"Основные виды и содержание программ нейропсихологического коррекционно-восстановительного обучения и реабилитации больных после острого нарушения мозгового кровообращения, осложненного афазиями". Епанешникова Н.В. медицинский психолог Клиники ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава»

Сосудистые заболевания мозга – актуальная медицинская и социальная проблема. По статистическим данным ВОЗ в большинстве стран мира среди причин смерти цереброваскулярные заболевания находятся на третьем месте. Инсульт является одной из основных причин инвалидизации населения. У большинства перенесших инсульт пациентов сохраняются различной степени выраженности нарушения движений, расстройства координации, чувствительности, речи, интеллекта, памяти.

На сегодняшний день в мире около 9 млн. человек страдают цереброваскулярными заболеваниями. Основное место среди них занимают инсульты, каждый год поражающие от 5,6 до 6,6 млн. человек. Средняя заболеваемость инсультом по России составляет 3 случая на 1 тыс. населения Социальная значимость инсультов обусловлена не только высокой заболеваемостью и смертностью, но и их последствиями – развитием стойкой инвалидизации с потерей трудоспособности (Материалы 71-й межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием – Саратов, 2010).

Речь представляет собой сложную психическую деятельность и помогает осуществлять социальную функцию - взаимодействие человека с окружающим миром и его адаптацию. Речь это функциональная система, являющаяся многозвеньевой единицей, звенья которой расположены в различных частях нервной системы и которые объединены функционально, включая и афферентные, и эфферентные компоненты.

Психофизиологическая основа речи - совместная работа анализаторных систем мозга (двигательного компонента, кинестетического, акустического, пространственного и зрительного) Поражение различных мозговых структур может приводить к качественно различным нарушениям одних и тех же функциональных систем, следовательно, одних и тех же высших психических функций.

Афазия - нарушение уже сформировавшейся речи, возникающие при локальных поражениях коры (и ближайшей подкорки – по выражению А.Р.Лурия) левого полушария и представляющие собой системные речевые расстройства различных форм речевой деятельности. При афазии нарушаются и другие ВПФ помимо собственно речи это и восприятие, и память, и мышление, нарушаются и личность больного и его эмоционально-волевая сфера. Любая форма афазии ведет к изменению личности по неврозоподобному типу, и к нарушению общей и вербальной коммуникации. Она приводит к изменениям эмоционально-волевой сферы, к снижению общей активности, т к трудностям включения больного в контакт, к «страху речи» (логофобия), иногда – к негативизму, аутизму и т. д. Меняется и поведение больного, его эмоциональное состояние, в целом качество жизни.

Афазия является одним из инвалидизирующих симптомов инфаркта мозга. Учитывая высокие показатели распространенности ОНМК, количество больных, нуждающихся в специализированных программах восстановления речевых функций роль нейропсихологической реабилитации высока. Состояние функции речи можно рассматривать как один из основных показателей успешности восстановления трудоспособности человека. (Материалы 71-й межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием – Саратов, 2010). (Материалы 71-й межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием – Саратов, 2010).

Нейропсихологическая реабилитация является одним из основных компонентов реабилитационных мероприятий и восстановления активного социального статуса человека.

В отечественной науке накоплен большой опыт изучения механизмов нарушений психических функций, в том числе и речи. Созданы разнообразные методы их восстановления, позволяющие успешно осуществлять реабилитацию больных с афазией.

Теоретические аспекты проблемы афазии (работы А.Р.Лурии, Л.С.Цветковой, М.К.Шохор-Троцкой, В.В.Оппель и др.) Теоретические аспекты проблемы афазии (работы А.Р.Лурии, Л.С.Цветковой, М.К.Шохор-Троцкой, В.В.Оппель и др.) Практические исследования, направленных на восстановление нарушенных неречевых функций (работы А.Р.Лурии, Л.С.Цветковой, В.М.Когана, Э.Г.Симерницкой, А.В.Семенович, Е.Д.Хомской, Бейн У.С.; Шкловского В.М., Визель Т.Г., Боровенко В.В.) Практические исследования, направленных на восстановление нарушенных неречевых функций (работы А.Р.Лурии, Л.С.Цветковой, В.М.Когана, Э.Г.Симерницкой, А.В.Семенович, Е.Д.Хомской, Бейн У.С.; Шкловского В.М., Визель Т.Г., Боровенко В.В.) Вопросом неврологической классификации афазических расстройств занимались Jackson, Finkelburg, Kussmaul, Henschen, Goldstein, Л.О.Бадалян, Н.А.Бернштейн, И.М.Тонконогий. Вопросом неврологической классификации афазических расстройств занимались Jackson, Finkelburg, Kussmaul, Henschen, Goldstein, Л.О.Бадалян, Н.А.Бернштейн, И.М.Тонконогий. Методы лингвистической классификации афазии представлены в работах Jakobson, В.К.Орфинской и др. Методы лингвистической классификации афазии представлены в работах Jakobson, В.К.Орфинской и др. Психолого-педагогический подход исследован Б.Г.Ананьевым, Н.Астаховым и др. Психолого-педагогический подход исследован Б.Г.Ананьевым, Н.Астаховым и др. Публикации посвящены коррекционно-восстановительной работе в остром периоде заболевания (Schuell, В.В.Оппель, Р.А.Ткачев, И.Я.Плотникова и др.). Публикации посвящены коррекционно-восстановительной работе в остром периоде заболевания (Schuell, В.В.Оппель, Р.А.Ткачев, И.Я.Плотникова и др.). Разработаны вопросы реабилитации больных с афазией в резидуальном периоде (А.Р.Лурия, Л.С.Цветкова, Э.С.Бейн, Е.Д.Маркова, Н.В.Коновалов, Л.Г.Столярова, И.М.Тонконогий, В.М.Коган и др.). Разработаны вопросы реабилитации больных с афазией в резидуальном периоде (А.Р.Лурия, Л.С.Цветкова, Э.С.Бейн, Е.Д.Маркова, Н.В.Коновалов, Л.Г.Столярова, И.М.Тонконогий, В.М.Коган и др.). Обширны исследования, направленные на восстановление экспрессивной и импрессивной сторон речевой функции (Э.С.Бейн, Л.С.Цветкова, М.К.Бурлакова). Обширны исследования, направленные на восстановление экспрессивной и импрессивной сторон речевой функции (Э.С.Бейн, Л.С.Цветкова, М.К.Бурлакова).

Теоретико-методологическую основу составили положения психологии и психолингвистики о языке как о важнейшем средстве общения и познания (Л.С.Выготский, А.Р.Лурия) положения психологии и психолингвистики о языке как о важнейшем средстве общения и познания (Л.С.Выготский, А.Р.Лурия) концепция речевой деятельности как сложного системного функционального единства (Л.С.Выготский, Н.И.Жинкин, А.Р.Лурия) концепция речевой деятельности как сложного системного функционального единства (Л.С.Выготский, Н.И.Жинкин, А.Р.Лурия) научно-теоретические нейрофизиологические и нейропсихологические положения, содержащиеся в фундаментальных исследованиях А.Р.Лурии, Л.С.Цветковой, Э.С.Бейн, Е.Н.Винарской, М.К.Бурлаковой и др.) научно-теоретические нейрофизиологические и нейропсихологические положения, содержащиеся в фундаментальных исследованиях А.Р.Лурии, Л.С.Цветковой, Э.С.Бейн, Е.Н.Винарской, М.К.Бурлаковой и др.) исследования в области неврологической реабилитации больных, перенесших инсульт или черепно-мозговую травму (Л.О.Бадалян, Г.А.Педаченко, Т.А.Доброхотова, Л.Б.Лихтерман) исследования в области неврологической реабилитации больных, перенесших инсульт или черепно-мозговую травму (Л.О.Бадалян, Г.А.Педаченко, Т.А.Доброхотова, Л.Б.Лихтерман) данные клинической нейропсихологии (Н.К.Корсакова, Л.И.Москвичюте) и коррекционно- восстановительного обучения больных с афазией (Т.В.Ахутина, В.М.Шкловский, Т.Г.Визель, Н.М.Пылаева, В.В.Оппель). данные клинической нейропсихологии (Н.К.Корсакова, Л.И.Москвичюте) и коррекционно- восстановительного обучения больных с афазией (Т.В.Ахутина, В.М.Шкловский, Т.Г.Визель, Н.М.Пылаева, В.В.Оппель).

Большое значение имеет психокоррекционная работа с больными после инсульта, направленная на повышение активной включаемости последних в процесс восстановительного лечения и психосоциальной адаптации Восстановление нарушенных речевых функций после перенесенного инсульта способствует улучшению общего функционального статуса, повышению независимости больных, уменьшению инвалидизации.

Полученные экспериментальные данные свидетельствуют о том, что раннее начало восстановления речи при различных формах афазии дает хорошие стойкие положительные результаты. (Материалы конференции логопедов системы МЗ РФ «Актуальные вопросы логопатологии», февраля 2009 года, Санкт-Петербург).

Для проведения полноценного восстановительного обучения необходима идентификация вида афазии согласно ведущему нейропсихологическому механизму нарушения речи. Индивидуальная программа реабилитации разрабатывается на основе результатов нейропсихологического обследования, по данным которого квалифицируются афатические расстройства и разрабатывается соответствующая программа.

В отечественной классификации афазий выделяют следующие типы: эфферентная моторная афазия эфферентная моторная афазия афферентная моторная афазия афферентная моторная афазия динамическая афазия динамическая афазия передний аграмматизм передний аграмматизм сенсорная афазия сенсорная афазия акустико-мнестическая афазия акустико-мнестическая афазия оптико-мнестическая афазия оптико-мнестическая афазия семантическая афазия семантическая афазия амнестическая афазия амнестическая афазия смешанные виды афазий. смешанные виды афазий.

Программа восстановительного обучения при сенсорной афазии Этапы восстановительного обучения. Этапы восстановительного обучения. Затормаживание речи с опорой на невербальные методы работы. Минимальное использование речи. Затормаживание речи с опорой на невербальные методы работы. Минимальное использование речи. Цель: ограничение объема непродуктивной речи пациентов, работа над осознанием речевых конструкций, связанных с бытовыми действиями. Восстановление понимания речи. Этап активного слушания. Этап активного слушания. Цель: обучение навыку слушания речи, работа над точным пониманием звучащей речи на различных уровнях ее организации. Принцип от целого к частному. Восстановление понимания речи. Выделение слов. Выделение слов. Цель: восстановление дифференцированного и осознанного выделения (более узкий подход). Работа над звуком. Звукоразличение. Работа над звуком. Звукоразличение. Цель: восстановление фонематического слуха как центральная задача процесса обучения. Завершающий этап. Завершающий этап. Цель: обучение осознанному выделению слов и фраз, восстановление точного понимания речи (преодоление смыслового узнавания высказывания).

Методы и методики 1) Затормаживание вербальной речи и восстановление невербального общения: невербальные методы невербальные методы – классификации предметов и/или фигур по заданному признаку – классификации предметов и/или фигур по заданному признаку – жестовая речь, мимика – жестовая речь, мимика – рисунок (срисовывание, дорисовывание изображений) – рисунок (срисовывание, дорисовывание изображений) – сюжетные последовательности (в том числе, причинно- следственные связи) – сюжетные последовательности (в том числе, причинно- следственные связи) – конструктивная деятельность – конструктивная деятельность – канцелярская деятельность – канцелярская деятельность – настольные игры – настольные игры – физические упражнения – физические упражнения вербально-невербальные методы вербально-невербальные методы – краткие инструкции, подкрепленные сюжетными картинками – краткие инструкции, подкрепленные сюжетными картинками – выполнение простых устных инструкций – выполнение простых устных инструкций – пение – пение

Структура общей методической организации восстановительного обучения: динамическое нейропсихологическое обследование динамическое нейропсихологическое обследование установление контакта с больным и с близкими ему людьми установление контакта с больным и с близкими ему людьми дифференцированный методический подход дифференцированный методический подход формы организации восстановительного обучения (индивидуальный урок, групповые занятия, методы организации урока и свободного времени больного и т.д.) формы организации восстановительного обучения (индивидуальный урок, групповые занятия, методы организации урока и свободного времени больного и т.д.)

Виды восстановительного обучения Индивидуальная работа Индивидуальная работа - направлена на преодоление первичного дефекта речи - восстановление способности к пониманию и самостоятельному построению речевого высказывания - восстановление активных форм вербального поведения - преодоление вторичных (системных) нарушений речи Групповая работа Групповая работа - направлена на восстановление психологического контакта с окружающим миром - восстановление вербальной и невербальной коммуникации больных - преодоление изменений личности и эмоциональных нарушений - создание мотивов речевого общения - расторможение речевых и неречевых форм коммуникации

Задачи восстановительного обучения: 1. Восстановление речи как психической функции, а не приспособление больного к дефекту. 2. Восстановление деятельности речевого общения, а не изолированных частных сенсомоторных операций речи. 3. Восстановление, прежде всего, коммуникативной функции речи, а не отдельных ее сторон (повторения, называния и т. д.). 4. Возвращение больного в нормальную социальную среду, а не в упрощенную.

Принципы восстановительного обучения Психофизиологические принцип квалификации дефекта с позиций нейропсихологического анализа нарушенной функции и выявление его механизма (первичного дефекта) принцип квалификации дефекта с позиций нейропсихологического анализа нарушенной функции и выявление его механизма (первичного дефекта) принцип использования сохранных анализаторных систем в качестве опоры при обучении (замена пораженного звена функциональной системы сохранным) принцип использования сохранных анализаторных систем в качестве опоры при обучении (замена пораженного звена функциональной системы сохранным) принцип опоры на разные уровни организации психических функций (наличие разных уровней организации функциональной системы и использование сохранных уровней нарушенных функций для их восстановления); принцип опоры на разные уровни организации психических функций (наличие разных уровней организации функциональной системы и использование сохранных уровней нарушенных функций для их восстановления); принцип опоры на сохранные психические функции, взаимодействующие с пострадавшей принцип опоры на сохранные психические функции, взаимодействующие с пострадавшей принцип контроля (обратная информация, обеспечивающая слияние выполняемого действия с исходным намерением и своевременную коррекцию допускаемых ошибок). принцип контроля (обратная информация, обеспечивающая слияние выполняемого действия с исходным намерением и своевременную коррекцию допускаемых ошибок).

Психологические принципы принцип учета личности больного (восстановительное обучение исходит из задач лечения человека, восстановления у него нарушенной функций и, следовательно, опирается на мотивационную сферу деятельности) принцип учета личности больного (восстановительное обучение исходит из задач лечения человека, восстановления у него нарушенной функций и, следовательно, опирается на мотивационную сферу деятельности) принцип опоры на сохранные формы вербальной и невербальной деятельности больного (опора на прошлый опыт) принцип опоры на сохранные формы вербальной и невербальной деятельности больного (опора на прошлый опыт) принцип опоры на предметную деятельность принцип опоры на предметную деятельность принцип программированного обучения (разработка программ, состоящих из ряда последовательных операций, выполнение которых приводит к реализации нарушенного умения). принцип программированного обучения (разработка программ, состоящих из ряда последовательных операций, выполнение которых приводит к реализации нарушенного умения).

Психолого-педагогические принципы принцип "от простого к сложному (главное - определить, что именно является сложным или простым при данном нарушении функции) принцип "от простого к сложному (главное - определить, что именно является сложным или простым при данном нарушении функции) принцип учета объема и степени разнообразия материала (вербального и картиночного) принцип учета объема и степени разнообразия материала (вербального и картиночного) принцип учета сложности вербального материала (учет объективной и субъективной частотности лексики, фонематическую сложность, длину слов, фраз, текста) принцип учета сложности вербального материала (учет объективной и субъективной частотности лексики, фонематическую сложность, длину слов, фраз, текста) принцип учета эмоциональной сложности материала ( стимульный материал должен создавать положительный эмоциональный фон для занятий, положительный настрой). принцип учета эмоциональной сложности материала ( стимульный материал должен создавать положительный эмоциональный фон для занятий, положительный настрой).

Учет времени (длительность 1 занятия). Продолжительность 1 занятия должна зависит от состояния больного, от течения его болезни, от его личностных характеристик. Продолжительность 1 занятия должна зависит от состояния больного, от течения его болезни, от его личностных характеристик. В начальном периоде заболевания занятие не превышает минут. В начальном периоде заболевания занятие не превышает минут. В стабильный период течения заболевания занятие продолжается до 1 часа. В стабильный период течения заболевания занятие продолжается до 1 часа. Учет работоспособности и утомляемости больного Занятие должно включать в структуру 1–2 паузы: 1) 3–5 мин. Активный отдых (движение с музыкальным сопровождением, пение, беседы, и т.д.) или 2) 3–5 мин. Пассивный отдых (прослушивание любых произведений, рассматривание картин и т.д.) Методы преодоления утомляемости индивидуальны. Учет настроения и самочувствия больного – т.е. определенное изменение плана, методов урока, продолжительности и эмоциональной насыщенности. Уравновешенное психоэмоциональное состояние Требования к проведению занятий

Учет формы организации занятия (урока) Уроки должны иметь разные формы, предусматривающие работу над разными видами активности больного (общей, вербальной и невербальной) и использующие разные виды (и степень) эмоционального состояния больного. Учет комфортности условий проведения занятий. Эффективность повышается при соблюдении тишины во время занятий, при отсутствии отвлекающих внимание больного моментов (посторонние люди, разговоры и т.д.) при комфортной обстановке в кабинете. Проведение индивидуальных и групповых форм работы. Периодичность занятий (индивидуальных и в группе) Раннее начало занятий

Одним из основных принципов восстановления речи при органических поражениях головного мозга является принцип комплексности; мультидисциплинарный подход. Сочетание приемов и принципов нейропсихологической, психофизиологической, медицинской, социально-психологической и психолого-педагогической реабилитации для достижения максимально оптимального эффекта процесса реабилитации пациента.

Благодарю за внимание!