Схемы клинических и эпидемиологических исследований Карла Дж. Альварадо, магистр наук по клиническому инфекционному контролю Висконсинский университет в Мадисоне (608) Карла Дж. Альварадо, Карла Дж. Альварадо,

Обзор схем исследования u Целью большинства медицинских исследований является выяснение причин заболеваний и способов их лечения или предупреждения. u Бывают простые исследования, которые сводятся к квалифицированному наблюдению новой болезни или проблемы, например, описание случая. u Бывают исследования сложные и дорогостоящие, например клиническое исследование.

Этапы исследования: подготовка к выбору подходящей схемы исследования u Определите проблему. u Сформулируйте исследуемый вопрос (или вопросы). u Просмотрите литературу. u Выберите тип или схему исследования. u Разработайте протокол.

Этапы исследования (продолжение) u Проведите пилотное тестирование разработанного протокола исследования. u Соберите данные. u Проанализируйте данные. u Напишите отчет и распространите полученные результаты.

Формулирование исследуемого вопроса u Используйте четкие, конкретные термины. u Сформулируйте конкретные цели работы: u что u кто u где u когда

Обзор схем исследования u Каждая схема исследования имеет свои достоинства и недостатки. u С каждым типом исследования связаны определенные проблемы, которые могут исказить результаты и привести к ложным выводам!

Экспериментальные исследования u Члены исследуемой популяции, выявленные по факту заболевания, разделяются на экспериментальную и контрольную группы. u Группы, получающие и не получающие лечение, прослеживаются во времени для выяснения последующих различий между ними. u Исследование в значительной мере ведется по схеме лабораторного эксперимента.

Экспериментальные исследования u Денег на то, чтобы ответить на все интересующие вас вопросы, никогда не хватит. u В случае неблагоприятного исхода неэтично относить пациентов к контрольной группе. u Если исход редко встречается, понадобятся тысячи пациентов для исследования. u Даже эксперименты подвержены систематической ошибке (смещению).

Рандомизированное клиническое исследование u Наилучшая схема для выявления причинно- следственной связи u Пациенты без исхода (заболевания/излечения) u разделяются на две группы, подвергаемые разному воздействию u получают разное лечение (вмешательство) u прослеживаются во времени для определения частоты рассматриваемого исхода

Рандомизированное клиническое исследование - 2 u Достоинства u точная информация о воздействии u точная информация об исходе u меньше вмешивающихся факторов u наиболее убедительное доказательство причинной обусловленности u Недостатки u затраты, время и сложность u никто не хочет быть контрольным испытуемым – люди хотят лечиться новыми методами u люди (и медики в том числе) не любят полагаться на случайный выбор u этические проблемы

Обсервационные исследования u Исследование, в котором изучаемое лечение или воздействие не назначается экспериментально, а происходит выбором или случайным образом. u Зависит от природной склонности людей добровольно подвергать себя воздействию факторов, обычно не носящих целенаправленного характера. u Всегда существует вероятность, что люди, подвергающиеся и не подвергающиеся воздействию определенного фактора, различаются по другим важным признакам, помимо данного воздействия.

Обсервационное исследование: описание случая u Описание небольшого числа пациентов с необычным заболеванием или необычным изменением в течении болезни, которые могут быть связаны с одной причиной. u Первое изложение клинической гипотезы. u Хотя описание случая может привести к важным выводам, само по себе оно не может заключать в себе вывод, поскольку наблюдаемое явление может быть обусловлено случайностью.

Обсервационное исследование: описательное исследование u Данные, собираемые для различных целей в ходе повседневной практики, используются для изучения распространенности болезни и ее возможных причин среди различных групп. u Наиболее подходит для предварительных изыскательских исследований. u Выводы, сделанные на основании изучения групп, не обязательно верны для отдельных индивидуумов.

Обсервационное исследование: одномоментное исследование u Одномоментное (поперечное) исследование проводится на группе лиц в определенный момент времени для выявления связи между исходом и возможными причинами. u Может показать связь между фактором и исходом, но не позволяет сказать, что из них было раньше. u Может служить источником предварительных данных для изысканий. u Относительно дешевый и простой метод.

Обсервационное исследование: одномоментное исследование - 2 u Достоинства u относительная дешевизна u относительная простота u репрезентативность для изучаемой популяции (обобщаемость) u хорошая отправная точка для изысканий u Недостатки u невозможность отличить причину от следствия (курица или яйцо) u ретроспективное смещение (ошибка, обусловленная свойствами памяти)

Обсервационное исследование: исследование случай-контроль u Начинается с отбора группы лиц с интересующей болезнью и контрольной группы (группы сравнения), состоящей из лиц без такой болезни. u Исследуется частота предшествующего воздействия определенного фактора на обе группы. u Если воздействию исследуемого фактора чаще подвергались больные, это свидетельствует о том, что болезнь вызвана воздействием данного фактора.

Обсервационное исследование: исследование случай-контроль – 2 u Отличается от других обсервационных схем своим ретроспективным характером: сначала отбираются больные, а затем ретроспективно определяются возможные причины заболевания. u Этот метод является усовершенствованным вариантом описания случая, поскольку здесь дополнительно используется группа лиц, не имеющих данного заболевания. u Проблема заключается в определении критериев отбора контрольной группы.

Обсервационное исследование: исследование случай-контроль – 3 u Достоинства u относительно быстро и дешево u требует меньше испытуемых u применимо для болезней с длительным латентным периодом u применимо для редких исходов u позволяет изучать воздействие более, чем одного фактора u Недостатки u смещение выборки u избыток сходства u недостаток сходства u ретроспективное смещение

Обсервационное исследование: когортное исследование u Начинается с отбора группы, подвергавшейся воздействию определенного фактора, и группы, которая такому воздействию не подвергалась. u Эти группы прослеживаются во времени на предмет появления различий, которые можно было бы объяснить воздействием изучаемого фактора. u Чаще всего проспективное, однако может быть ретроспективным в плане использования данных за прошлый период.

Обсервационное исследование: когортное исследование u Достоинства u обычно отсутствует проблема смещения выборки u отсутствует проблема ретроспективного смещения u можно рассматривать более одного исхода u придает убедительность причинной обусловленности благодаря прослеживанию во времени u Недостатки u длительность наблюдения u может требоваться много испытуемых u дороговизна u воздействие фактора может меняться с течением времени

Потенциальные проблемы в рамках схемы исследования u Вмешивающийся фактор u То, что кажется причинной связью, может быть обусловлено другим, неучтенным фактором. u Вмешивающийся фактор связан и с фактором риска, и с заболеванием таким образом, что фактор риска и заболевание кажутся связанными друг с другом. u Наблюдаемая связь между двумя состояниями на самом деле является производной от влияния некоего третьего фактора.

Потенциальные проблемы в рамках схемы исследования - 2 u Эффект сходства u Недостаток сходства – ошибка, состоящая в том, что при подборе исследуемой и контрольной групп не обеспечивается достаточное сходство между испытуемыми той и другой группы по важным параметрам; может привести к ложному выводу о наличии связи между болезнью и предполагаемой причиной. u Избыток сходства – ошибка, состоящая в том, что в контрольную группу подбираются лица, обладающие чрезмерным сходством с испытуемыми исследуемой группы; может помешать выявлению реально существующей связи.

Потенциальные проблемы в рамках схемы исследования - 3 u Эффект когорты u Тенденция к относительно большему (или меньшему) риску развития данного заболевания у людей, родившихся в определенные годы, сохраняющемуся на протяжении всей их жизни. u На возрастном распределении изучаемой болезни могут сказываться различия в прошлом опыте между когортами разного года рождения в исследуемой популяции, что может привести к искажению результатов.