с сокращением грудино- ключично-сосцевидной мышцы. Определение

1 Мышечная кривошея развивается вследствие повреждения грудино-ключично- сосцевидной мышцы при родах с образованием гематомы и последующим рубцеванием, что ведет к укорочению этой мышцы. 2 3 Частота врожденной мышечной кривошеи по отношению ко всем ортопедическим заболеваниям, по данным различных авторов составляет от 2% до 14% и стоит на третьем месте после врожденного вывиха бедра и косолапости. В патогенезе врожденной мышечной кривошеи основную роль играют изменения в грудино-ключично-сосцевидной мышце и в ряде случаев в трапециевидной мышце.

Клиника кривошеи зависит от патогенеза, возраста ребенка на момент выявления заболевания, длительности его развития и характера лечения. Изменения грудино-ключично-сосцевидной мышцы в родильном доме проявляются утолщением и уплотнением ее в верхней, средней или нижней трети. Это можно выявить при ослаблении натяжения грудино-ключично- сосцевидной мышцы наклоном головы. Плотная и утолщенная в течение первого месяца, мышца затем выглядит как соединительнотканный тяж и отстает в росте.

Выраженная деформация в первые 710 дней жизни ребенка встречается редко. Однако на 3-й неделе одна из грудино-ключично- сосцевидных мышц претерпевает изменения: в средней ее части появляется уплотнение. Становятся заметны наклон головы в сторону измененной мышцы и поворот лица в противоположную сторону, уменьшается объем движений головы.

С возрастом деформация увеличивается и к 36 годам становится более выраженной. При осмотре ребенка спереди заметна асимметрия шеи; голова повернута в сторону, противоположную ее наклону. Со стороны измененной мышцы наблюдаются более высокое стояние надплечья, асимметрия лица и черепа. При осмотре сзади заметны асимметрия шеи, более высокое стояние надплечья и лопатки со стороны измененной мышцы. Если кривошея значительно выражена, образуется сколиоз.

Дифференциальная диагностика мышечной кривошеи проводится: неврогенная форма при спастическом параличе шейных мышц вследствие перенесенного энцефалита, когда у ребенка имеют место гиперкинез (движения, не подчиняющиеся воле больного), клонические и тонические судороги шейных мышц; возможна кривошея при вялом параличе мышц шеи после полиомиелита; дерматогенные формы кривошеи в результате обширных рубцов на шее в результате ожога, травмы глубоких тканей шеи; десмогенные формы вследствие перенесенных воспалительных процессов, лимфаденитов, флегмон в области шеи; рефлекторная кривошея при воспалительном процессе в среднем ухе, околоушной железе и т. д.; артрогенные и остальные формы.

Консервативное лечение мышечной кривошеи продолжают после выписки ребенка из роддома со 2-й недели жизни. Помимо ранее проводимых мероприятий, начинают корригирующую гимнастику для растяжения мышцы, после симметричного массажа (34 раза в день по 510 мин). Игрушки над кроваткой ребенка необходимо располагать с больной стороны и сверху, чтобы ребенок, разглядывая их, активно растягивал грудино-ключично- сосцевидную мышцу. Начинают курс УВЧ-терапии. С 68-й недели для предупреждения рубцевания пострадавшей мышцы назначают электрофорез с калия йодида, лидазой (7-10 сеансов с повторением через 23 мес). Для удержания головы в положении гиперкоррекции рекомендуется ношение картонно-ватного воротника Шанца или чепчика с тесемками. При невыраженной степени кривошеи излечение ребенка наступает к концу 1-го года жизни.

Оперативное лечение показано при неэффективности консервативного в возрасте от 2 лет. С.Т. Зацепин (1957) предложил наряду с рассечением грудинной ножки мышцы в поперечном направлении (нередко с резекцией ее на 11,5 см) обязательно параллельно ключице рассекать напряженное фасциальное влагалище мышцы. При этом голову больного наклоняют в сторону, противоположную операции.

После наложения швов на подкожную мышцу шеи и на кожу накладывают торакокраниальную гипсовую повязку в положении гиперкоррекции. Иммобилизация продолжается 56 нед, затем до 6 мес. больной носит головодержатель из пластмассы или головодержатель иной конструкции, регулярно проводят ЛФК и массаж.

Для профилактики заболевания необходима ранняя диагностика, начиная с родильного дома. Задачи: сравнительная пальпация обеих грудино-ключично-сосцевидных мышц при первом осмотре новорожденного и выписке его из роддома; обнаружение припухлости и уплотнения в мышце на том или ином уровне; назначение лечения укладка ребенка к стене здоровой стороной, кормление ребенка больше с больной стороны, общение матери таким образом, чтобы ребенок больше смотрел на мать с больной стороны и вверх; симметричный массаж обеих грудино-ключично-сосцевидных мышц; диспансеризация и контроль за результатами лечения после выписки из роддома.

Прогноз при врожденной мышечной кривошее в случае раннего начала лечения благоприятный. При позднем обращении (после 2-х лет) и наличии деформации костей лица, вторичного сколиоза эффективность лечения низка. ПРОГНОЗ

Дисплазия тазобедренных суставов – это врожденная патология, развивающаяся в результате эндогенных и экзогенных факторов во время беременности, приводящая к замедленному развитию вертлужной впадины и проксимального отдела бедра. Частота встречаемости – дисплазия тазобедренного сустава случаев на 1000 новорожденных, врожденный вывих бедра – 1-5 случаев на 1000 новорожденных ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Токсикоз первой половины беременности у матери; Угроза выкидыша; Вирусная или бактериальная инфекция в период с 10 по 15 неделю беременности; Ягодичное прилежание плода; Наследственность по врожденной патологии тазобедренного сустава; Экологическая обстановка в регионе; Тератогенное воздействие химических веществ, радиационного излучения;

Дисплазия тазобедренного сустава – изменение головки, шейки бедра и суставной впадины при сохранном расположении суставных поверхностей друг относительно друга. Дисплазия тазобедренного сустава

Врожденный подвывих головки бедра - наряду с неправильной формой суставной впадины, головки и шейки бедра нарушаются соотношения суставных поверхностей, головка бедра смещается кнаружи и может находиться на самом краю сустава. Врожденный подвывих головки бедра

Врожденный вывих бедра – самая тяжелая форма дисплазии тазобедренных суставов. При нем кроме неправильной формы элементов сустава возникает полное разобщение суставных поверхностей, головка бедра выходит из суставной впадины и уходит в сторону и вверх. Врожденный вывих бедра

Ограничение отведения бедра (в норме градусов) Ограничение отведения бедра (в норме градусов) Укорочение и наружная ротация нижней конечности, асимметрия складок бедра. Укорочение и наружная ротация нижней конечности, асимметрия складок бедра.

Симптом щелчка (симптом Маркса-Ортолани). Выявляется только у детей в возрасте до 2-3 месяцев. Малыша укладывают на спину, его ножки сгибают, а затем аккуратно сводят и разводят. При нестабильном тазобедренном суставе происходит вывихивание и вправление бедра, сопровождающееся характерным щелчком. Симптом щелчка (симптом Маркса-Ортолани). Выявляется только у детей в возрасте до 2-3 месяцев. Малыша укладывают на спину, его ножки сгибают, а затем аккуратно сводят и разводят. При нестабильном тазобедренном суставе происходит вывихивание и вправление бедра, сопровождающееся характерным щелчком.

позднее начало ходьбы. Ребенок начинает ходить на месяце, вместо 11-12; не щадящая хромота на больную ногу. При ходьбе ребенок переносит всю тяжесть своего тела на больную, укороченную ножку; положительный феномен Тренделенбурга - при стоянии на ноге с вывихом бедра, туловище наклоняется для удержания равновесия в ту же сторону, противоположная половина таза под тяжестью туловища опускается (положительный симптом – опущенная ягодица).

Успех лечения врожденного вывиха бедра напрямую зависит от того, как рано был выявлен порок и начато его лечение, поэтому необходимо проходить плановый осмотр у педиатра ежемесячно, а также в 1 и 3 месяца пройти обследование у хирурга-ортопеда. При наличии нескольких симптомов, косвенно указывающих на наличие патологии назначаются инструментальные методы диагностики: ультразвуковое исследование тазобедренных суставов; рентгенография бедренных и тазовых костей; Успех лечения врожденного вывиха бедра напрямую зависит от того, как рано был выявлен порок и начато его лечение, поэтому необходимо проходить плановый осмотр у педиатра ежемесячно, а также в 1 и 3 месяца пройти обследование у хирурга-ортопеда. При наличии нескольких симптомов, косвенно указывающих на наличие патологии назначаются инструментальные методы диагностики: ультразвуковое исследование тазобедренных суставов; рентгенография бедренных и тазовых костей;

Хильгенрейнер предложил схему чтения рентгенограммы ребенка для выявления врожденной патологии тазобедренного сустава. Для ее построения необходимо: Провести осевую горизонтальную линию Келера через У-образные хрящи (расположены на дне вертлужной впадины); Опустить перпендикуляр от этой линии до видимой самой выступающей части бедра - высота h; от дна вертлужной впадины провести касательную линию к наиболее вышестоящему отделу крыши вертлужной впадины. Таким образом образуется ацетабулярный угол (индекс) - в норме он равен 26º-28,5º. Определлить дистанцию d– расстояние от вершины ацетабулярного угла до перпендикуляра h на линии Келера. В норме она составляет мм.

Для различных степеней тяжести дисплазии тазобедренного сустава параметры схемы Хильгенрейнера будут следующими: Степень дисплазии Ацетабулярный индекс d – дистанцияh– высота норма 26-28,5º10-15 мм.10 мм. I ст. предвывих> 26-28,5ºнорма II ст. подвывих > 26-28,5º> мм норма III ст. вывих> 26-28,5º> мм.< 10 мм.

Путти установил 3 основных рентгенологических признака врожденного вывиха бедра: избыточная скошенность крыши вертлужной впадины (ацетабулярный индекс – у новорожденных при патологии свыше 28 градусов; смещение проксимального конца бедра кнаружи- кверху; позднее появление ядра окостенения головки бедра (в норме оно появляется в 3,5 месяца);

УЗИ тазобедренных суставов позволяет оценить прежде всего, нерентгеноконтрастные структуры (хрящевой компонент головки бедра и впадины), получить информацию о стабильности и морфологии сустава.

Существуют различные виды лечения и их комбинации, но залог успешного лечения и исхода заключается в максимально ранней диагностике и незамедлительном начале лечения. При постановке диагноза в 1 месяц жизни мы получаем 100 % результат успешного лечения, в возрасте 3 месяцев – уже 80%, в 6 месяцев – только 50% успеха, а после 1 года жизни – всего 4%.

После установления диагноза дисплазии различной степени тяжести ребенку показано лечение в отводящих шинках; Сущность лечения в них заключается в том, что при отведении в тазобедренном суставе головка бедра центрируется в вертлужной впадине и является постоянным раздражителем для отстройки недоразвитой крыши впадины; Длительность пребывания ребенка в шинке контролируется рентгенологически: полная отстройка крыши вертлужной впадины на рентгенограмме является показанием окончания лечения. Для этих целей предложено множество отводящих шин.

Широкое пеленание применяют у детей «группы риска», у новорождённых с ультразвуковыми признаками «незрелого сустава». Это основной метод профилактики дисплазии тазобедренного сустава. Техника пеленания несложна: две пелёнки прокладывают между ножек младенца, придавая положение сгибания и отведения в тазобедренных суставах, а третьей фиксируют ножки. Широкое пеленание позволяет сохранять положение разведения и сгибания 6080°. Применяется в первый месяц жизни ребенка.

стремена Павлика являются самими щадящими для тазобедренного сустава и самыми удобными для ребенка и родителей пособием. Назначаются детям с третьей недели до 9 месяцев; подушка Фрейка пластиковые штанишки, которые поддерживают ножки в положении «лягушки». Назначается детям с 1 месяца до 9 месяцев со сменой пособия по мере роста ребенка; шины-распорки (шину с бедренными туторами, шина для хождения, шина с подколенными туторами).

Подушка Фрейка – это стеганная подушка, внутреннее содержимое которой должно препятствовать сближению нижних конечностей при непосредственном ее применении. Применяется при лечении дисплазии тазобедренного сустава в первые 2 месяца жизни. Подушка Фрейка

Стремена Павлика – суть приспособления состоит в том, что оно препятствует разгибанию (вытяжению) нижних конечностей, остальные движения ребенок совершает свободно. Применяется для лечения в возрасте 3-6 месяцев. лечение дисплазии тазобедренных суставов с применением стремян Павлика золотой стандарт детской ортопедии. Стремена Павлика

Манжеты фиксируются на нижних конечностях, на 2-3 см выше лодыжек, к ним фиксируется палка-распорка, по размерам соответствующая расстоянию между лодыжками при ненасильственном разведении в тазобедренных суставах. Полное разведение в тазобедренных суставах достигается к концу первого месяца лечения, после которого шину-распорку меняют уже 1 раз в 2 недели. Шина-распорка Виленского

Манжеты фиксируются на нижних конечностях, на 2-3 см выше лодыжек, к ним фиксируется палка-распорка, по размерам соответствующая расстоянию между лодыжками при ненасильственном разведении в тазобедренных суставах. Полное разведение в тазобедренных суставах достигается к концу первого месяца лечения, после которого шину-распорку меняют уже 1 раз в 2 недели. Шина-распорка Виленского

У детей старше 6 мес. применяется постепенное вправление бедра с помощью липкопластырного вытяжения, предложенного Соммервилом и усовершенствованное Мау; При этом, после наложения на ножки липкопластырных (бинтовых или клеевых) повязок на голень и бедро системой грузов через блоки, ножки устанавливают в тазобедренных суставах под углом сгибания 90º, а в коленных – полное разгибание под углом 0º. Затем постепенно, в течение 3-4 недель, достигают уровня полного отведения в тазобедренных суставах до угла близкого к 90º; В таком положении фиксируют положение ножек гипсовой повязкой на срок полной отстройки крыши вертлужной впадины, определяемый по рентгенограмме. Средний срок лечения – 4-6 месяцев.

физиотерапию, в частности, электрофорез с кальцием на область тазобедренного сустава; массаж; лечебную физкультуру. Массаж и лечебную физкультуру должен проводить только специалист.

Открытое вправление (возможно в сочетании с реконструктивными вмешательствами); Корригирующие деротационные и варизирующие остеотомии; Остеотомия таза по Хиари; Паллиативные (повышающие качество жизни) вмешательства.

Правильно выбранная тактика функционального лечения дисплазии тазобедренных суставов в неонатальном и грудном возрасте позволяет существенно сократить сроки лечения, избежать возможных осложнений и адаптировать ребенка к ранней осевой нагрузке. При поздно начатом лечении высокий риск развития асептического некроза головки бедренной кости.

Спасибо за внимание Спасибо за внимание