Междисципли- нарный курс по проблеме насилия над детьми Международное общество по профилактике насилия над детьми и пренебрежения их нуждами

Члены комитета по разработке междисциплинарного курса Роберт Моррис Цзиньци Чен (председатель) Анна Холлоуз Хироки Исикава Елена Волкова (сопредседатель) Клеменсия Рамирес Вамбуй Нжугуна (Wambui Njuguna) Редакторы: Говард Дубовитц Уэнди Джи. Лэйн

Что такое жестокое обращение с детьми?

Жестокое обращение с детьми Все формы физического и/или эмоционального жестокого обращения, сексуального насилия, пренебрежения, невнимания и эксплуатации в коммерческих или иных целях, способные привести (или приводящие) к нанесению вреда здоровью, выживаемости, развитию или достоинству ребенка в контексте взаимосвязи ответственности, доверия и власти. (Всемирная организация здравоохранения, 1999)

Почему проблема жестокого обращения с детьми вызывает беспокойство?

Распространенность жестокого обращения с детьми Случаев на 1000 Случаев на 1000

Распространенность жестокого обращения с детьми Случаев на 1000 Случаев на 1000

Выявленные случаи насилия над детьми и пренебрежения их нуждами – лишь вершина айсберга

Распространенность суровых телесных наказаний Источник: Исследование ВОЗ «WorldSAFE» Раньян Д.К. Педиатрия. 2010;126:e701-11

Распространенность психологических наказаний Источник: Исследование ВОЗ «WorldSAFE»

Посткоммоционный синдром Синдром сотрясения ребенка младше 2-х лет Кинан: поступления в реанимацию и смерти Теодор: по сообщениям родителей Кинан и соавт. JAMA. 2003;290:621-6 Теодор и соавт. Педиатрия. 2005;115:e331-7

Случаев жестокого обращения с детьми намного больше, чем предполагает «официальная» статистика Но является ли жесткое обращение более распространенным, чем прочие детские патологии?

В сравнении с другими детскими патологиями * Отражает распространенность. Все остальные – уровень заболеваемости

Конвенция ООН о правах ребенка (КПР) Ребенок – лицо, не достигшее 18 лет Конвенцию подписали практически все государства- члены ООН

Конвенция ООН о правах ребенка: некоторые права 1.У Вас есть право нормально расти и развиваться физически и духовно, в атмосфере свободы и уважения. 2.У Вас есть право на особую заботу и защиту, а также на полноценное питание, жилье и медицинское обслуживание. 3.Если Вы – ребенок с ограниченными возможностями, у Вас есть право на особый уход

Конвенция ООН о правах ребенка 4. У Вас есть право на любовь и понимание, прежде всего, со стороны родителей и родственников, но также и со стороны государства, если в этом есть необходимость. 5. У Вас есть право бесплатно обучаться, играть, развиваться, а также учиться быть ответственным и полезным. 6. У Вас есть право на защиту от жестоких действий и эксплуатации, в том числе от труда, который может препятствовать физическому и умственному развитию.

Почему жестокое обращение с детьми так распространено?

Ребенок Родители Семья Население Общество Кто оказывает влияние на проблему жестокого обращения с детьми Belsky, Psychological Bulletin. 1993;114:413 Специалисты

Факторы риска для ребенка Возраст – дети младшего возраста Пол – - девочки: более высокий риск детоубийства, сексуального насилия, пренебрежения нуждами ребенка (питание, образование) - мальчики: более высокий риск физического насилия Особые признаки – близнецы, дети с ограниченными возможностями, недоношенность, нежелательная беременность

Факторы риска для родителей/опекунов Юный возраст Одинокий родитель Нежелательная беременность Отсутствие навыков воспитания детей Злоупотребление различными веществами Физические или психические заболевания

Семейные факторы риска Перенаселенное жилье Бедность Социальная изоляция Сильный стресс Домашнее насилие

Общественные и социальные факторы Несовершенство или отсутствие эффективного законодательства в сфере защиты детей Ценность ребенка невысока Приемлемость насилия в обществе (на уровне семьи, сообщества или общества, включая войны) Особенности культуры Социальное неравенство - бедность

Профессиональные факторы Неспособность: Осознать существование проблемы жестокого обращения Выявлять случаи жестокого обращения и принимать меры Предоставлять необходимую помощь детям и их семьям Способствовать профилактике насилия –Способствуя развитию, укреплению здоровья и безопасности –Противодействуя основным факторам риска

Влияние жестокого обращения на детей В различной степени страдает каждый ребенок Последствия определяются несколькими факторами: –Форма жестокого обращения –Тип личности ребенка –Защитные факторы Последствия могут быть: –Физическими –Психологическими –Поведенческими –Социальными

Физические последствия Травмы (т.е. переломы, ожоги, травмы внутренних органов, рваные раны, травмы головы) Нарушения развития мозга Кратковременная и длительная нетрудоспособность Смерть

Риск развития ишемической болезни в зависимости от числа негативных детских опытов (НДО)

Психологические последствия Характерны Могут включать: –Немедленные последствия: изоляция, страх, утрата доверия –Хронические: депрессия, низкая самооценка и проблемы во взаимоотношениях на протяжении всей жизни –Нарушение когнитивного развития

Краткосрочные эмоциональные последствия Младенцы/дети ясельного возраста –Нарушения сна –Раздражительность –Сепарационная тревога –Нарушения речи и пользования туалетом Школьный возраст –Неспособность контролировать эмоции –Проблемы в общении со сверстниками – враждебные намерения –Проблемы с концентрацией внимания

Краткосрочные эмоциональные последствия Подростки –Чувство тревоги –Агрессия –Рискованное поведение (побеги из дома, употребление наркотиков, секс) –Вовлечение в домашнее насилие –Депрессия –Проблемы в школе

Риск самоубийств в зависимости от числа НДО

Поведенческие последствия Повышенный уровень правонарушений, употребления наркотиков, а также преступлений с применением насилия Склонность к жестокому обращению. По некоторым оценкам, около трети детей, подвергавшихся жестокому обращению, в будущем будут жестоко обращаться со своими детьми.

104 млрд. долларов США в год По данным организации «Prevent Child Abuse America», 2008 Цена насилия

Можем ли мы позволить себе НЕ выделять средства на профилактику насилия?

Выявление детей, ставших жертвами жестокого обращения

Виды жестокого обращения Физическое насилие Пренебрежение Сексуальное насилие Эмоциональное насилие и пренебрежение Детский труд Торговля детьми Прочее

Физическое насилие Применение силы, в результате которого наносится вред здоровью, выживаемости, развитию и достоинству ребенка Взято с изменениями из руководства ВОЗ и ИСПКАН: «Предупреждение плохого обращения с детьми», 2006г.

Признаки физического насилия Серьезность травмы не соответствует описываемым обстоятельствам получения или уровню развития ребенка Форма повреждений (например, следы рук или ожоги от сигарет) Множественные травмы на различной стадии заживления В семье ранее выявлялись случаи насилия Ребенок сообщает о жестоком обращении

Физическое насилие Физические признаки включают: Синяки Порезы Переломы Волдыри Ожоги Травмы внутренних органов Синдром детского сотрясения (в том числе, умышленные травмы мозга и/или черепа)

Случай 1 Трехмесячная девочка Синяки на лице и руках Мать: «Я увидела синяки, когда первый раз ее кормила утром. Вчера, когда я укладывала ее спать, синяков еще не было. Наверное, она выпала из кроватки!»

Случай 1 Трехмесячный ребенок с синяками Источник: Американская академия педиатрии (ААП)

Случай 2 11-летний ребенок Не может нормально сидеть в школе Рассказал учителю: «Меня избил отец. Я ему нагрубил». Показал следы на спине

Случай 2 11-летний ребенок с синяками Источник: Американская академия педиатрии (ААП)

Случай 3 Бабушка заметила, что ее двухмесячный внук много плачет, успокоить его невозможно Она говорит: «Он не шевелит левой рукой и плачет еще сильнее, когда я дотрагиваюсь до нее». Она привела его на осмотр. Рентген показал:

Случай 3 Двухмесячный ребенок не шевелит рукой

Случай 4 Молодая мать-одиночка жалуется, что ее трехмесячный ребенок «трудный», нервный, раздражительный и все время плачет, и что его трудно кормить Неделю спустя ребенок поступил в больницу без сознания и со слабым дыханием

Случай 4 Случай 4 Трехмесячный ребенок, все время плачет Источник: ААП

Случай 5 22-месячный ребенок поступил в больницу с ожогами на ягодицах Мама пояснила: «Она упала в ванну с горячей водой, пока меня не было».

Ожоги от погружения признаки Нетронутые участки в месте складок Дырка от бублика– кожа в месте соприкосновения с дном ванны Верхняя граница Источник : Stratman. Arch Dermatol. 2002;138:

Зависимость времени, необходимого для глубокого ожога, от толщины кожи Взрослые мм Дети мм По данным Национального фонда помощи пострадавшим от ожогов

Телесные наказания и жестокое обращение

Физические методы воспитания «Телесные наказания» Спорные и укоренившиеся: «Пожалеешь розгу – испортишь ребенка» Распространенные: «право родителя» Вопросы: Эффективны ли они? Являются ли они разновидностью жестокого обращения? Каковы вероятные последствия? Какие методы воспитания следует применять?

Определение понятия пренебрежения (ВОЗ, 1999) Невнимание со стороны лиц, осуществляющих уход, или неспособность обеспечить потребности ребенка в медицинском уходе, образовании, эмоциональном развитии, питании, жилье и безопасности С учетом ресурсов, доступных семье или опекунам Приводит или с высокой вероятностью может приводить к нанесению вреда здоровью ребенка, а также его физическому, психическому, духовному, нравственному и социальному развитию Включает недостаточный контроль за ребенком и неспособность защитить его от различных угроз

Ориентированное на ребенка определение понятия пренебрежения Пренебрежение происходит, когда не удовлетворяются базовые нужды ребенка, что наносит реальный или потенциальный вред Базовые нужды включают достаточное: –Питание - Одежду –Контроль - Защиту –Медицинский уход - Образование –Любовь и заботу - Дом

Случай 6 Десятилетний ребенок, страдающий диабетом Поступил в отделение неотложной помощи с обезвоживанием и в летаргическом состоянии Два для не принимает инсулин Мать пояснила: «У нас закончился инсулин».

Случай 7 У девятилетней девочки регулярно обнаруживаются травмы на протяжении последних 6 месяцев, в том числе: -легкая травма головы при падении с дерева -глубокая рана предплечья, полученная при пролезании через разбитое окно -ожоги на руках от неосторожного обращения с горячим жиром

Случай 8 Участковая медсестра заметила недостаток веса у 10-месячной девочки Ее вес менее 5-го процентиля; рост около 10-го Питание со слов матери нормальное, ребенок хорошо покушал при медсестре Месяц спустя девочка не прибавила в весе и стала очень раздражительной Ребенок госпитализирован, обследование не выявило каких-либо заболеваний. Ест хорошо, прибавляет в весе и стала более активной

Сексуальное насилие над детьми Вовлечение в действия сексуального характера, которые он/она: –не вполне осознает, –не может дать осознанное согласие, –не соответствует по уровню развития, –Нарушает законы и табу общества. Дети могут подвергаться сексуальной эксплуатации со стороны взрослых или других детей, которые, в силу возраста или уровня развития, злоупотребляют ответственностью, влиянием или доверием. (ИСПКАН и ВОЗ, Профилактика жестокого обращения с детьми, 2006)

Сексуальное насилие над детьми Зачастую «скрытая» угроза Включает все виды сексуальных действий, а не только половой акт или иные физические формы Включает детскую проституцию и просмотр порнографии

Случай 9 Мама привела шестимесячную девочку на прием к участковой медсестре после того, как обнаружила кровь на подгузнике. Девочка выглядит здоровой и жизнерадостной, медицинский осмотр ничего определенного не выявил. Со слов матери, уход за ребенком осуществляют только она и ее 17- летнаяя дочь. Именно дочь сидела с ребенком вчера вечером.

Случай 10 Семилетняя девочка рассказала матери о том, что мальчик трогал ее за «интимные места».

Случай 11 Тринадцатилетняя девочка рассказала подруге о том, что ее дядя ложится с ней постель и заставляет делать «плохие вещи».

Случай 12 Девятилетний мальчик отказывается идти в школу из-за того, что один из учителей заставляет его «целовать его птичку».

Эмоциональное насилие Включает: –Упреки- Умаление достоинства –Запугивание- Угрозы –Презрение- Высмеивание –Дискриминацию- Отталкивание Подобные действия зачастую наносят вред психологическому и психическому здоровью ребенка. Они также могут негативно повлиять на физическое, психическое, духовное, нравственное и социальное развитие ребенка. (ИСПКАН и ВОЗ, «Предупреждение плохого обращения с детьми», 2006)

Признаки, схожие с насилием Важно помнить, что большая часть травм возникает в результате несчастных случаев. Проблемы с поведением также могут возникать вследствие множества причин и не являются характерными для жестокого обращения. Крайне важно рассматривать версию о жестоком обращении, однако не менее важно НЕ делать поспешных выводов.

Чем это вызвано?

Монгольские пятна

Оценка вероятного жестокого обращения с детьми: роли Две основных группы: –органы опеки (социальные службы и общегражданские суды/суды по семейным делам) –уголовная юстиция (полиция и суды по уголовным делам) Органы опеки: обеспечивают безопасность ребенка, укрепляют семью Уголовная юстиция: выявляют преступников и привлекают их к ответственности Предпочтительна комплексная оценка

Возможные трудности при раздельной оценке Параллельные расследования Отсутствие согласованности; слабый обмен информацией Неоднократные допросы Возможно искажение показаний, улик Противоречивые выводы Усиление недоверия и дополнительный стресс для всех участников

Что такое подход к оценке на основе многопрофильной команды ? Совместное обучение и работа Понимание ролей и сильных сторон друг друга Создание универсальных протоколов для получения сведений и обмена информацией, получения показаний и принятия решений

Многопрофильное обучение: Что мешает его проводить? Различная компетенция групп Различная подготовка групп Неосведомленность о деятельности и возможностях друг друга Вопросы конфиденциальности Ограниченность ресурсов Не считается необходимым

Опрос детей: обзор Требует определенной подготовки и квалификации Дети могут предоставить полезную и точную информацию Неграмотное проведение опроса может исказить рассказ ребенка

Знайте, как общаются дети Дети часто рассказывают о насилии не родителю, а другому взрослому, которому доверяют Ребенок может частично рассказать о произошедшем, либо сказать, что это произошло с кем-то дргим, чтобы оценить реакцию взрослого Дети часто «закрываются» и отказываются рассказывать дальше, если видят слишком эмоциональную или негативную реакцию (из пособия «Семь шагов по защите детей», опубликованного организацией «Darkness to Light»,

Как реагировать Если ребенок сообщил о совершенном в отношении него/нее насилии: Верьте ему. Дети редко врут о жестоком обращении. Не игнорируйте и не опровергайте рассказанное ребенком. Похвалите ребенка за рассказ. Убедитесь в том, что ребенок понимает, что в случившемся нет его вины. Сохраняйте спокойствие. Ребенок перестанет рассказывать, если почувствует, что его рассказ Вас огорчает. Ребенок должен знать, что Вы его выслушаете. (

Как реагировать Побуждайте ребенка к рассказу, но избегайте наводящих вопросов (например: «Он трогал тебя за интимные места, да?»). Это может повлиять на восмпоминания ребенка о произошедших событиях. Не давите на ребенка, если он не готов рассказывать. Получите информацию, достаточную для того, чтобы зафиксировать сообщение о жестоком обращении. Более подробная информация может быть получена позднее профессиональными интервьюерами. Удостоверьтесь в том, что ребенку ничего не угрожает, и в том что он не будет подвергаться жестокому обращению, пока Вы принимаете необходимые меры. Свяжитесь с местными социальными службами и полицией.

Как реагировать Обсудите Ваши действия в каждом из приведенных далее примеров, в которых ребенок сообщает о насилии. Случай 1: шестилетний ребенок с ожогами от сигарет Случай 2: семилетняя девочка говорит, что мальчик трогал ее

Оказание помощи и последующие действия Необходимо определить последствия жестокого обращения в каждом случае При необходимости проводится неотложное лечение Необходимо оценить состояние психического здоровья Необходимо обследовать членов семьи и оказать им необходимую помощь.

Каковы наши обязанности? Они определяются различными факторами: - Нравственными - Профессиональными и клиническими - Правовыми

Законы уведомления Какие законы действуют у Вас?

Роли: службы по охране здоровья детей Принимать меры по защите детей, в том числе: -Рассматривать сообщения о предполагаемых случая насилия над детьми -Обеспечивать безопасность детей -Содействовать работе вспомогательных служб

Роли: полиция Обязанности включают: Расследование предполагаемых преступлений Предъявление обвинений в тех случаях, когда факты свидетельствуют о совершенном преступлении.

Роли: здравоохранение Обязанности включают: Предотвращение Выявление детей, вероятно подвергающихся жестокому обращению Информирование служб по охране здоровья детей Обследование травм и проведение лечения Содействие в оказании последующей медицинской и психологической помощи Совместная работа с другими специалистами и службами Дача показаний в суде Защита интересов детей

Роли: суды/исправительные службы Ответственны за обеспечение защиты детей и ухода за ними, включая: Санкционирование исправительного воздействия Уголовное производство и лишение свободы

Предупреждение насилия «….Существует достаточно доказательств, в том числе научных, позволяющих с полной уверенностью утверждать, что плохое обращение с детьми может быть предупреждено». (Предупреждение плохого обращения с детьми, 2006)

Предупреждение Защита - здоровья, развития и безопасности

Уровни предупреждения Первичное предупреждениеПервичное предупреждение – Предупреждение болезни (жестокого обращения) до ее возникновения Вторичное предупреждениеВторичное предупреждение – Выявление болезни и проведение лечения до появления признаков и/или симптомов. В случае жестокого обращения, это часто связано с выявлением и устранением факторов риска. Третичное предупреждениеТретичное предупреждение – Лечение, направленное на предупреждение осложнений, смерти или частичной инвалидности.

Стратегии предупреждения жестокого обращения с детьми Три уровня программ: Индивидуальный Уровень взаимоотношений Уровень сообщества и общества ( Предупреждение плохого обращения, 2006)

Индивидуальные стратегии предупреждения Профилактика нежелательной беременности Облегчение доступа к медицинской помощи в период беременности и после родов Обучение детей избеганию потенциально опасных ситуаций ( Предупреждение плохого обращения с детьми, 2006)

Программы предупреждения на уровне взаимоотношений Программы посещения семей на дому Программы тренингов для родителей ( Предупреждение плохого обращения с детьми, 2006)

Программы предупреждения на уровне сообщества и общества Правовые реформы и защита прав человека Благоприятная социально- экономическая политика Изменение культурных и социальных норм, поощряющих насилие в отношении детей Снижение рисков, связанных с окружающей средой ( Preventing Child Maltreatment, 2006)

Мы в долгу перед нашими детьми а дети это самые уязвимые члены любого общества и наш долг состоит в том, чтобы обеспечить им жизнь, свободную от насилия и страха. Нельсон Мандела (Насилие и его влияние на здоровье. Доклад о ситуации в мире, 2002)

Мастшабы проблемы СШАКанада Население~300 млн.~33 млн. Число случаев906,000115,000 Пренебрежение, %6030 Физическое насилие, %1924 Сексуальное насилие, %103 Свидетели домашнего насилия, % 28 Прочие, %17

Масштабы проблемы: Случаи смерти в результате насилия ~57000 случаев смерти детей младше 15 лет Среди детей младше 4 лет число смертей в 2 раза выше, чем среди старших детей Среди бедных слоев населения уровень смертности значительно выше (2.2 случая на мальчиков среди наиболее обеспеченных слоев населения и 17.9 случаев на среди беднейших) Наиболее распространенные причины смерти: травмы головы, травмы внутренних органов (ВОЗ, 2000)

Масштабы проблемы: Насилие, не приводящее к смерти На детей кричат/ругаются в 70-85% семей Угроза оставления: 8-48% Бьют различными предметами: 18-75% Трясут: 12-59%

Конвенция ООН о правах ребенка: некоторые права 1. Все дети имеют все права, предусмотренные настоящей Конвенцией, независимо от расы, цвета кожи, пола, языка, религии, политических или иных убеждений, места рождения или родителей. 2. У Вас есть особое право на жизнь, а также на здоровое и нормальное физическое и духовное развитие, в атмосфере свободы и уважения достоинства. 3. У Вас есть право на имя и на приобретение гражданства. 4. У Вас есть право на особый уход, защиту, полноценное питание, жилье и медицинскую помощь. 5. У Вас есть право на особый уход, если Ваши возможности ограничены. 6. У Вас есть право на любовь и понимание, прежде всего, со стороны родителей и родственников, но также и со стороны государства, если в этом есть необходимость.

Конвенция ООН о правах ребенка: некоторые права 7. У Вас есть право бесплатно обучаться, играть, а также иметь равные возможности для того, чтобы развиваться и учиться быть ответственным и полезным. Ваши родители несут ответственность за ваше образование, а также обязаны оказывать Вам всестороннюю поддержку 8. У Вас есть преимущественное право на получение помощи. 9. У Вас есть право на защиту от жестокого обращения и эксплуатации. Например, Вас не могут заставить выполнять работу, негативно влияющую на Ваше физическое или психическое развитие. Вы не должны работать до достижения определенного возраста, а ваше здоровье, нравственное и физическое развитие никогда не должны ставиться под угрозу. 10. Вас должны воспитывать в духе мира, солидарности, терпимости и дружбы.

Предупреждение: наивысшая цель Традиционно состоит из как можно более раннего выявления жестокого обращения с детьми и принятия необходимых мер по его пресечению и защите ребенка Наиболее эффективным является подход, в рамках которого выявляются факторы риска, проактивно выделяются необходимые ресурсы и внедряются программы, направленные на снижение этих рисков