ЛЬГОТНОЕ ЛЕКАРСТВЕННОЕ ЛЬГОТНОЕ ЛЕКАРСТВЕННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ В РОССИИ: ОБЕСПЕЧЕНИЕ В РОССИИ: системные противоречия и системные противоречия и расходование бюджетных расходование бюджетных средств на медикаменты с средств на медикаменты с недоказанной эффективностью недоказанной эффективностью Краевая клиническая больница 1 им проф.С.В.Очаповского(ККБ1) Краснодарский краевой научно-исследовательский медицинский центр (ККНИМЦ) А.Н. Татаркин Зав. консультативно-поликлиническим отделением ККБ1, с.н.с. руководитель лаборатории фармакоэкономики и фармакоэпидемиологии ККНИМЦ Доцент,канд. мед. наук ККБ1

Объективная необходимость системной лекарственной политики l в достаточном ассортименте и объемах l по доступным ценам l необходимых лекарственных средств l путем развития и регулирования рынка фармацевтических услуг К середине 90-х годов XX века возникла настоятельная необходимость в разработке государственной политики лекарственного обеспечения, направленной на предоставление потребителям: К середине 90-х годов XX века возникла настоятельная необходимость в разработке государственной политики лекарственного обеспечения, направленной на предоставление потребителям: l l ОБ ИТОГАХ ХОДА РЕФОРМ И ЗАДАЧАХ ПО РАЗВИТИЮ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ НАУКИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НА ГОДЫ И НА ПЕРИОД ДО 2010 ГОД ( расширенная коллегия МЗ РФ, март 2001 г.).

Основные направления государственной политики в области лекарственного обеспечения Меры по контролю над ценами на лекарства: эффективны ли они? l l "Пенсионеры, ветераны, включая и льготные категории граждан, не могут позволить себе приобретать необходимые лекарства… l l … необходимо выяснить, «как в территориях управляют процессом лекарственного обеспечения и кто стоит за высокими ценами на лекарства». l l Из выступления на Коллегии МЗ РФ, март 2001 г. В.Матвиенко, вице-премьер Правительства РФ (2001) l l Каждый второй-третий заболевший… не покупает лекарства из-за их дороговизны... ВЦИОМ, Цит. по газете «ТРУД»

Обеспечение программы госгарантий по бесплатной медицинской помощи: желание и реальность l l Правительство ежегодно утверждает программу государственных гарантий по бесплатной медицинской помощи. l l …в абсолютном большинстве регионов эта программа не обеспечивается государственными средствами. Дефицит средств по этой программе 3040 процентов от потребности, и он покрывается… вынужденными расходами пациентов на оплату лекарств и медицинских услуг. Из Послания Президента РФ Федеральному собранию РФ (цит по.Российской газетеот

Обеспечение программы госгарантий по бесплатной медицинской помощи: декларативность и чрезмерные выплаты больных Гарантии бесплатной помощи часто носят декларативный характер… При этом в самом сложном положении оказываются наименее обеспеченные люди. Они вынуждены тратить на медпомощь непомерно высокую долю своего и так небольшого дохода. Или даже отказывать себе в элементарных лекарствах… Из Послания Президента РФ Федеральному собранию от 26 мая 2004 г.

Основные элементы системы льготного лекарственного обеспечения l Выделение групп населения по медицинским и социальным параметрам l Предоставление в этих группах лекарств с 50% скидкой или бесплатно l Лекарства предоставляются на основе региональных перечней медикаментов льготного отпуска, базирующихся на национальном Перечне жизненно- необходимых и важнейших лекарственных средств(ПЖНВЛС)

ПЖНВЛС – гарант научной обоснованности лекарственных назначений? l Концепция ВОЗ – предлагает создание ПЖНВЛС в развивающихся странах с целью выделения средств преимущественно на лекарства с научно- доказанной эффективностью l Научно-обоснованное использование лекарств в каждом конкретном случае должно быть предусмотрено соответствующим стандартом/протоколом лечения l В России существуют протоколы лишь на некоторые заболевания (в разной стадии разработки и внедрения около 30)

Региональные аналоги ПЖНВЛС – недостаточно прозрачный механизм внедрения, объект лоббирования фармкомпаний l В национальном ПЖНВЛС перечислены международные непатентованные наименования лекарств (МНН) l Региональные списки не должны быть уже, на практическом уровне содержат торговые наименования лекарств l Внесение торговых наименований в «льготные списки»: синтез региональных административных рычагов, действий клинических фармакологов, фармацевтических производителей и дистрибьюторов

Медицинские и социальные группы населения, имеющие льготы при выписке лекарств – более 60 категорий l Ветераны войн и герои войн l Инвалиды l Больные некоторыми хроническими заболеваниями l Жертвы различных экологических катастроф l Комбинация вышеперечисленных признаков

Код % оплаты Наименование 1010 Ст.14 п.1 Инвалиды войны 1020 Ст.15 п.1 Участники ВОВ 1030 Ст.16 п.1 Ветераны боевых действий Ст.17 Военнослужащие в/ч, не входивших в состав действующей армии 1050 Ст.18 п.1 Работники предприятий блокадного Ленинграда Ст.20 Работники тыла 1070 Ст.21 п.1 Члены семей погибших(умер.)инвал.войны,уч.ВОВ,ветера нов боев 1080 Афганцы 1090 Бывшие партизаны 1100 Лица вольнонаемные КГБ, МВД Ст.19 п.1 Лица, работавшие в годы ВОВ в пределах границ действ.фронтов 1140 Ст.14 п.3 Военнослужащие,ставшие инвалидами при исполнении 1150 Ст.15 п.2 Участники ВОВ,став.инвалидами вследствие об.заб.,труд.увечья 1160 Ст.18 п.2 Работники предприятий блокадного Ленинграда, став.инвалидами Ст.19 п.2 Члены экипажей судов тран.флота,интернир.в нач.ВОВ в др.гос Ст.21 п.3 Члены семей в/с,лиц из органов ВД и гос.без.,погиб.при испол 1190 Ст.21 п.4 Члены семей погиб.в ВОВ лиц из самозащиты,работ.госп.Ленинг Ст.14 п.3 Лица из органов ВД,ставшие инвалидами при исполнении 2010 Герои Советского Союза, РФ, Кавалеры ордена Славы 2070 Герои социалистического труда, полные кавалеры ордена Трудовой Славы 2080 В/с-инвалиды учавств. в вооруженных конфликтах немеждународного хар-ра Группа 1: На выполнение Закона «О ветеранах» (Извлечение)

Код % оплаты Наименование 2020 Бывшие несовершеннолетние узники концлагерей 2030 Дети первых 3-х лет, из многодетных семей в возрасте до 6 лет 2050 Отдельные группы населения страдающие гельминтозом 2060 Мал. народы Севера, проживающие в сельской м-ти, р-ов крайнего Севера Группа 2: Группы населения, которым лекарственные средства отпускаются бесплатно

Код % оплаты Наименование 3010 Детские церебральные параличи 3020 Гепатоцеребральная дистрофия и фенилкетонурия 3030 Муковисцидоз (больные дети) 3040 Острая перемежающаяся порфирия 3050 СПИД, ВИЧ - инфицированные 3060 Хронические урологические заболевания 3070 Сифилис 3080 Глаукома, катаракта 3100 Аддисонова болезнь 3110 Шизофрения и эпилепсия 3120 Онкологические заболевания 3130 Гематологические заболевания 3140 Лучевая болезнь 3150 Лепро 3160 Туберкулез 3170 Тяжелая форма бруцеллеза 3180 Системные хронические тяжелые заболевания кожи 3190 Бронхиальная астма Группа 3: Категории заболеваний, по которым лекарственные средства отпускаются бесплатно (извлечение) Код% оплатыНаименование 3200Ревматизм и ревматоидный артрит 3210Инфаркт миокарда (первые 6 мес.) 3220Состояние после операции по протезированию клапанов сердца 3230Пересадка органов и тканей 3240Диабет 3250Гипофизарный нанизм 3260Преждевременное половое развитие 3270Рассеянный склероз 3280Миастения 3290Миопатия 3300Мозжечковая атаксия Мари 3310Болезнь Паркинсона

Код% оплатыНаименование Пенсионеры с минимальной пенсией Лица реабилитированные Лица, принимавшие в годах участие в ликв. последствий Чернобыля Лица, награжденные знаком "Почетный донор России" Группа 4: Группы населения, которым лекарственные средства, не предусмотренные перечнем жизненно необходимых лекарственных средств отпускаются с 50% скидкой

Код % оплаты Наименование 2040 Инвалиды I группы, неработающие инвалиды II группы, дети-инвалиды 3090 Психические заболевания (инвалиды I и II групп) Работающие инвалиды II группы, инвалиды III группы 5040 Инвалиды, получившие в несоверш. возрасте ранения, контузии в годы ВОВ Код % оплаты Наименование 4010 Ликвидаторы г., Чернобыль 4020 Получившие сверх нормы дозы облучения 26 апреля по 30 июня 1986 г Профессиональные заболевания, связанные с лучевым воздействием (ЧАЭС) 4040 Эвакуированные в 1986 г.из зон отчуждения 4050 Дети и подростки до 18 лет, живущие в зоне отселения, также эвакуиров Граждане из подразделения особого риска (испытание ядерного оружия) 4070 Участники испытания ядерного оружия 4080 Лица, получившие или перенесшие лучевую болезнь 4090 Получившие сверх нормы дозы облучения на Семипалатинском п-не 4100 Ликвидаторы и эвакуированные г., ПО "Маяк" и р.Теча Ликвидаторы г., ПО "Маяк" и р.Теча Группа 5: На выполнение закона «О социальной защите инвалидов» Группа 6: Граждане, подвергшиеся радиационному воздействию вследствие аварии на Чернобыльской АЭС (извлечение)

Управление льготным лекарственным обеспечением – эффективный менеджмент жизненно необходим l Огромные объемы информации требуют соответствующей регистрации, формализации, анализа l За контролем распределения бюджетных средств для различных категорий населения нужно не забывать о медицинских аспектах проблемы – какие лекарства, каким больным назначаются, насколько они способны помочь больному

Реальная практика льготного лекарственного обеспечения: главным образом финансовый и выборочный медико-фармацевтический контроль l Обычно известно: –какое количество выделено бюджетных средств –какие группы населения приобрели на них лекарства –С разной степенью гласности разрабатываются перечень лекарств льготного отпуска –По отдельным препаратам, группам, запросам проводится анализ – главным образом, расходывания средств, реже- правильности назначения лекарств Крайне редко проводится анализ: –Персонифицированного учета потребляемых медикаментов в масштабах большой территории –Популяционного потребления лекарств Выход – создание интегрированных компьютеризированных систем персонифицированного учета реализации медикаментов льготного отпуска

Интегрированная система «Льготные рецепты» в г.Краснодаре

Что такое база данных «Льготные рецепты» г. Краснодара сегодня l l Гигантский фактический материал, значение анализа которого для оптимизации льготного лекарственного обеспечения трудно переоценить: l l ( г.): l l рецептов, выданных l l пациентам l l Рецепты выписаны в 44 амбулаторных медицинских учреждениях Краснодара l l Рецепты, предъявленные в 26 аптек, «уполномоченных работать с «льготными» категориями пациентов

Интегрированная система «Льготные рецепты» г. Краснодара: на какие вопросы ответы имеются уже сегодня l l Анализ фактических расходов на льготный отпуск лекарств(ЛС), расходных материалов (РМ)и предметов мед назначения (ИМН) l l Возможность ознакомиться с каждым рецептом, выданным каждому больному, каждым врачом, в каждом ЛПУ, в каждой аптеке l l Списки ЛПУ, аптек, больных, врачей l l Список рецептов и анализ расходов по препаратам, не входящим в перечень l l Анализ расходов на ЛС, РМ, ИМН поквартально, в разрезе льгот, диагнозов l l Анализ средней стоимости одного льготного рецепта l l Анализ стоимости ЛС, РМ, ИМН в аптеках города

Всего жителей Краснодара на г. – чел. Жители, имеющие льготы – чел. Традиционный подход к анализу льготного лекарственного обеспечения: анализ потребления бюджетных средств по категориям льгот (пример гг.)

Динамика количества «льготников» по категориям льгот в гг г г. на г. на г : Рост количества больных, имеющих льготы на лекарственное обеспечение по группам населения и категориям заболеваний 2000 г. на г.

Группы населения, которым лекарственные средства отпускаются бесплатно 2000 г г. на г. на г : Рост количества больных детей до 3-х лет жизни 2000 г. на г.

Расходы на оплату лекарственных препаратов по льготным рецептам в г. Краснодаре, 1997 г. До внедрения ограничительного списка ЛС После внедрения цены до деноминации

Расходы на оплату лекарственных препаратов по льготным рецептам в г. Краснодаре, 1998 г. После введения квот и проведения тендеров

Динамика средней стоимости рецепта на одного обратившегося

Динамика средней стоимости одного льготного рецепта

Зависимость срока окупаемости системы от количества отпущенных рецептов

Расходы на лекарства в США и России (в Краснодаре) l l В 2001 году среднестатистический американец потратил на лекарства $143. l l Согласно прогнозу Centers for Medicare& Мedicaid Services, в 2010 году траты жителя США на лекарства возрастут до $351. Washington ProFile, l l В 1999 г. в системе льготного лекарственного обеспечения г.Краснодара стоимость отпущенных лекарств на 1 пациента – $7,29/год A.Tatarkin, A.Khankoeva, V.Kalinichenko, (EURODURG,2001) Можно ли говорить о том, что наши пациенты могут лечиться одинаковыми ТМ?

Подушевое финансирование льготного лекарственного обеспеченияв Краснодаре в гг. Tatarkin А. Et al. Pharmacoepidemiology and drug safety, – Vol.11, Suppl 1.- S118. EUR

Противоречие в существующей система функционирования и отчетности по льготному лекарственному обеспечению l l Чиновники отчитываются об объемах средств, затраченных на ЛЛО и распределению их по категориям льгот l l НО: l l Речь идет о МЕДИКАМЕНТАХ, l l Которые назначаются ВРАЧАМИ l l В соответствии с ИМЕЮЩИМСЯ У БОЛЬНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯМИ (их степенью тяжести, комбинацией и проч.) l l При назначении медикаментов врачу не интересна информация о категории льгот у пациента l l Обычно врачи не интересуются информацией о стоимости медикаментов и факте их включения в льготные списки (если они специально не работают в системе ЛЛО) Эта информация не учитывается в современной модели ЛЛО

Возможно ли проведения анализа персонифицированного учета медикаментов без компьютеризированных систем ? l l Первый опыт анализа базы данных по льготным рецептам в Краснодаре l l Сегодня список упоминаемых препаратов в базе – более 156 листов l l Количество строк упоминаемых в базе данных ТМ, лекарственных форм – более l l Преимущественно экономические и социальные критерии анализа (распределение затрат по льготам, средняя стоимость рецепта и проч.) l l НА НОВОМ ЭТАПЕ: l l Объективно необходим анализ потребления лекарств с использованием методологии ATC/DDD, ABC- и VEN-анализа

ATC/DDD- методология – современный подход к анализу потребления лекарств на популяционном уровне

Рациональный фармацевтический менеджмент - путь к оптимизации лекарственной политики в регионе Научно-обоснованная система закупок прежде всего жизненно-важных и необходимых лекарств Внедрение лекарствен- ных формуляров в ЛПУ и протоколов лечения заболеваний АВС- и VEN- анализ

Инструменты анализа в рамках РФМ: АВС- анализ Российско–американский проект Рациональный фармацевтический менеджмент (1997,1999)

Инструменты анализа в рамках РФМ: VEN- анализ Российско–американский проект Рациональный фармацевтический менеджмент (1997,1999)

Группы населения, которым лекарственные средства отпускаются бесплатно 2000 г г. на г. на г : Рост количества больных детей до 3-х лет жизни 2000 г. на г.

Расходы на оплату лекарственных препаратов по льготным рецептам в г. Краснодаре, 1997 г. До внедрения ограничительного списка ЛС После внедрения цены до деноминации

Расходы на оплату лекарственных препаратов по льготным рецептам в г. Краснодаре, 1998 г. После введения квот и проведения тендеров

Крупнейшие группы потребителей лекарств в системе льготного отпуска в 1999 г. (более 75%всех расходов ) Участники и инвалиды войн, воины интерна- ционалисты Дети первых 3 лет и из много- детных семей до 6 лет Нозологически определенная группа 66,2% 20,4% 10% 3,4% Инвалиды I гр., не- работающие - II гр. и инвалиды с детства A.Tatarkin, A.Khankoeva, V.Kalinichenko, (EURODURG,2001)

Нозологически определенная группа: важнейшие представители в 1999 г A.Tatarkin, A.Khankoeva, V.Kalinichenko (EURODURG,2001) 35%Бронхиальнаяастма 40% Онкогематология 21% Психические 21% Психические заболевания и эпилепсия 4%Сахарныйдиабет

АВС-анализ структуры расходов на медикаменты льготного отпуска в 2003 г. l l Объект анализа 2036 наименований (международных непатентованных названий лекарств (МНН) и торговых марок (не имеющих МНН) – р./ l l Рецептов/ пациентов: l l 85% расходов наименования лекарств

АВС-анализ структуры расходов на медикаменты льготного отпуска в 2003 г. l l Медикаменты, не обладающие достоверным действием в отношении ведущих заболеваний и не входящие в руководства по их лечению (Винпоцетин, Офтан-катахром, Пирацетам, Пикамилон, Дротаверин, Пентоксифиллин, Эссенциале, Пантогам, Церебролизин, Эссливер, Пенталгин и некоторые другие) – расходы на них составили 10% процентов всех расходов и 12% от класса А

АВС-анализ структуры расходов на медикаменты для лечения в бронхиальной астмы в 2002 г. l l В структуре расходов доминируют МНН, упоминаемые в рекомендациях по лечению астмы и аллергических заболеваний:

Выписываемые лекарственные формы для лечения астмы в 2002 г. (класс А) l l Доминируют короткодействующие бета- адреномиметики,первые генерации ингаляционных кортикостероидов

Перспективы развития комплекса «Льготные рецепты» - реализация механизма принятия решений по льготным рецептам Формуляр ЛПУ Аптека База данных «Льготные рецепты» КЗ «Льготные рецепты» (Формирование отчетов) Лечебный отдел Фармация Корректировка формуляра Проведение медико-экономического анализа Проведение экспертизы в ЛПУ и аптеках Рецепты Узел Формуляр