НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Отделение лечения острых эндотоксикозов ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ У БОЛЬНЫХ В КРИТИЧЕСКОМ СОСТОЯНИИ Рей С.И., Александрова И.В.

ОПН у больных в критических состояниях

Эпидемиология ОПН в США Waikar SS, et al. J Am Soc Nephrol США пациентов с ОПН ОПН ЗПТ Эпизоды ОПН на населения 40,4% 20,3% 41,3% 28,1% P

Эпидемиология ОПН у больных в критическом состоянии 40 центров в 16 странах 1141 больных в ОРИТ 348 пациентов 24,7% ОПН Олигоурическая ОПН является независимым фактором риска летального исхода OR=1,59 A de Mendonca et al. Intensive Care Med Metnitz PG et al. Crit Care Med центров Австрия больных в ОРИТ 839 пациентов (4,9%) ОПН ЗПТ

Эпидемиология ОПН у больных в критическом состоянии Clermont G et al. Kidney Int Питсбург США 1530 больных в ОРИТ Herrera-Gutierrez ME, et al. Med Intensiva центров в Испании больных в ОРИТ

54 центра 23 страны больных в ОРИТ 1738 пациентов 5,7% ОПН 1260 пациентов 4,2% ОПН ЗПТ Uchino S et al. JAMA ОПН у больных в критическом состоянии Исходы Летальность в ОРИТ-51,7% Госпитальная летальность-60,3% «BEST Kidney Study»

Включено в исследование: пациентов 80 работ. Изменения в летальности (столбчатая диаграмма) у пациентов с ОПН за 47 лет между 1956 и 2003 гг. Линия показывает число пациентов, включенных в исследования. Ympa YP et al. Am J Med Летальность у больных ОПН

Критерии включения в исследования? Автор/год публикацииДиагноз ОПН A de Mendonca et al г. Креатинин >308 мкмоль/л (3,5 mg/dl) Диурез < 500 мл/ 24 ч. Clermont G et al г. Креатинин >1,4 mg/dl (123 мкмоль/л) Uchino S et al г.Мочевина > 30 ммоль/л (84 mg/dl) Диурез < 200 мл/ 12 ч. Herrera-Gutierrez ME 2006 г. Креатинин 2 mg/dl (176 мкмоль/л ) Диурез < 400 мл/ 24 ч. ОПН у больных в критическом состоянии

Инициатива качества ЗПТ у больных ОПН международные согласительные конференции / ADQI I-CRRT 2000 г. ADQI II-Исследование ОПН 2003 г. ADQI III- ЭКМД у не почечных заболеваний 2005 г. ADQI IV–предотвращение ОПН 2005 г. Критерии RIFLE Bellomo R et al. Critical Care 2004

Критерии RIFLE Без ОПН n=1766 R n=670 I n=1436 F n=1511 Всего n=5383 ЗПТ1 (0,1%)0 (0%)4 (0,3%)214 (14,2%)219 (4,1%) Длительность в ОРИТ3 (2-4)3 (2-6)5 (3-10)9 (4-21)4 (2-9) Летальность97 5,5%59 8,8%163 11,4%398 26,3%717 13,3% Hoste E, et al. Critical Care пациентов в гг. Австралия Uchino S, et al. Crit Care Med. 2006

Критерии RIFLE в ОРИТ пациентов в гг. 22 ОРИТ Германия и Великобритания Ostermann M, Crit Care Med AKI=35,8% 64,2% 17,2% 11% 7,6%

Улучшение исходов при остром почечном повреждении (AKI) Mehta RL, et al Crit Care г.-Международная, междисциплинарная группа Acute Kidney Injury Network (AKIN) Ассоциации нефрологов: American Society of Nephrology International Society of Nephrology National Kidney Foundation Ассоциация реаниматологов European Society of Intensive Care Medicine European Society of Intensive Care Medicine AKIN ADQI группа

AKIN- диагностические критерии. Внезапное (в течении 48 ч.) снижение почечной функции: Абсолютное повышение концентрации креатинина в крови на 0,3 mg/dl (26,4 мкмоль/л) или относительное повышение на 50%. Мочеотделение менее 0,5 мл/кг час более 6 часов Mehta RL, et al Crit Care. 2007

Уровни почечного повреждени я Критерии (КФ) Критерии мочеотделе ния Риск (R) Ccr в 1,5 раза, либо КФ >25% 50% 75%

Летальность в зависимости от уровня креатинина Lassnigg A et al. J Am Soc Nephrol пациента после кардиохирургических операций. Оценивалось влияние повышения уровня креатинина в 48 ч. после операции на 30-д. летальность. Ccr на 0,3 mg/dl (26 мкмоль/л)

Летальность в зависимости от уровня креатинина КритерииОR (95% ДИ) ОR с коррекцией на пол и возраст Многофакторный анализ ОR SCr 0.3mg/dl6.9 ( )6.6 ( )4.1 ( ) SCr 0.5 mg/dl11.1 ( )10.6 ( )6.5 ( ) SCr 1.0 mg/dl19.9 ( )19.0 ( )9.7 ( ) SCr 2.0 mg/dl36.4 ( )37.7 ( )16.4 ( ) SCr на 25%4.0 ( )3.9 ( )2.0 ( ) SCr на 50%5.9 ( )5.8 ( )4.4 ( ) SCr на 100%8.9 ( )9.2 ( )6.5 ( ) Chertow GM, et al. J Am Soc Nephrol взрослых пациента в университетской клиники Сан- Франциско

Сравнение критериев RIFLE и AKIN пациентов в гг. 57 ОРИТ Австралия и Новая Зеландия 27,8%- сепсис Bagshaw SM et al. Nephrol Dial Transplant. 2008

Критерии RIFLE (AKIN) Критерии RIFLE (AKIN) высоко чувствительные методы диагностики острого почечного повреждения (ОПП). Критерии «Дисфункция и недостаточность (2 и 3 стадии ОПП)» достоверно корреллируют с высокой госпитальной летальностью и являются независимым фактором риска смерти. Критерий «Риск (1 стадия ОПП)» является достоверным фактором риска прогрессирования острого почечного повреждения. Критерии RIFLE и AKIN имеют сходную чувствительность для диагностики ОПП. Настороженность врачей проблемам ОПН Стандартизация научных исследований.

Эпидемиология ОПН ОПН у больных в критическом состоянии ARF AKI У 5,7 -16,6% больных в ОРИТ. Летальность:42,3-60,3% У 10,8-35,8% больных в ОРИТ. Летальность: RIFLE R 8,8-20,9% RIFLE I 11,4-45,6% RIFLE F 26,3-56,8% Возможно почечная дисфункция встречается чаще, чем считалось ранее.

Факторы риска развития ОПН Предшествующие заболевания Острые состоянияНефротоксические вещества Пожилой возрастСепсисКонтрастные вещества Сахарный диабетГипотензия\шокАнтибиотики ХПНГиповолемияХимиотерапевтические препараты Сердечная недостаточность Рабдомиолиз Печеночная недостаточность Сердечно-сосудистая хирургия Мужской полТрансплантация органов (не почек) ГипоальбуминемияИВЛ Сосудистые заболевания Kellum JA et al. ADQI

Факторы риска неблагоприятного исхода у больных ОПН Пожилой возраст Сахарный диабет Олигоурическая ОПН. Вазопрессоры Сепсис/септический шок Кардиогенный шок ИВЛ Гепаторенальный синдром Развитие ОПН в ОРИТ Хирургические вмешательства RIFLE, AKIN Потребность в ЗПТ

Механизмы системного действия ОПН Последствия острого уремического состояния «уремическая интоксикация» Метаболические нарушения (углеводного, жирового, белкового обмена) Эндокринные нарушения (инсулинрезистентность, гиперпаратиреоз) Метаболический ацидоз Последствия повреждения почек (индукция провоспалительного статуса) Увеличение высвобождения и снижение катаболизма цитокинов Активация иммунокомпетентных клеток Высвобождение гуморальных факторов, запускающих органные нарушения Последствия заместительной почечной терапии Гемодинамические факторы Потери нутриентов (аминокислот, антиоксидантов) Активация белкового катаболизма Активация воспалительной реакции Druml W. Intensive Care Med. 2004

Последствия ОПН для органов и систем Сердечно- сосудистая система Легкие ЖКТ Нейромышечная система Иммунная система Гематологические нарушения Метаболические нарушения Гиперволемия, кардиомиопатия, перикардит. Отек легких, альвеолит, пневмония, легочные кровотечения. Нарушение моторики, эрозии, язвы, ЖКК, панкреатит, колит. Нейропатия, миопатия, энцефалопатия Нарушения гуморального и клеточного иммунитета, иммуносупресия. Анемия, тромбоцитопения, коагулопатия Инсулинрезистентность, гиперлипидемия, активация белкового катаболизма, угнетение антиоксидантов Лекция Mehta RL. 2006

ОПН и критические состояния ОПН способствует поражению различных систем и органной дисфункции. ОПН инициирует различные патологические механизмы. Клинические проявления ОПН не связаны только с почками. ОПН способствует утяжелению заболеваний и увеличению летальности. Лекция Mehta RL. 2006

Предупреждение ОПН Изотоническая гидратация снижает риск развития ОПН на введение ренгеноконтрастных препаратов. Уровень В Раствор Na бикарбоната может быть более эффективен, чем раствор NaCl. Уровень С Коллоиды не являются более эффективным средством предупреждения ОПН, чем кристаллоиды. Уровень А Gibney N, et al ADQI 4, 2005

Предупреждение ОПН Диуретики Манитол Предсердный натриуретический пептид Допамин Антогонисты аденозина N-ацетилцистеин Уровень А Уровень С Уровень А Нет рекомендаций Уровень D Уровень E Уровень С Уровень А N Gibney, et al ADQI 4, 2005 Не предотвращают развитие ОПН Может, у пациентов высокого риска вместе с инфузией Сохранение почечной перфузии путем поддержания СВ, MAP, внутрисосудистого объема может способствовать восстановлению почечной функции В случаях септического шока норэпинефрин- препарат выбора Препараты не должны индуцировать почечную вазодилатацию

Применение фуросемида Kwok M et al. BMJ 2006 Мета-анализ 250 работ с 1966 по 2006 гг. 9 рандомизированных контролируемых исследований 849 пациента. OR смерти=1.11 (0,92-1,33) р=0,28 OR потребность в ЗПТ=0,99 (0,8-1,22) р=0,91 Фуросемид не эффективен в профилактике и лечении ОПН

Применение низких доз допамина Friedrich J.O., et al. Ann Intern Med Мета-анализ 63 работы с 1980 по 2004 гг пациентов. OR смерти=0,96 (0,78-1,19) OR потребность в ЗПТ=0,93 (0,76-1,15) Применение низких доз допамина не способствует снижению летальности и потребности в ЗПТ

Нет убедительных данных о возможности эффективной медикаментозной профилактики ОПН у больных в критическом состоянии Новые направления исследований Белки, ингибирующие апоптоз? Препараты доноры NO? Гемо оксигеназа-1 (хлорид кобальта)? Рекомбинантный человеческий тромбомодулин? ЭПО препараты? …….? Предупреждение ОПН

Пути оптимизации заместительной почечной терапии у больных ОПН. Выбор режимов ЗПТ? Выбор режима антикоагуляции? Критерии окончания ЗПТ? ЗПТ Критерии начала ЗПТ? Выбор дозы ЗПТ? Выбор метода ЗПТ?

Пути оптимизации заместительной почечной терапии у больных Когда начинать ЗПТ у больных ОПН?

Когда начинать ЗПТ? Общепринятые показания Острая гиперкалиемия Серьезная перегрузка объемом (отек легких, мозга) Метаболический ацидоз Уремические осложнения (перикардит) «Профилактический» диализ RIFLE (AKIN) критерии? Концентрация мочевины, креатинина, диурез? Сепсис? Синдром острого легочного повреждения? Тяжелый острый панкреатит? Предотвращение развитие органных нарушений?

Сроки начала ЗПТ? Ретроспективное исследование Балтимор США 100 больных с травмой и ОПН ЗПТ-ПВВГФ ГруппыКритерий: мочевина Начало ЗПТ, от поступления Раннее начало < 60 mg/dl (42,6 mg/dl) 10,5 дней Позднее начало >60 mg/dl (94,5 mg/dl) 19,4 дней P=< 0,0001 Gettings LG et al. Intensive Care Med P=0,041P=0,041

Сроки начала ЗПТ ? Режимы ЗПТСкорость потока28-дневная выживаемость Длительность ОПН у выживших сут. Ранняя высокообъемная ПВВГФ (35 бол.) 48,2 (42,3-58,7) мл/кг час 74,3%P=0,84,3 (1,4-7,8) сут. P=0,25 Ранняя низкообъемная ПВВГФ (35 бол.) 20,1 (17,5-22,0) мл/кг час 68,8%3,2 (2,4-5,4) сут. Поздняя низкообъемная ПВВГФ (36 бол.) 19,0 (16,6-21,1) мл/кг час 75,0%5,6 (3,1-8,5) сут. Раннее начало ЗПТ- 7 часов после поступления. Позднее начало ЗПТ– 42 часа после поступления. Не выявлено достоверных различий в летальности и восстановлении почечной функции. Bouman CS, et al. Crit Care Med. 2002

Сроки начала ЗПТ ? Elahi MM, et al. Eur J Cardiothorac Surg пациента после кардиохирургических вмешательств ГруппыКритерииНачало ЗПТ (дни после операции) Длительность ЗПТ дни Летальность бол.(%) Раннее начало диурез < 100 мл/8 час. 0,78+0,24,61 + 2,08 (22%) Позднее начало мочевина >30 ммоль/л 2,55+2,24, ,412 (43%) p=

Сроки начала ЗПТ? Demirkiliç U et al. J Card Surg пациент после кардиохирургических вмешательств Раннее начало (n=34) диурез 5 mg/dl (440 мкмоль/л) или К >5,5 ммоль/л ГруппыНачало ЗПТ (дни после операции) Длительность ОРИТ (дни) Раннее начало0,9+0,312,0+3,4 Позднее начало2,6+1,77,9+1,3 p=0,0001

Сроки начала ЗПТ? 37 пациентов (21 муж/16 жен.) Возраст 51,4+11,6 лет Острый панкреатит мл/час < 48 час. n= мл/час > 96 час. n= мл/час < 48 час. n= мл/час > 96 час. n=9 Выживаемость Раннее начало: 88,9% Позднее начало: 73,7% p

Сроки начала ЗПТ? Анализ данных из «Program to Improve Care in Acute Renal Disease (PICARD) США». 243 пациента без ХПН и требовавших ЗПТ Раннее начало (n=122) мочевина 76 mg/dl Liu K, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2006 Скорегированный OR смерти=1.85 ( ) у больных с поздним началом ЗПТ

Сроки начала ЗПТ Результаты анализа работ позволяют предположить о необходимости более раннего начала ЗПТ.

Выбор метода ЗПТ? Интермитирующие процедуры IHD, IHDF Постоянные процедуры CVVHD, CVVH, CVVHDF Гибридные методы SLED Высокопоточные до 16 л/час Низкопоточные до 4,5 л/час Перитонеальный диализ

CRRT или IHD? CRRTIHD ПреимуществаНедостаткиПреимуществаНедостатки Нет необходимости в водоподготовке Могут применяться реаниматологами Постоянный контроль за жидкостным и электролитным балансом Лучшая гемодинамическая переносимость Возможность адекватной нутритивной поддержке Высокий риск кровотечений Иммобилизация пациента Лечение часто прерывается (проблемы с фильтром, лечебные и диагностические процедуры) Высокая стоимость лечения. Больше времени для диагностических и лечебных процедур Меньший риск кровотечений Лучше корригирует гиперкалиемию Менее трудоемкая процедура Возможность приготовления растворов on-line Необходимость водоподготовки Необходимость «диализного» персонала. Периодический контроль за жидкостным балансом. Диализная доза и нутритивная поддержка может быть неадекватной Гипотония- быстрая ультрафильтрация Fliser D. Nat Clin Pract Nephrol. 2006

Постоянные или интермитирующие процедуры? Acute Dialysis Quality Initiative 2nd International Consensus Conference Mehta RL, et al. A randomized clinical trial of continuous versus intermittent dialysis for acute renal failure. Kidney Int V.60 P

CRRT или IHD ? Эффективность ЗПТ ПараметрыCVVHDFIHDр= Скорость крови мл/мин159±18231±560,0001 Длительность час20,5±6,23,0±0,40,0001 Клиренс по мочевине мл/мин30±4198±390,0001 Ежедневный клиренс мл/мин25,9±5.924,8±11.30,34 IHD CVVHDF Uehlinger D et al. NDT 2005 Проспективное, рандомизированное 125 пациент в ОРИТ с ОПН SAPS II -55 баллов Сепсис- 55% Катехоламины- 95% ИВЛ=77,6% IHD (n=55) CVVHDF (n=70) 2000 мл/ч

CRRT или IHD? Гемодинамика и вазопрессоры ПоказателиCVVHDFIHDр= Циркуляторный шок MAP

CRRT или IHD? Исходы Летальность в ОРИТ: CVVHDF 34% IHD 38% р=0,71 Госпитальная летальность: CVVHDF 47% IHD 51% р=0,72 Длительность ЗПТ дни: CVVHDF- 6 (1-49) IHD -7 (1-50) р=0,99 Длительность в стационаре дни: CVVHDF -20,5 (6-71) IHD 30- (2-89) р=0,25 Не выявлено достоверных различий в выживаемости, длительности ЗПТ и длительности стационарного лечения. Uehlinger D. et al. NDT 2005

CRRT или IHD? Исследование: проспективное, рандомизированное мультицентровое (21 центр) г. 360 пациентов с ОПН и СПОН: (мочевина>36 ммоль/л или SCr>310 мкмоль/л или олигоурия), LOD>5 Рандомизация: IHD или CVVHDF Мембрана AN 69. Выживаемость: CVVHDF=32,6% IHD=31,5% Исследование Hemodiafe. Сепсис –224 пациента 62,2% лет SAPS Септический шок 89% ИВЛ 97% IHD n=126 CVVHDF n=98 Выживаемость: IHD=28,6% CVVHDF=23,5% p=0,23 Не выявлено достоверных различий в выживаемости как во всей группе, так и в подгруппе с сепсисом. Vinsonneau С, et al. Lancet 2006

Обзор литературы 7 контролируемых исследований Летальность: CVVHDF=65% IHD=64% р=0,65 OR=0,98 (95% ДИ 0,94-1,14) CRRT или IHD? Barrio V, et al. Nefrologia Не выявлено достоверных различий в выживаемости и восстановлении почечной функции при сравнении постоянных и интермитирующих процедур ЗПТ Мета-анализ 30 рандомизируемых контролируемых и 8 проспективных исследований Сравнение летальности CRRT и IHD : RR=1,1 (95% ДИ 0,99-1,23) Развитие ТХПН ЗПТ RR=0,91 (95% ДИ 0,56-1,49) Pannu N, et al. JAMA 2008

CRRT или IHD? Стоимость 2 ОРИТ в США гг. ретроспективно 161 пациента ОПН ЗПТ 84–CRRT 77 – IHD Rauf AA, et al. Intensive Care Med Стоимость лечения

Выбор метода ЗПТ? Ronco С, BEST Kidney Study 2000 г Ledebo I, Dialysis Opions 2005 г Monti G, et al. The DOse REsponse Multicentre International Collaborative Initiative (DO-RE-MI) 2006 Overberger P, et al. A Survey of Practitioner Prescribing Practices 2007

Выбор дозы ЗПТ? Мы полагали, что с увеличением дозы ЗПТ увеличивается выживаемость Kellum JA Nat Clin Pract Nephrol 2007

Ежедневный или «стандартный» (через день) гемодиализ? Schiffl H, et al. NIJM 2002 ПараметрыIHD ежедневный n=74 IHD через день n=72 P= Возраст (лет)59±1361 ±14ns APACHE 3 (баллы)89±785±9 Сепсис (%)41%32% Креатинин крови (mg/d)l4,6±1,04,6±1,04,9±1,44,9±1,4 Длительность HD (час)3,3±0,43,3±0,43,4±0,53,4±0,5 Диализная доза (Kt/V)0,92±0.160,94±0.11 Летальность n (%)22 (28%)37 (46%)0,01 Восстановление почечной функции (дни) 9±216±60,001

Исследование: проспективное, рандомизированное г. Женева 206 пациентов с ОПН Рандомизация: ПВВГФ или ПВВГДФ ПВВГФ 1-2,5 л/ч замещающего раствора ПВВГДФ 1-2,5 л/ч замещающего раствора 1-1,5 л/ч диализата ПВВГФ или ПВВГДФ? Saudan P, et al. Kidney Int Исходы 28 дневная выживаемость ПВВГФ 39% ПВВГДФ 59% (р=0,03) 90 дневная выживаемость ПВВГФ 34% ПВВГДФ 59% (р=0,0005) Восстановление почечной функции у выживших ПВВГФ 71% ПВВГДФ 78% (р=0,62)

Выбор дозы ЗПТ у больных ОПН Palevsky M et al. N Engl J Med 2008 Критерии включения: креатинин 2 mg/dL 2 баллов или сепсис SOFA CV2 IHD 3 р/недIHD 6 р/нед SOFA CV>2 ПВВГДФ 20 мл/кг час SLED 3 р/нед ПВВГДФ 35 мл/кг час SLED 6 р/нед

Характеристика групп ПоказателиИнтенсивная стратегия ЗПТ (n=563) Менее интенсивная стратегия ЗПТ (n=561) Возраст (лет)59,6±15,359,7±15,2 Пол муж/жен (%)72,6/27,468,6/31,4 ИВЛ (%)80,580,7 Сепсис (%)63,662,4 APACHE II (баллы)26,6±7,226,1±7,5 SOFA (баллы)14,7±3,714,4±3,7 SOFA CV 0-2 балла45,3% SOFA CV 3-4 балла54,7% Мочевина перед началом ЗПТ (mg/dl) 65,9±30,266,7±35,2 Олигоурия (%)78%78,1%

Acute Renal Failure Trial Network study Интенсивность ЗПТ Palevsky M et al. N Engl J Med 2008

Исследование ATN -исходы Palevsky M et al. N Engl J Med дневная летальность

Выводы ОПН у больных в критическом состоянии резко утяжеляет прогноз, является независимым фактором риска смерти и сопровождается значительной летальностью ОПН способствует поражению различных систем и органной дисфункции Нет убедительных данных о возможности эффективной медикаментозной профилактики ОПН у больных в критическом состоянии Критерии RIFLE (AKI) высоко чувствительные методы диагностики острого почечного повреждения Достоверно корреллируют с высокой госпитальной летальностью и являются независимым фактором риска смерти

Выводы Результаты анализа работ позволяют предположить о необходимости более раннего начала ЗПТ. Нет убедительных данных о преимуществе какого- либо метода ЗПТ и более интенсивной стратегии ЗПТ.

Благодарю за внимание!