Абашин Николай Николаевич, первый заместитель директора ГУ ТФОМС граждан Иркутской области, к.м.н., доцент

Статья 40.Организация контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (Федеральный закон от г. 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации) 1. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом. 2. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико- экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи. 8. Медицинская организация не вправе препятствовать доступу экспертов к материалам, необходимым для проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и обязана предоставлять экспертам запрашиваемую ими информацию. 10. По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

ПОРЯДОК ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЯ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ, СРОКОВ, КАЧЕСТВА И УСЛОВИЙ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ * Утвержден Приказом ФОМС от 1 декабря I.Общие положения 1.Настоящий Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – Порядок) разработан в соответствии с Федеральным законом от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, , N 49, ст. 6422) и определяет правила и процедуру организации и проведения страховыми медицинскими организациями и фондами обязательного медицинского страхования контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. 2. Цель настоящего Порядка – регулирование мероприятий, направленных на реализацию прав застрахованных лиц на получение бесплатной медицинской помощи в установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию объемах, сроках и условиях, надлежащего качества в медицинских организациях, участвующих в реализации программ обязательного медицинского страхования. * Далее – Порядок ________________________________________________________________

Медико-экономический контроль в соответствии с частью 3 статьи 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон) - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи. Медико-экономическая экспертиза в соответствии с частью 4 статьи 40 Федерального закона - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации. Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи. Этапы контроля качества в системе ОМС (Приказ ФОМС от 1 декабря )

ТФОМС и СМО Абс.% Количество предъявленных к оплате счетов, за оказанную медицинскую помощь по программе ОМС Выявлено нарушений всего, в том числе: – правильность оформления реестров счетов ,8 – принадлежность застрахованных к СМО9 0292,7 – включение в реестр медицинской помощи, не входящей в территориальную программу ОМС ,5 – Включение в реестр счетов нелицензированных видов медицинской деятельности ,4 – необоснованное применение тарифа на медицинскую помощь ,6 – повторное или необоснованное включение в реестр счетов медицинской помощи ,8 – прочие нарушения3 3821,0 Сумма средств по счетам не принятых к оплате по результатам МЭК (руб.) ,0 Результаты медико-экономического контроля за 1 кв года

ТФОМС и СМО Абс.% Проведено медико-экономических экспертиз по страховым случаям Выявлено нарушений всего, в т.ч.: – дефекты оформления первичной медицинской документации ,4 – нарушения при оказании медицинской помощи ,8 – нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц 220,4 – нарушения, связанные с предъявлением на оплату счетов и реестров счетов ,1 Сумма средств по счетам не принятых к оплате по результатам МЭЭ (руб.) ,1 Результаты медико-экономической экспертизы за 1 кв года

Динамика проведения экспертизы качества медицинской помощи

Структура основных дефектов (нарушений) выявленных при проведении экспертизы качества (ЭКМП) медицинской помощи за 1 кв года

Необоснованная госпитализация, выявленная в результате проведения экспертизы качества медицинской помощи за 1 кв года Муниципальное образование I кв год I кв год I кв год выявлено случаев необоснован- ной госпитализа- ции частота (на 10 экспертных случаев) 0,61 финансовые санкции примененные за необ. госпит (руб.) выявлено случаев необоснован- ной госпитализа- ции Частота (на 10 экспертных случаев) (на 10 экспертных случаев) Ср. 0,42 финансовые санкции примененные за необ. госпит (руб.) Ангарск 960, , Братск 370, , Братский р-н 340, , Чунский р-н 90, , Бодайбинский р-н 80, , Иркутск 2940, , Иркутский 60, , Катангский р-н Мамско-Чуйский р-н 20, Усть-Удинский р-н 374, Нижнеудинский р-н 180, , Балаганский р-н 172, , Заларинский р-н 10, , Зима 141, , Зиминский р-н 445, , Саянск 80, , Тайшетский р-н 120, , Куйтунский р-н 10, , Тулун 20, , Тулунский р-н 92, , Усолье 180, , Усольский р-н 50, ,

Муниципальное образование I кв год I кв год I кв год выявлено случаев необоснован- ной госпитализа- ции частота (на 10 экспертных случаев) финансовые санкции примененные за необ. госпит (руб.) выявлено случаев необоснован- ной госпитализа- ции частота (на 10 экспертных случаев) финансовые санкции примененные за необ. госпит (руб.) Нижнеилимский р-н 210, , Усть-Илимский р-он00 0 Усть-Илимск 230, , Аларский р-н 120, , Баяндаевский р-н 90, , Боханский р-н , Жигаловский р-н 172, , Качугский р-он 70,880 40, Нукутский р-н 20, , Ольхонский р-н 82, , Осинский р-н 161, , Эхирит-Булагатский р-н 341, , Казачинско-Ленский р-н 30, , Киренский р-он 451, Усть-Кутский р-н 100, , Свирск 92, Черемхово 300, , Черемховский р-н 71, , Слюдянский р-н 150, , Шелеховский р-н 110, , Иркутская область 9690, , Необоснованная госпитализация, выявленная в результате проведения экспертизы качества медицинской помощи за 1 кв года

Мониторинг порядка и условий оказания медицинской помощи медицинскими организациями Иркутской области 1 квартал 2011 года 2011 года 1 квартал 2012 года 2012 годанорматив Максимальные сроки ожидания к участковому терапевту 10 дней1-2 дня в день обращения Максимальные сроки ожидания к узким специалистам: - эндокринолог30 дней20 дней 5 дней - окулист30 дней14 дней 5 дней - невролог28 дней30 дней 5 дней - ревматолог20 дней14 дней 5 дней Максимальные сроки записи на диагностические исследования: - УЗИ30 дней 5 дней - рентген14 дней10 дней 5 дней Сроки ожидания плановой госпитализации До 1 месяца14 дней

МО Израсходовано средств на цели по реализации программы модернизации здравоохранения Иркутской области На внедрение стандартов мед. помощи, повышение доступности амбулаторной мед. помощи Норматив сроков ожидания медицинской помощи Нарушение сроков ожидания на диагностические исследования, к узким специалистам, госпитализацию Обоснованные жалобы по поводу нарушения прав и законных интересов граждан, в т.ч. взимание денежных средств МУЗ "Ангарский городской перинатальный центр" , ,295 днейУЗИ - до 1,5 мес.1 МУЗ "Больница скорой медицинской помощи", г. Ангарск , ,145 дней ФГДС – 14 дн., УЗИ – 12 дн.. Эхо КГ – 12 дн. 2 МУЗ "Городская больница 1", г. Ангарск , ,26 1 МУЗ "Городская детская больница 1" г. Ангарск , ,605 дней Окулист – 7-10 дн. МУЗ "Городская больница 1" г. Братск , ,105 дней УЗИ - 30 дней, УЗИ брюшной полости - 10 дней МУЗ "Городская больница 2" г. Братск ,88 5 днейУЗИ - 10 – 12 дней,.2 МУЗ "Детская городская больница" г. Братска , ,185 днейУЗИ сердца - 18 дней, МУЗ "Братская центральная районная больница" , ,965 дней УЗИ - 12 дней, холтеровское мониторирование - 30 дней МУЗ "Городская больница 3", г. Братск ,63 5 дней УЗИ – дн., холтеровское мониторирование - 30 дней МУЗ "Перинатальный центр", г. Братск , ,30 МУЗ "Чунская ЦРБ" , ,015 днейУЗИ – свыше 25 дней МУЗ "Вихоревская городская больница" , ,575 дней холтеровское мониторирование - 12 дней МУЗ "Городская клиническая больница 3" г. Иркутска , ,83 МУЗ Администрации г. Иркутска "Городская клиническая больница 10" , ,711 Сведения о жалобах и сроках ожидания к узким специалистам, на диагностические исследования, госпитализацию по состоянию на года.

МО Израсходовано средств на цели по реализации программы модернизации здравоохранения Иркутской области На внедрение стандартов мед. помощи, повышение доступности амбулаторной мед. помощи Норматив сроков ожидания медицинской помощи Нарушение сроков ожидания на диагностические исследования, к узким специалистам, госпитализацию Обоснованные жалобы по поводу нарушения прав и законных интересов граждан, в т.ч. взимание денежных средств МУЗ "Медико-санитарная часть ИАПО" г. Иркутска , ,295 днейревматолог - до 7 дней,1 ГУЗ "Иркутская ордена "Знак Почета" областная клиническая больница , ,64 2(2) МУЗ Поликлиника 2 г. Иркутска ,29 5 днейУЗИ - 14 дней 1 МУЗ "Городская поликлиника 6" г. Иркутска ,24 5 днейУЗИ - 7 дней МУЗ "Детская городская поликлиника 6" г. Иркутска , ,40 МЛПУ "центральная районная больница г. Бодайбо" , ,28 МУЗ "Центральная районная больница" г.Нижнеудинск , ,295 днейУЗИ - 30 дней МУЗ "Тулунская городская больница" , ,905 дней кардиолог и эндокринолог - 7дней 1(1) МУЗ Куйтунская центральная районная больница , ,765 дней Кардиолог – 7 дней МЛПУ "Городская многопрофильная больница" г. Усолье-Сибирское , ,275 дней эндокринолог - 20 дней, уролог – 10 дней, 1 МЛПУ "Детская городская больница" г. Усолье-Сибирское , ,94 МЛПУ "Родильный дом" г. Усолье- Сибирское ,89 5 днейкольпоскопия - 30 дней МУЗ "Усть-Кутская ЦРБ , ,165 днейУЗИ - 14 дней Сведения о жалобах и сроках ожидания к узким специалистам, на диагностические исследования, госпитализацию по состоянию на года.

МО Израсходовано средств на цели по реализации программы модернизации здравоохранения Иркутской области На внедрение стандартов мед. помощи, повышение доступности амбулаторной мед. помощи Норматив сроков ожидания медицинской помощи Нарушение сроков ожидания на диагностические исследования, к узким специалистам, госпитализацию Обоснованные жалобы по поводу нарушения прав и законных интересов граждан, в т.ч. взимание денежных средств МУЗ "Казачинско-Ленская ЦРБ" , ,45 МУЗ "Городская поликлиника 2" г. Усть-Илимска ,12 МУ "Усть-Илимская центральная городская больница" , ,37 МУ "Городская больница 1" г. Усть-Илимска ,94 5 днейузкие специалисты - 7 дней МУЗ Железногорская ЦРБ , ,21 МУЗ "Ново-Игирминская городская больница" ,36 МУЗ "Баяндаевская центральная районная больница" , ,675 дней ОГУЗ "Областная больница 2" , ,435 днейУЗИ - 12 дней МУ "Шелеховская ЦРБ" , ,513(3) МЛПУ "Детская городская больница" г. Черемхово , ,20 МЛУ "Родильный дом" г. Черемхово , ,975 днейУЗИ - 30 дней МУ "Стоматологическая поликлиника" г. Черемхово , ,07 МУЗ "Михайловская ЦРБ" , ,025 днейНевролог - 7 дней МУЗ "Саянская городская больница" , ,151(1) Итого , ,28 17(7) Справочно: получено всеми медицинскими организациями на , ,11

Жалобы граждан (данные из отчетной формы ПГ) 1 кв года 1 кв года Всего поступило жалоб9887 Обоснованных жалоб3230 % обоснованных жалоб от поступивших 32,734,5 Количество обоснованных жалоб на 10 тыс. застрахованных 0,130,12

Жалобы граждан на взимание денежных средств, разрешенные в досудебном порядке, в разрезе лечебных учреждений за 1 квартал 2012 года за 1 квартал 2012 года (Руб.)

Считаю, что нам нужно выстроить четкую, понятную, эффективную систему управления качеством медицинской помощи. Я предлагаю ежегодно публиковать рейтинги медицинских учреждений и страховых компаний с обязательным учетом оценок пациентов. Считаю, что информация о реальном состоянии дел в лечебных учреждениях, результатах рассмотрения жалоб граждан должна быть абсолютно открытой. Уверен, чем полнее и объективнее будет информация, тем быстрее пойдет процесс позитивных перемен в системе здравоохранения. (Из выступления Председателя Правительства Российской Федерации В.В. Путина на Всероссийском форуме медицинских работников, 13 апреля 2011 г.)

Территориальный фонд ОМС (с филиалами) Страховые медицинские организации Опубликовано статей в областных и районных периодических изданиях (газеты, журналы) 1139 Теле-радиопередачи на областных и районных станциях 78 Оформлено информационных стендов для пациентов в медицинских учреждениях -277 Выступление перед общественностью55235 Выпущено и передано застрахованным брошюр, памяток, листовок Страховыми медицинскими организациями и территориальным фондом ОМС совместно проведено анкетирование человек по вопросам удовлетворенности качеством медицинской помощи в ЛПУ: Разъяснительная работа с жителями области по вопросам соблюдения прав пациентов в системе ОМС в 1 квартале 2012 года

Обращение в Управление Президента РФОбращение в Управление Президента РФ от от

Письмо ООО СМО «Чулпан-Мед» от г. 06/701аПисьмо ООО СМО «Чулпан-Мед» от г. 06/701а

Руководителям медицинских организаций: 1.При оказании медицинской помощи в рамках Территориальной программы ОМС строго соблюдать утвержденные в соответствии со ст. 36 Федерального закона от г. 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» объемы медицинской помощи. 2.Провести комплекс мер по соблюдению сроков ожидания плановой медицинской помощи, предусмотренных Территориальной программой государственных гарантий. 3.Не допускать искажения информации по объемам медицинской помощи в первичной медицинской документации и формах ведомственного статистического наблюдения. 4.Соблюдать этапность оказании плановой медицинской помощи, порядок оформления и выдачи направлений на получение лечебно- диагностических услуг, госпитализацию в медицинские организации следующего уровня (Приказы МЗИО и ГУ ТФОМС от мпр/4, от г. 280-мпр/27 ). 5.Проводить работу по профилактике обоснованных жалоб пациентов, особенно на незаконное взимание денежных средств. Задачи по решению отмеченных проблемных вопросов

Долгосрочная целевая Программа модернизации здравоохранения Иркутской области на гг. рассчитана на 2 года Плановое и фактическое выполнение отслеживается за 2 года Факт гг. не должен быть больше Плана гг.

Обращаем внимание! При составлении медицинской организацией отчета о реализации мероприятий задачи 3 Программы не допускается отражение поступления и расходования средств бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования сверх установленных Программой объемов. Cовместное письмо Министерства здравоохранения Иркутской области и ГУ ТФОМС граждан Иркутской области от (номера соответственно /2 и 1348)

Участились жалобы пациентов (вплоть до администрации Президента), в т.ч., на приписки в амбулаторно- поликлинические карты несуществующих посещений и т.д. С целью необоснованного заработка средств медицинские организации нередко занимаются не качественным оказанием медицинской помощи, а «рисованием» нужных нозологических форм. По ряду заболеваний, включенных в Программу модернизации наблюдается рост случаев в медицинских организациях в 10 раз, по сравнению со статистикой 2010 – 2011 гг. Программа модернизации направлена на повышения качества и доступности оказания медицинской помощи населению!

В погоне за денежными средствами медицинские организации: 1. Не планируют работу в пределах годового плана финансовых средств. 2. Раздувают объемы по территориальной программе государственных гарантий ОМС

В результате таких действий: 1. Ряд медицинских организаций уже выбрали все денежные средства, предусмотренные по Программе модернизации на год, за 5 мес. работы, оставив свои коллективы до конца года без доплат. 2. Ряд медицинских организаций выбирают средства территориальной программы с опережающим темпом, рискую остаться в ноябре-декабре 2012 г. без средств ОМС.

Сводная информация по финансированию в 2012 году долгосрочной целевой Программы модернизации здравоохранения Иркутской области на гг. (по стационару) Норма 41,6%

Сводная информация по финансированию в 2012 году долгосрочной целевой Программы модернизации здравоохранения Иркутской области на гг. (по стационару) Норма 41,6%

Сводная информация по финансированию в 2012 году долгосрочной целевой Программы модернизации здравоохранения Иркутской области на гг. (по стационару) Норма 41,6%

Сводная информация по финансированию в 2012 году долгосрочной целевой Программы модернизации здравоохранения Иркутской области на гг. (по поликлинике)

Суммы неоплаты/уменьшения оплаты по программе Модернизации по результатам экспертизы качества медицинской помощи за 2011 год и 1 квартал 2012 года за 2011 год и 1 квартал 2012 года Муниципальное образование1 кв года 2011 год Ангарск Братск Братский р-н Чунский р-н Бодайбинский р-н Иркутск Иркутский Катангский р-н Мамско-Чуйский р-н Усть-Удинский р-н Нижнеудинский р-н Балаганский р-н Заларинский р-н Зима Зиминский р-н Саянск Тайшетский р-н Куйтунский р-н Тулун Тулунский р-н Усолье Усольский р-н

Суммы неоплаты/уменьшения оплаты по программе Модернизации по результатам экспертизы качества медицинской помощи за 2011 год и 1 квартал 2012 года за 2011 год и 1 квартал 2012 года Муниципальное образование1 кв года 2011 год Нижнеилимский р-н Усть-Илимск Усть-Илимский р-н Аларский р-н Баяндаевский р-н Боханский р-н Жигаловский р-н Качугский р-он Нукутский р-н Ольхонский р-н Осинский р-н Эхирит-Булагатский р-н Казачинско-Ленский р-н Киренский р-он Усть-Кутский р-н Свирск Черемхово Черемховский р-н Слюдянский р-н Шелеховский р-н Иркутская область

Необходимо: 1. Спланировать работу медицинских организаций в пределах финансовых объемов, установленных Программой на гг. 2. Организовать контроль за выполнением объемов по каждому из мероприятий задачи 3 (стандарты в стационаре, доступность в поликлинике, дисп. 14- летних).

Бюджет ТПОМС = Vпомощи * Тариф Бюджет ТПОМС – величина ограниченная и фиксированная на фин. год. Варианты балансировки бюджета ТПОМС: 1. При увеличении объемов – уменьшать тариф 2. При уменьшении объемов – увеличивать тариф

Все медицинские организации в 2012 г. должны работать в пределах установленных планов финансовых объемов: Руководителям медицинских организаций необходимо: 1. Не допускать увеличения фонда оплаты труда на сумму средств, неподкрепленную годовым финансированием (есть случаи увеличения заработной платы на 50% без учета программы модернизации при росте годового финансирования 5-7%). 2. Не допускать раздувания штатных единиц и увеличения фонда оплаты труда (в ряде медицинских организаций вводятся дополнительные штатные единицы при нагрузке на врачебную должность 2-3 посещения в день, вводятся должности менеджеров, маркетологов при дефиците программы государственных гарантий более 30%).

Спасибо за внимание