Проблемы детского туберкулеза сегодня (эпидемиология, вакцинация, раннее выявление) Старшинова А.А. старший научный сотрудник отделения детской фтизиатрии

Заболеваемость туберкулезом в РФ (на )

Показатель заболеваемости среди детского, подросткового и взрослого населения (на 100 тыс. населения)

Заболеваемость среди детского, подросткового и взрослого населения в регионах РФ в 2010 г. (Шилова М.В., 2011) (Шилова М.В., 2011)

Заболеваемость среди детей (0-17 лет) в группах риска за 2010 г. (Шилова М.В., 2011) Первичное инфицирование по РФ в 2010г. составляет 1,2%Первичное инфицирование по РФ в 2010г. составляет 1,2% Гиперергические реакции на туберкулин в РФ 0,2% от числа охваченных туберкулинодиагностикой.Гиперергические реакции на туберкулин в РФ 0,2% от числа охваченных туберкулинодиагностикой.

Локализации заболевания по возрастам (2011г.)

Зависимость структуры клинических форм и заболеваемости ТОД у детей в территориях ( гг.) Корнева Н.В., 2011

Влияние объема обследования на тяжесть структуры клинических форм ТОД у детей удельный вес полного комплекса обследования (%) удельный вес осложненных и распространенных форм ТОД у детей (%) *p

Применение полноценного комплекса обследования при подозрении на локальную форму туберкулеза по Пр. 109 в территориях СЗ Корнева Н.В., 2011

Причины высокой заболеваемости туберкулезом у детей эпидемические социальные организационные диагностические

Эпидемические Высокий уровень неурегулированной миграции (заболеваемость в 10 раз выше!) Низкий уровень выявления туберкулеза у взрослых Рост распространенных и осложненных форм с бактериовыделением (МЛУ, ШЛУ)

Социальные Плохо выявляются и обследуются Низкий уровень социально-бытовых условий жизни Низкий уровень оснащения туберкулезных учреждений и санаторной базы Низкий уровень осведомленности населения (- отсутствует настороженность по заболеванию туберкулезом; -родители не союзники в выявлении заболевания )

Организационные Плохо выявляются и разобщаются Низкий охват ФЛГ взрослого населения Отсутствие адекватных мероприятий в очаге (контакт не известен!) Отсутствие единой базы данных между взрослыми и детскими специалистами Несовершенство законодательной и правовой базы (ФЗ77, СК РФ56, 77, 125 )

Диагностические Рост осложненных и хронических форм заболевания Информативность п.Манту 2ТЕ - 53%, в 60% больные дети имеют нормергическую чувствительность к туберкулину (не направляются в ПТД своевременно) Отсутствие адекватных диагностических мероприятий (длительное наблюдение и назначение ХП Не получая результата) низкая информативность стандартного рентгенологического комплекса (43%)

Пути решения проблемы ! - осуществление качества профилактической работы педиатрической и фтизиатрической службы; -улучшение выявления туберкулеза у взрослого населения; -внедрение новых методов ранней диагностики туберкулеза у детей -Разработка новых вакцин против туберкулеза; -совершенствование стандартного комплекса диагностики туберкулеза у детей путем внедрения современных иммунологических и лучевых методов Повышение уровня квалификации врачей фтизиопедиатров и рентгенологов

Вакцинация БЦЖ (позиция ВОЗ) - в настоящее время – единственная вакцина против туберкулеза; - на протяжении 80 лет является одной из наиболее широко используемых вакцин (охват более 80% новорожденных и детей грудного возраста в странах, где она является компонентом национальной программы иммунизации детей); В России вакцинация БЦЖ новорожденных (охват 96,2% в 2008), Ревакцинация детей в возрасте 7лет(21,2% в 2008) и 14 лет (М.В. Шилова, 2010) Приказом 51-м от «Об утверждении Национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показании» введена для вакцинации БЦЖ-М в территориях, где уровень заболеваемости ниже 40 на 100 тыс. населения для щадящей первичной иммунизации

Вакцинация БЦЖ исходно представляет собой аттенуированный штамм m. bovis BCG (Bacillus Calmette-Guerin – бациллы Кальметта- Герена) А.Кальметт и Ш.Герен ( 1921год) С 1962 года внутрикожно осуществляется вакцинация и ревакцинация БЦЖ БЦЖ-1 БЦЖ-М Через 1,3,6,12 месяцев –осмотр врача Через 3-4 недели в месте введения вакцины- припухлость красного цвета до 10 мм с небольшим узелком в центре Через 5-6 недель появляется язвочка до 5-7 мм в диаметре К 6 месяцам корочка отпадает, появляется рубчик Обладает: Доказанным защитным действием у детей в отношении: -Туберкулезного менингита; -Диссеминированного (милиарного) туберкулеза; Не предотвращает: -первичного инфицирования МБТ; - реактивации латентной легочной инфекции;

Обладает: Доказанным защитным действием у детей в отношении: -Туберкулезного менингита; -Диссеминированного (милиарного) туберкулеза; Не предотвращает: -первичного инфицирования МБТ; - реактивации латентной легочной инфекции;

Поствакцинальные осложнения в России Распределение частоты осложнений: Лимфадениты- 0,01% (11,5 на 100 тыс. осложнений) Холодные абсцессы-0,006% (5,9 на 100 тыс. привитых) Инфильтраты- 0,0015%(1,5 на 100 тыс. привитых) Язвы-0,002% (1.7 на 100 тыс. привитых Келоидные рубцы -0,004% (0,4 на 100 тыс. привитых) Оститы- 0,00006%(0,06 на 100 тыс. привитых) Показатель частоты поствакцинальных осложнений в России - 0,02% или 21,1 на 100 тыс. привитых, из них У ВАКЦИНИРОВАННЫХ- 30,7 на 100 тыс. привитых У РЕВАКИНИРОВАНЫХ – 10,9 на 100 тыс. привитых Осложнения после прививки диагностируются: в первые 6 месяцев – 68,7%; в срок от 6 до 12 месяцев -11,6%; через 1 год и позже -19,7% Аксенова В.А, 2010г.

Причины осложнений после введения БЦЖ-БЦЖ-М Нарушение техники введения вакцины; Неправильный отбор детей на вакцинацию; Реактогенность вакцины; Состояние иммунной системы ребенка; Неспецифические заболевания в период формирования противотуберкулезного иммунитета Регистр осложнений противотуберкулезной иммунизации ГСМТ, 2005г.

Вакцинация BCG (М. bovis BCG) Ревакцинация BCG (М. bovis BCG) Организм ребенка Инфицирование МБТ (М. tuberculosis) Положительная реакция на пробу Манту 2 ТЕ

Механизм действия Диаскин-теста m. tuberculosis m. bovis BCG m. tuberculosis L-форма Секреция ESAT-6 и CFP-10 ESAT-6 и CFP-10 не секретируются ESAT-6 и CFP-10 не секретируются ESAT-6 и CFP-10 отсутствуют ESAT-6 и CFP-10 отсутствуют

Проба Манту с 2 ТЕ Аллерген туберкулезный очищенный в стандартном разведении – Смесь фильтратов, убитых нагреванием культур микобактерий (более 200 антигенов): M. tuberculosis M. bovis M. bovis-BCG M. canetti M. caprae M. pinnepedii M. microti M. fortuitum M. Africanum и т.д. Аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении – Рекомбинантный белок, содержит 2 связанных антигена (CFP10 и ESAT6), синтез которых кодируется в уникальной части генома m.tuberculosis (RD1): M. tuberculosis M. kansasii M. szulgai M. marinum Диаскин-тест Техника постановки проб - идентична

Diaskintest® (с 2009г.) снован на реакции гиперчувствительности замедленного типа к аллергену, представляющему собой два белка,аллерген туберкулезный рекомбинантный основан на реакции гиперчувствительности замедленного типа к аллергену, представляющему собой два белка, соединенных вместе (ESAT6/CFP10),синтез которых соединенных вместе (ESAT6/CFP10),синтез которых кодируется в уникальной (отличной от других микобактерий) кодируется в уникальной (отличной от других микобактерий) части генома m. Tuberculosis. части генома m. Tuberculosis. M. tuberculosis M. kansasii M. szulgai M. marinum Проведено исследование в 6 регионах РФ

Дифференциальная диагностика поствакцинной и инфекционной аллергии Диагностика туберкулеза и оценка активности процесса Наблюдение за эффективностью лечения в комплексе с другими методами Приказ МЗ РФ 855 от

наличие гиперемии без инфильтрации наличие гиперемии без инфильтрации отсутствие инфильтрата и/или гиперемии отсутствие инфильтрата и/или гиперемии «уколочная реакция» «уколочная реакция» отсутствие инфильтрата и/или гиперемии отсутствие инфильтрата и/или гиперемии «уколочная реакция» «уколочная реакция» Учет результатов через 72 часа инфильтрация любого размера инфильтрация любого размера Слабовыраженная Слабовыраженная до 5 мм Умеренно выраженная Умеренно выраженная 5-9 мм Выраженная Выраженная мм Гиперергическая лимфангоит, Гиперергическая 15мм и более, лимфангоит, лимфаденит, везикуло-некротические изменения лимфаденит, везикуло-некротические изменения сомнительный отрицательный положительный Приказ МЗ РФ 855 от

Кого наблюдать? (дети до 4лет) Кого обследовать? Поствакцинная аллергия Инфекционная аллергия ДСТ (-) ДСТ (+) Дифференциальная диагностика поствакцинной и инфекционной аллергии

Применение Диаскинтеста® в общей лечебной сети г. Калининграда (2011г.) (n=570) (1-7лет) 100%(569) (+) 93,8(494) (-) п.Манту 2ТЕ Диаскинтест® 6,2(76) (+) МСКТ 4 ТВГЛУ Инфицированы МБТ Не инфицированы МБТ Инфицированы МБТ Чувствительность и специфичность и специфичность100%

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ ТОД У ДЕТЕЙ С ПРИМЕНЕНИЕМ Диаскин-теста ПТД Общая лечебная сеть RM 2TE ДИАСКИНТЕСТ отрицательный сомнительный положительный отрицательный положительный Наблюдению в ПТД не подлежит Наблюдение по «0» группе диспансерного учета Наблюдение по «0» группе диспансерного учета Комплексное обследование с включением современных лучевых методов ДИАСКИНТЕСТ® через 3 месяца ДИАСКИНТЕСТ® через 3 месяца Корнева Н.В., 2011

Пациентка П.С., 5 лет Поступила с подозрением на ТВГЛУ БЦЖ вакцинирована при рождении, эффективно Выявлена в 2009 г. по нарастанию чувствительности к туберкулину до гиперпробы ( 2006 г – р 13 мм, 2007 г – р 15 мм, 2008 г – р 16 мм, 2009 – р 15 мм, булла). Контакт с больным туберкулезом не установлен. В анамнезе – атопический дерматит ( пищевая сенсибилизация) При обследовании : Симптомы интоксикации - не выражены. ГКП р 6v, р 5v р3v, р 2v RM V - р 14, RM VI- р13, ДСТ-отрицательный, Серологические реакции- положительные титры ПТАТ ( РНГА,ИФА) МСКТ – в легких без очаговых и инфильтративных изменений, данных за увеличение внутригрудных лимфатических узлов не получено

RM 2 ТЕ- булла ДИАСКИНТЕСТ отрицательный

Ребенок П.М., 3 года 6 мес. В ПТД наблюдается с 2007 г., семейный контакт с больным туберкулезом отцом (Ds: Диссеминированный туберкулез в фазе распада и обсеменения. МБТ(+) МЛУ); Вакцинирована БЦЖ-1 при рождении, эффективно; Курс ХП получила дважды ( фтивазид) в 2007,2008 гг. Динамика RM 2 ТЕ : 2008 – р 6 мм, 2009 – р 18 мм; При поступлении: Симптомы интоксикации – умеренно выражены ГКП р 7 L, p 2, p2, p1; RM V p 8 и RM VI p 6 ДСТ- р20мм, Серологические реакции ниже диагностического титра МСКТ и МСКТ-ангиография – увеличение размеров ВГЛУ более 1,0см паратрахеальной, бифуркационной, бронхопульмональной групп.

Ds: двусторонний туберкулез внутригрудных лимфатических узлов паратрахеальной, бифуркационной, бронхопульмональной групп в фазе инфильтрации. МБТ(-) (слайд2) RM2ТЕ р18Диаскинтестр20

Динамика заболеваемости у детей и подростков по СПб за гг. из контактов Заболеваемость на 100 тыс. по Ф.33 Захарова О.П., 2012

Динамика заболеваемости у детей и подростков по г.Москва за гг. на 100 тыс. контактов Общая заболеваемость на 100 тыс. по Ф.33 Овсянкина Е.С., 2012

Выводы 1 Показатель заболеваемости туберкулезом у детей не отражает истинной ситуации по туберкулезу у детей в стране, в то время как утяжеление структуры клинических форм, появление лекарственно устойчивого туберкулеза у детей и подростков отражает напряженность эпидемической ситуации; В условиях стабильно высокого уровня заболеваемости туберкулезом у взрослых в РФ и росте числа бактериовыделителей МБТ вакцинация БЦЖ является необходимой, однако низкий процент (18,8%) выхода на первую и вторую ревакцинацию ставит вопрос о возможности их отмены; Результаты сравнения диагностической эффективности ДСТ и RM2TE позволяют рекомендовать применение ДСТ в практике работы врача- фтизиопедиатра для дифференциальной диагностики поствакцинной и инфекционной аллергии.

Выводы положительная реакции на ДСТ диктуют необходимость наблюдения пациентов в ПТД. Положительная реакция на ДСТ является свидетельством активности туберкулезной инфекции и требует проведения комплекса диагностических мероприятий с обязательным включением компьютерной томографии; Наблюдение и проведение превентивного курса терапии у детей с положительным Диаскин-тестом без локальных проявлений инфекции; Комплекс диагностики с применением Диаскин-теста и лучевых методов (МСКТ) меняет представление об истинной заболеваемости детского населения в сложившейся эпидемической обстановке, что делает его применение своевременным и необходимым; Лечение больных туберкулезом детей должно осуществляться с учетом распространенности специфического процесса, бактериовыделения, чувствительности МБТ и контакта

Рекомендуемая литература : Кожная проба с препаратом Диаскинтест® (аллерген туберкулезный рекомбинантный 0,2мкг в 0,1мл раствор для внутрикожного введения) для идентификации туберкулезной инфекции: Пособие для врачей/ Сост. Б.Л. Медников, Л.В. Слогоцкая.- М., с. Рекомендации по применению кожной пробы с препаратом аллерген туберкулезный рекомбинантный 0,2 мкг в 0,1мл раствор для внутрикожного введения (ДИАСКИНТЕСТ®) для идентификации туберкулезной инфекции у детей и диспансерного наблюдения в противотуберкулезных учреждениях/ Е.С.Овсянкина [и др.]//Методические рекомендации с. Туберкулез в Российской Федерации 2010год/ Аналитический обзор статистических показателей, используемых в российской федерации.- М., с. Лечение детей и подростков с латентной туберкулезной инфекцией/ В.А.Аксенова [и др.]//Новая медицинская технология ФС-2007/137-М с.

Благодарю за внимание!