ИЗСЛЕДВАНЕ НА УРИНА, УРИНЕН СЕДИМЕНТ, ХЕМАТУРИЯ (диагностични аспекти) Медицински университет - София Клиничен център по Нефрология Клиника по Нефрология УМБАЛ Царица Йоанна – ИСУЛ гр. София В. Василев

ИЗСЛЕДВАНЕ НА УРИНА В исторически план: ۩ François Rayer и Eugène Napoléon Vigla през 30-те години на 19 век въвеждат изследването на уринния седимент в клиничната практика ۩ Thomas Addis – количествено описание на формените елементи в уринния седимент – 20-те години на 20 век ۩ Fairley и Birch през 80-те години на 20 век разработват изследването на морфологията на еритроцити с фазаво контрастна микроскопия при пациенти с хематурия ۩ G. B. Fogazzi

ИЗСЛЕДВАНЕ НА УРИНА Изследването на урината е задължителна част от изследването на пациентите с: захарен диабет артериална хипертония бъбречна недостатъчност оточен сидром уроинфекции нефролитиаза клинични белези за ССТЗ

ИЗСЛЕДВАНЕ НА УРИНА Методологията на вземане, съхранение, изследване и описание на уринната находка е в основата на диагностичната стойност на уринното изследване. Тя включва: Коректно събиране на урината Стандартизиран метод за съхранение и обработка на пробата Подходящ микроскоп Стандартен фиш за докладване на резултатите

ИЗСЛЕДВАНЕ НА УРИНА Пациентът трябва да получи прости и писмени инструкции относно даването на урина за изследване: - Пробата е от първа или втора сутрешна урина - Избягване на големи физически натоварвания преди даване на пробата - Измиване на външните гениталии с хладка вода, без препарат -- разтваряне на големите лабии -- отдръпване на препуциума от glans penis - Събиране на урината от средна струя - Да се избягва събирането на урина по време на менструация - Пациентът трябва да получи подходящ контейнер

ИЗСЛЕДВАНЕ НА УРИНА Изследването на урината трябва да започне с оглед на външния й вид от клинициста, след което следва ориентировъчното, скринингово, качествено и/или полуколичествено определяне на основните й параметри с тест- лента (dipstick)

ИЗСЛЕДВАНЕ НА УРИНА Изследването с dipstick включва: $ Относително тегло $ рН $ Белтък $ Глюкоза $ Кетони $ Кръв $ Уробилиноген $ Билирубин $ Нитрити $ Левоцитна естераза

ИЗСЛЕДВАНЕ НА УРИНА Стандартизираният метод за обработка на урината включва: Изследване в рамките до 3 часа след получаването на пробата от пациента Центофугиране на 10 ml или обем кратен на 10 ml от уринната проба за период от 10 min при 400g. Отстраняване на 9,5 ml от супернатантата Леко, но енергично размесване с пипета на седимента в останалото в центрофужната епруветка количество урина от 0,5 ml Пренасяне с пипета на 50 μl от размесената урина върху предметно стъкло и покриването й с покривно стъкло (32/24 mm) Микроскопиране на пробата на малко (×160) и голямо (×400) увеличение Частиците се описват количествено като брой от...до / зрително поле

ИЗСЛЕДВАНЕ НА УРИНА Необходими изисквания към микроскопа за изследване на уринния седимент: Да е с добро качество Да позволява наблюдение на малко увеличение (т. е. ×100) Да позволява наблюдение на голямо увеличение (т. е. ×400) Да има фазов контраст Да позволява наблюдение с поляризирана светлина

ИЗСЛЕДВАНЕ НА УРИНА

УРИНЕН СЕДИМЕНТ Частици в уринния седимент, важни за нефрологичната практика: Клетки Липиди Цилиндри Кристали Микрообрганизми

УРИНЕН СЕДИМЕНТ Клетки С произход от кръвта С епителен произход Еритроцити Тубулни клетки * изоморфни * проксимални * дизморфни * дистални Левкоцити * събирателно каналче * неутрофили Преходно-епителни * еозинофили * повърхностни * лимфоцити * дълбоки Макрофаги Сквамозни * гранулирани * повърхностни * хомогенни * дълбоки * фагоцитиращи

УРИНЕН СЕДИМЕНТ, ХЕМАТУРИЯ В зависимост от макроскопския вид на урината, наличието на еритроцити в нея бива два типа: микроскопска хематурия, при която урината има характерния нормален сламено жълт цвят макроскопска хематурия, при която урината е с патологично променен цвят (достатъчно е наличието на 1 ml кръв в 1 l урина, за да се промени видимо цвета на последната)

УРИНЕН СЕДИМЕНТ, ХЕМАТУРИЯ Нормална уринна находка е наличието на: до 5 ериртроцита на зрително поле при голямо увеличение (полуколичествен метод на цинтрофугирана урина) до 8 ериртроцита на μl (по Stansfield-Webb, количествен метод на нецентрофугирана урина) до ериртроцита за минута (по Kerp-Merker- Frey, количествен метод на нецентрофугирана урина) до ериртроцита за 12 часа (по Addis, количествен метод на нецентрофугирана урина)

УРИНЕН СЕДИМЕНТ, ХЕМАТУРИЯ ЕРИТРОЦИТИ – ДВА ОСНОВНИ ТИПА ИЗОМОРФНИ ДИЗМОРФНИ

УРИНЕН СЕДИМЕНТ, ХЕМАТУРИЯ

Една хематурия с голяма вероятност е гломерулна, когато дизморфните еритроцити в уринния седимент са над 80% Една хематурия с голяма вероятност е негломерулна, когато изоморфните еритроцити в уринния седимент са над 80% Fasset and all, Lancet 1982; I:

УРИНЕН СЕДИМЕНТ, ХЕМАТУРИЯ

Acanthocyturia – A characteristic marker for glomerular bleeding Köhler and all, Kidney Int 1991; 40:

УРИНЕН СЕДИМЕНТ, ХЕМАТУРИЯ

Смисълът на изследване морфологията на еритроцитите е от особено значение в случаите на изследване на пациент с изолирана персистираща микроскопска хематурия

УРИНЕН СЕДИМЕНТ, ХЕМАТУРИЯ Гломерулни причини Пролиферативни гломерулонефрити Първични: IgA-нефропатия; постинфекциозен гломерулонефрит; мембранопролиферативен (мезангиокапилярен) гломерулонефрит; бързопрогресиращ (полулунен) гломерулонефрит; фибрилерен гломерулонефрит Вторични (свързани със системни заболявания): пурпура на Henoch-Schönlein; системен еритематозен лупус; анти-ГБМ нефрит (синдром на Goodpasture); системен васкулит; хронична бактериемия (субакутен бактериален ендокардит; shunt- нефрит); есенциална смесена криоглобулинемия; нефрити, свързани с вирусни хепатити В и С Непролиферативни гломерулонефрити гломерулонефрит с минимални промени; огнищна (глобална или сегментна) гломерулосклероза; мебранозен гломерулонефрит Фамилни гломерулни заболявания синдром на Alport; болест на тънките мембрани (доброкачествена фамилна хематурия); болест на Fabry; Nail-patella синдром

УРИНЕН СЕДИМЕНТ, ХЕМАТУРИЯ Негломерулни бъбречни причини Инфекции: остър пиелонефрит (усложнен, неусложнен) Неоплазми: бъбречно-клетъчен (хипернефроиден) карцином; тумор на Wilms; бенигнени кисти; ангиомиолипом (туберозна склероза) мултиплен миелом Съдови: бъбречен инфаркт; тромбоза на бъбречна вена; малигнена артериална хипертония; артерио-венозна малформация Метаболитни тубулопатии: хиперкалциурия (идиопатична, при хиперпаратиреоидизъм); хипероксалурия; хиперурикозурия; цистинурия Фамилни: поликистозна бъбречна болест (АДБПКБ); медуларна кистозна болест (фамилна ювенилна нефронофтиза); медуларен гъбест бъбрек Папиларна некроза: злоупотреба с аналгетици; сърповидно-клетъчна анемия и нефропатия; бъбречна туберкулоза; захарен диабет; обструктивна уропатия; алкохолизъм; анкилозиращ спондилит Хидронефроза (с различна генеза) Медикаментозни: лекарствено-индуциран остър интерстициален нефрит Травми: бъбречна контузия (натъртване) или разкъсване Хематурия, предизвикана от физическо натоварване

УРИНЕН СЕДИМЕНТ, ХЕМАТУРИЯ Извънбъбречни причини Конкременти: уретер, пикочен мехур, уретра Неоплазми: преходно-клетъчен карцином (бъбречно легенче, уретер, пикочен мехур); аденокарцином и доброкачествена хиперплазия (простата); сквамозен карцином (уретра) Инфекции: остър цистит, простатит, уретрит (бактериален, Chlamydia trachomatis); туберкулоза; шистозомиаза Медикаменти: cyclophosphamide (хеморагичен цистит); антикоагуланти (heparin, coumadin) Травми: контузия или разкъсване; хематурия, предизвикана от физическо натоварване; чуждо тяло в уретрата или пикочния мехур; бърза декомпресия на прекомерно разтегнат пикочен мехур Генитално или анално кървене: вулвовагинит; вагинални чужди тела; анални фисури

УРИНЕН СЕДИМЕНТ, ХЕМАТУРИЯ Оценка на хематурията – преминава през няколко нива: 1. Анамнеза, физикален преглед и изследване на урината: основната задача на анамнезата, статуса и уринното изследване е, да се определи дали хематурията е изолирана или е свързана с находки, които могат да насочат към нейния произход.

УРИНЕН СЕДИМЕНТ, ХЕМАТУРИЯ Анамнеза Честота на уриниране, затруднено уриниране Сила на струята Дизурия Болки в слабините Бъбречна колика Артралгия Кожен обрив Склонност към кървене (хеморагична диатеза) Глухота (слухови смущения) Фамилна анамнеза Анамнеза за физическото натоварване Анамнеза за пътуване в чужбина (тропически региони) Лекарствена анамнеза Физикален статус Артериално налягане Отоци Кожен обрив Пурпура Артрит Палпируема абдоминална маса Генитално или анално кървене Глухота Уголемена и чувствителна (болезнена) простата Уринно изследване Протеинурия Цилиндри Морфология на еритроцитите Пиурия (левкоцитурия) Бактериурия Кристали

УРИНЕН СЕДИМЕНТ, ХЕМАТУРИЯ Оценка на хематурията – преминава през няколко нива: 2. Други апаратни изследвания: (ехография; обзорна графия на БУМ; ВУ; СТ; MRT; цистоскопия; микробиологични изследвания; имунологични изследвания; ПББ и др.) дадената диагностична насока от ниво 1, позволява целенасоченото и адекватно прилагане на специфичните изследвания от ниво 2 за достигане до причината за хематурията

УРИНЕН СЕДИМЕНТ, ХЕМАТУРИЯ

УРИНЕН СЕДИМЕНТ ЛЕВКОЦИТИ видове: най-често полиморфонуклеарни, но също и еозинофили и лимфоцити източници: за полиморфонуклеарите от всички отдели на пикочната система, включително и генитално кървене клинично значение: възпаление от различни причини, включително и имунологично

УРИНЕН СЕДИМЕНТ

Еозинофилурията не е специфична находка за острия интерстициален нефрит. Еозинофилурия се среща още при: бързопрогресиращ ГН; остър простатит; постинфекциозен ГН; шистозомиаза; Henoch-Schönlein нефрит и др.

УРИНЕН СЕДИМЕНТ

Лимфоцитурията е ранен маркер за остра реакция на клетъчно отхвърляне на трансплантата С чувствителност 80-90% С оглед прецизната диагностика, обаче, са необходими допълнителни цитологични методи.

УРИНЕН СЕДИМЕНТ Тубулни клетки Тубулните клетки в урината са различни типове, с произход от различните отдели на нефрона: проксимални тубулни клетки дистални тубулни клетки тубулни клетки от събирателното каналче

УРИНЕН СЕДИМЕНТ

Клинично значение на тубулните клетки в уринния седимент: Остра тубулна некроза Остър интерстициален нефрит Гломерулни заболявания (особено пролиферативни) Остра реакция на клетъчно отхвърляне на графта

УРИНЕН СЕДИМЕНТ ЛИПИДИ Срещат се под формата на: мастни капчици (поединично или под формата на клъстери); овални мастни телца; липидни цилиндри и холестеролови кристали Липидурията е следствие на нарушена пропускливост на гломерулната базална мембрана (нефротичен синдром)

УРИНЕН СЕДИМЕНТ Клинично значение на липидурията: Белег за масивна протеинурия При болести на натрупването – Болест на Fabry: клетки натоварени с липиди и свободни мастни частици; малтийски кръстове; лизозомни включвания

УРИНЕН СЕДИМЕНТ

ЦИЛИНДРИ хиалинни гранулирани - фино гранулирани - едро гранулирани еритроцитни левкоцитни восъчни тубулно-епителни

УРИНЕН СЕДИМЕНТ Клиничното значение на цилиндрите се определя от това, че каквито и частици да съдържат, те имат произход от бъбреците Образуват се в дисталното извито каналче или събирателното каналче на нефрона Състоят се от матрикс от гликопротеина на Tamm-Horsfall

УРИНЕН СЕДИМЕНТ

КРИСТАЛИ Често срещани кристали: UA; Ca-Ox; Ca-P; Ca-HP; Mg-NH 4 – P Патологични кристали: цистинови; холестеролови; левцинови; тирозинови; 2,8-дихидроксиаденинови Лекарствени: sulphadiazine; acyclovir; indinavir; amoxycillin

УРИНЕН СЕДИМЕНТ Фактори, благоприятстващи формирането на кристали в урината: уринно рН дехидратация хипоалбуминемия доза на приеманото лекарство

УРИНЕН СЕДИМЕНТ

МИКРООРГАНИЗМИ бактерии: пръчковидни и коки гъбички: Candida протозои: Trichomonas vaginalis паразити: Enterobius vermicularis Schistosoma haematobium

УРИНЕН СЕДИМЕНТ

ИЗСЛЕДВАНЕ НА УРИНА, УРИНЕН СЕДИМЕНТ, ХЕМАТУРИЯ ?